جلد 37، شماره 149 - ( شهریور 1403 )
جلد 37 شماره 149 صفحات 225-210 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ghazi S F, Mashayekhi M, Asgari P. Iranian Intensive Care Unit Nurses' Experience of Patient Safety Culture: A Qualitative Study. IJN 2024; 37 (149) :210-225
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3830-fa.html
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3830-fa.html
فتاح قاضی سامرند، مشایخی مهرزاد، عسگری پروانه. تجارب پرستاران بخش مراقبت ویژه از فرهنگ ایمنی بیمار: تحلیل محتوای کیفی قراردادی. نشریه پرستاری ایران. 1403; 37 (149) :210-225
1- فلوشیپ پزشکی مراقبتهای ویژه، مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
2- گروه مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
3- مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. ،p-asgari@sina.tums.ac.ir
2- گروه مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
3- مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. ،
متن کامل [PDF 7055 kb]
(230 دریافت)
| چکیده (HTML) (1138 مشاهده)
متن کامل: (346 مشاهده)
مقدمه
ایمنی بیمار به‌عنوان یکی از مؤلفه‌های اصلی کیفیت خدمات سلامت است که بیماران را در تمام کشورهای جهان در تمام عرصه‌های خدمات سلامت تحت تأثیر قرار می‌دهد [1]. ایمنی بیمار به معنای پیشگیری و بهبود نتایج ناگوار یا صدمات ناشی از فرایندهای مراقبتهای بهداشتی با هدف اطمینان از ایجاد محیطی است که به تأثیر مثبت بر بیمار، خانواده وی و کارکنان مراکز درمانی منجر می‌شود [2]. فرهنگ ایمنی یکی از ابعاد مهم کیفیت مراقبت است که به‌عنوان رهایی بیمار از صدمات غیرضروری یا بالقوه‌ای که همراه با مراقبت سلامت است تعریف می‌شود [3]. طی دو دهه گذشته ایمنی بیمار با هدف ارتقای سلامت و کاهش صدمه به بیمار در نظام سلامت به‌عنوان یک دغدغه اصلی مطرح شده است [4]. بیش از 150 سال پیش، فلورانس نایتینگل بیان کرد که اولین ضرورت برای بیمار در بیمارستان این است که آسیب نبیند [5].
سیستم مراقبت سلامت یکی از بزرگ‌ترین مراکز خدمت‌رسانی به جامعه است و پرستاران به‌عنوان بزرگ‌ترین نیروی انسانی گروه کار، نقش حیاتی در سیستم مراقبت و درمان ایفا می‌کنند. از عوامل مهم در این مورد رفتار حرفه‌ای کارکنان از جمله پرستاران شاغل در سازمان‌های ارائه خدمات سلامت می‌باشد. رسالت حرفه‌ای پرستاران به‌عنوان یکی از مهم‌ترین اعضای تیم بهداشتی، حفظ و ارتقای سطح کیفی مراقبت‌ها در حد استاندارد است [6]. پرستاران بخش مراقبتهای ویژه، پرستاران با مهارت‌های پیشرفته هستند و بایستی علاوه‌بر حفظ حیات بیمار با انجام مراقبتهای صحیح شرایطی را فراهم کنند که بیمار با کم‌ترین آسیب به کل سیستم بدن و با حفظ موقعیت در اجتماع از بخش ترخیص شود. بخش مراقبتهای ویژه به‌دلیل پیچیدگی شرایط بیماران، استفاده از وسایل و تجهیزات پیشرفته حیات و حضور بیماران بدحال و نیازمند مراقبت جامع استرس‌آور می‌باشد [7]. به‌علاوه پرستاران با چالش‌هایی نظیر فشار کاری بالا و حفظ ایمنی در جهت ارائه خدمت به بیماران مواجه هستند. براین‌اساس ایمنی بیمار در بخش مراقبت ویژه در مقایسه با سایر بخش‌های بیمارستان از حساسیت بیشتری برخوردار است [8].
امروزه پیشرفت تکنولوژی و پیچیدگی در نظام سلامت به بحث‌های جدی در کیفیت مراقبت از بیمار و ایمنی وی منجر شده است. میزان بالای خطاهای بالینی مرتبط با ایمنی بیمار سبب افزایش نگرانی و چالش‌هایی در نظام‌های سلامت شده است [9]. فرهنگ ایمنی بیمار نشان‌دهنده میزان اولویت ایمنی بیماران از منظر کارکنان در بخش و سازمان محل کار آن‌ها است. عواملی ازقبیل عدم پنهان‌سازی خطاها و حوادث، آموزش کارکنان در زمینه امنیت بیمار، وجود سیستم گزارش‌دهی انواع خطاها، کاهش سرزنش افراد، کار تیمی و توجه رهبری سازمان به امنیت از ویژگی‌های بارز چنین فرهنگی است [10]. تخمین زده شده است در کشورهای توسعه‌یافته از هر 10 بیمار 1 نفر به‌علت دریافت مراقبتهای غیرایمن آسیب می‌بیند. همچنین خطر آسیب در کشورهای درحال‌توسعه بیشتر از کشورهای توسعه‌یافته است [11]. در ایران آمار مدونی از خطاهای درمانی در دست نیست. بااین‌حال وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام کرده است به‌دلیل اشتباهات پزشکی هر ساله میلیاردها تومان صرف نگهداری و مراقبت از بیماران در بیمارستان‌ها می‌شود و افزایش پرونده‌های ارجاعی شکایت از پزشکان و پرستاران نشان‌دهنده این ادعا می‌باشد [12].
براساس بیانیه سازمان بهداشت جهانی، به‌علت ماهیت چندبعدی فرهنگ ایمنی بیمار، فهم بهتر عوامل مؤثر بر آن و تدوین مداخلات استاندارد جهت بهبود فرهنگ ایمنی بیمار، از اولویت‌های تحقیقاتی کشورهای درحال‌توسعه است [13]. در همین راستا سینگر و همکاران در پژوهش خود بیان کردند که فرهنگ ایمنی در سازمان‌های مختلف و بین انواع کارکنان با درجات گوناگون، متفاوت است. بنابراین نیازمند تحقیقات بیشتر در بافتار خاص هر منطقه و سازمان باتوجه‌به پرسنل هر منطقه می‌باشد [14]. براساس آمار منتشرشده سازمان بهداشت جهانی، حدود 75 درصد از خطاهای مرتبط با ایمنی بیمار قابل‌پیشگیری هستند که این امر از طریق استقرار فرهنگ ایمنی بیمار و ایجاد سازوکارهای مناسب سازمانی امکان‌پذیر است [15].
درک و استقرار فرهنگ ایمنی بیمار، بر نحوه انجام کار، تعامل با سایر همکاران و مدیران و به‌طور کل بر تمامی ابعاد کاری آن‌ها تأثیر می‌گذارد؛ ازآنجاکه شناخت چنین درکی صرفاً با روش‌های ساختارمند و استفاده از ابزارهای کمی حاصل نخواهد شد و بیشتر پژوهش‌های انجام‌شده در ایران به‌صورت کمی است، همچنین با در نظر گرفتن شرایط بحرانی و وضعیت ناپایدار بیماران بخش مراقبت ویژه (ICU)، جهت ادراک بهتر پدیده و بررسی دقیق مفهوم واقعی پاسخ‌ها و بررسی عمیق تجارب متفاوت پرستاران، مطالعه حاضر با هدف تبیین تجارب پرستاران بخش مراقبت ویژه (ICU) از فرهنگ ایمنی بیمار انجام شد.
روش بررسی
نوع مطالعه
در این مرحله جهت تبیین و توصیف تجارب پرستاران از فرهنگ ایمنی بیمار از تحلیل محتوای قراردادی استفاده شد. تحلیل محتوای یک روش منطقی جهت توصیف پدیده است و کمک می‌کند اطلاعات عمیق از جمعیت هدف به دست آید. این روش تحلیل کیفی، یکی از روش‌های متداول و پرکاربرد در رشته پرستاری است که می‌تواند تعداد زیادی کد را در مقوله‌ها یا طبقات به شکل سازمان‌دهی‌شده قرار دهد. در تحلیل محتوای قراردادی، دانش تولیدشده از تحلیل محتوای براساس دیدگاه واحد و منحصربه‌فرد شرکت‌کنندگان بدون تحمیل طبقات از پیش‌تصورشده می‌باشد [16].
مشارکت کنندگان
در مطالعه کیفی، مشارکت‌کنندگان افرادی هستند که منبع غنی از اطلاعات درمورد پدیده موردنظر بوده و دانش کافی در مورد ابعاد موضوع موردمطالعه دارند [17]. محیط پژوهش در این مطالعه بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران بودند. مصاحبه‌ها تا رسیدن به اشباع ادامه یافت و درنهایت مصاحبه با 18 پرستار که رضایت به شرکت در مطالعه داشتند و قادر به ابزار تجربیات خود بودند انجام شد.
جمع‌آوری داده‌ها
پژوهش حاضر در فاصله مرداد سال 1400 تا تیر سال 1401 انجام شد. جمع‌آوری داده‌های کیفی به‌صورت هدفمند، پس از کسب رضایت آگاهانه کتبی که حاوی توضیح در مورد هدف مطالعه، معرفی محقق و توضیح روش اجرای پژوهش و فواید و مضرات احتمالی پژوهش بود، از مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته انجام شد. مدت مصاحبه برحسب شرایط مختلف نظیر پاسخگویی مشارکت‌کننده و تمایل وی از 40 تا 70 دقیقه متغیر بود. مصاحبه‌ها با استفاده از سؤالات راهنما و واضح‌کننده، به‌صورت انفرادی، پس از اتمام ساعت کاری در محیط کاری مشارکت‌کنندگان بنا به درخواست خودشان انجام شد.
محقق در فرایند نمونه‌گیری هدفمند، با طرح سؤالات راهنما و کلی، مصاحبه را آغاز کرد و سپس براساس مطالب و تجربیات بیان‌شده، آن را هدایت و ادامه داد و در صورت لزوم سؤالات اکتشافی و روشنگر جهت باز کردن بحث در دستیابی به اطلاعات عمیق‌تر پرسید. به‌عبارت‌دیگر مصاحبه با سؤالات عمومی و باز شروع می‌شد و با تداوم آن سؤالات اختصاصی‌تر براساس پاسخ‌ها و داده‌های ظاهرشده از سوی مشارکت‌کننده و در جهت دستیابی به اهداف تحقیق ادامه یافت. سؤالاتی نظیر:
-لطفا تجربه‌تون رو از اقدامات ایمنی که برای بیمارتون انجام دادید بگید؟
-براساس چه دیدگاهی این اقدامات رو انجام دادید؟
-چالش‌های پیش‌رو در اجرای صحیح اصول مراقبتی چیست؟
-براساس تجربیات شما، چه عواملی باعث می‌شود خطا اتفاق بیفتد؟
-چه اقداماتی برای ارتقای فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان شما ضروری است؟ پرسیده شد و در ادامه نیز با سؤالات پیگیری مانند:
-ممکن است در مورد آن بیشتر توضیح بدهید؟
-وقتی می‌گویید ...... منظورتان چیست؟ در این رابطه لطفاً بیشتر برایم توضیح دهید
-باتوجه‌به تجربیات خود می‌توانید یک مثال بزنید؟
-آیا موارد دیگری هست که بخواهید در موردش با من صحبت کنید؟ اطلاعات بیشتری کسب شد. در این مرحله سعی شد حداکثر تنوع در نمونه‌گیری (سن، جنس، سطح تحصیلات، وضعیت اقتصادی، وضعیت تأهل، نوبت کاری) وجود داشته باشد تا غنای اطلاعاتی بیشتری حاصل شود. با کسب اجازه از مشارکت‌کنندگان تمامی مراحل مصاحبه ضبط شد. در پایان تمام موارد مصاحبه و مشاهده کلمه‌به‌کلمه پیاده‌سازی شدند.
تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
در این مرحله طبق روش آنالیز محتوای قراردادی کدبندی و مفاهیم استخراج شد. روش تحلیل داده‌ها براساس روش گرانهایم و لاندمن بود. مراحل این روش عبارت است از:
1. پیاده‌سازی مطالعات انجام شد و مرور آن‌ها به‌منظور پیدا کردن درک صحیح نسبت به کل موارد پیاده‌شده،
2. استخراج واحدهای معنایی و دسته‌بندی کردن آن‌ها تحت عنوان واحدهای فشرده،
3. خلاصه و دسته‌بندی کردن واحدهای فشرده و انتخاب برچسب مناسب برای آن‌ها،
4. مرتب کردن زیردسته‌ها براساس مقایسه شباهت‌ها و تفاوت‌های موجود در زیردسته‌ها،
5-. انتخاب عنوان مناسبی که قابلیت پوشش دسته‌های حاصل‌شده را دارا باشد.
بر همین اساس در ابتدا متن واحدهای تحلیل شامل مصاحبه و یادداشت‌های مربوط به مشاهدات کلمه‌به‌کلمه نسخه‌برداری و مکرر خوانده شد تا درکی از کل آن‌ها حاصل آید. سپس واحدهای معنایی مرتبط به اجزا و بخش‌ها خلاصه شد. در ادامه با دادن کدهای مناسب، واحدهای معنایی نام‌گذاری شدند. کدهای حاصله باتوجه‌به شباهت‌ها و تفاوت‌ها مقایسه شدند و درنتیجه کدهای مشابه در طبقات و زیرطبقات جای گرفتند.
اعتباریافته‌ها
در این مطالعه پژوهشگر ضمن آگاهی از روند تحقیق و شرح مبسوط زمینه پژوهش، اجازه داد تجارب و تفاسیر شرکت‌کنندگان روند تحقیق را هدایت کند.
اعتبارپذیری یافته‌ها به معنی مقبولیت و باورپذیری یافته‌ها است، یعنی اینکه محقق تا چه اندازه سعی در ارائه تصویر واضحی از بیان و منظور شرکت‌کنندگان داشته است. در این مطالعه، پژوهشگر از طرق مختلف مانند اختصاص دادن زمان کافی برای جمع‌آوری داده‌ها و برگرداندن کدها و تأیید اینکه درون مایه‌های استخراج‌شده از متن مصاحبه، انعکاس‌دهنده منظور آن‌ها از بیان جملات مذکور می‌باشد، اعتبارپذیری داده‌ها را افزایش داد.
منظور از انتقال پذیری قابلیت انتقال و تناسب نتایج حاصله با شرایط و تجارب سایر گروه‌ها و محیط‌های مشابه است و به‌جای تعمیم‌پذیری است [18]. انتخاب یک نمونه هدفمند از پرستاران بخش مراقبت ویژه، این اجازه را برای انتقال آسان به نمونه‌ای دیگر می‌دهد [19].
تأییدپذیری داده‌ها به توانایی محقق در نگهداری و حفظ رفتار طبیعی در مطالعه توسط عدم دخالت تعصب‌های شخصی در مطالعه اشاره دارد [20]. تأییدپذیری یافته‌ها از طریق حسابرسی دقیق تحقیق حاصل شد. برای اطمینان از قابلیت تأیید داده‌ها در این مطالعه، تمام داده‌ها و مضمون‌های بحث‌شده با اساتید در فرآیند تحقیق مرور شد تا تأثیر ادراکات پژوهشگر به حداقل برسد.
صحت‌پذیری نیز به آن معنی است که محقق تا چه حد منصفانه، به‌درستی و دقیق واقعیات موجود را نشان داده است. زمانی‌که متنی به صحت‌پذیری می‌رسد، خواننده احساس، تجربه، زبان، زمینه و بافتار آن شرایط را درک می‌کند. این امر نیازمند دانش و مهارت محقق در تحلیل محتوا است. بازاندیشی مداوم و خودانتقادی طی انجام تحقیق کیفی لازمه دستیابی به تحلیل مناسب است [21].
باتوجه‌به موارد بیان‌شده، در مطالعه حاضر نیز پژوهشگر سعی کرد به دنبال برقراری تعامل مناسب با مشارکت‌کنندگان در مطالعه، غوطه‌ور شدن در داده‌ها و چک کردن تحلیل‌ها با تیم تحقیق اعتبار یافته‌ها را افزایش دهد. همچنین پژوهشگر تلاش کرد با مراجعه مکرر و مداوم به داده‌ها وگفته‌های شرکت‌کنندگان و پیشگیری از تعصب و پیشداوری سریع، امکان بروز خلاقیت در تحلیل و اعتبار داده‌ها را فراهم کند.
یافته‌ها
در پژوهش حاضر با 18 مشارکت‌کننده با میانگین سنی 14/45±38 سال مصاحبه شد. سایر اطلاعات جمعیت‌شناسی در جدول شماره 1 قابل‌مشاهده است.
همه مشارکت‌کنندگان پژوهش بیان کردند ایمنی بیمار به‌عنوان اصلی‌ترین اولویت بیمارستان، از شاخص‌های مهم اعتباربخشی و امتیازدهی بیمارستان است و اولین و مهم‌ترین الزام در مراقبت از بیمار، آسیب نرساندن به بیمار است. نتایج حاصل از تجزیه‌وتحلیل مصاحبه‌ها نشان داد مفهوم ایمنی بیمار به‌عنوان یکی از مؤلفه‌های اصلی خدمات پرستاری، چند بعدی است و در سه سطح فردی، بین فردی و سازمانی قابل‌بررسی بود (جدول شماره 2).
سطح فردی
تقریباً همه مشارکت‌کنندگان ابراز کردند که لزوم ارائه مراقبتهای ایمن و با کیفیت به بیماران، به‌کارگیری مدبرانه و همیشگی مهارت‌های تکنیکی و ارتباطی و پیروی از ارزش‌های حرفه‌ای است. آن‌ها بیان کردند که باتوجه‌به شرایط بحرانی و آسیب‌پذیر بیماران (ICU)، ایمنی بیمار در این بخش در مقایسه با سایر بخش‌های بیمارستان از حساسیت بیشتری برخوردار است و به دقت و تمرکز بالا و کسب صلاحیت‌های پرستاری نیاز دارد. «دانش و مهارت کافی»، «رعایت ارزش‌های حرفه‌ای» و «تجربه کاری» طبقات استخرج‌شده در این بعد بودند.
دانش و مهارت کافی
باتوجه‌به شرایط پیچیده و حاد بیماران بستری در (ICU)، پرستاران نیازمند دانش علمی و عملی کافی می‌باشند تا بتوانند نیازهای بیمار خود را به بهترین نحو برآورده سازند. مشارکت‌کنندگان اذعان کردند که در بخش مراقبت ویژه (ICU)مهم‌ترین عنصر، تیم پرستاری کارآزموده است که به‌طور مداوم قدرت تصمیم‌گیری فوری و انجام فرایندهای بیمار را بدون آسیب به وی دارا باشد. همچنین بیان کردند شرایط تهدیدکننده حیات بیمار و عدم دسترسی سریع به پزشک در بعضی مواقع، امکان بروز خطا را در صورت کمبود دانش و مهارت کافی پرستاران مهیا می‌کند.
«بعضی از همکاران مثل یک اقیانوس کم‌عمق هستند، یعنی اطلاعاتی در حیطه‌های مختلف دارند اما سطحی هست و این باعث میشه تو شرایطی که قرار می‌گیرند کاری رو انجام بدند که باعث آسیب به بیمار بشه» (شرکت‌کننده شماره 2).
آن‌ها همچنین بر اهمیت ارزیابی صلاحیت پرستاران قبل از ورود به بخش مراقبت ویژه (ICU) برای اطمینان از کیفیت و سطح ایمنی مراقبت و محافظت از بیماران تأکید کردند:
«پرستارانی که میخوان وارد (ICU) بشن، باید حتماً قبلش توسط آزمون صلاحیتشون سنجیده بشن که ببینن دانش و مهارت کافی برای کار کردن در بخش ویژه رو دارن یا خیر. چون بعضی از پرسنل خصوصاً جدیدالورودها درخصوص خیلی از مراقبت‌ها و پروسیجرها آگاهی کافی ندارن و این می‌تونه باعث بروز خطا به خاطر کمبود دانش پرستار بشه» (شرکت‌کننده شماره 8).
رعایت ارزش‌های حرفه‌ای
ارزش‌های حرفه‌ای استانداردهایی برای عمل هستند که چارچوبی را برای ارزشیابی عقاید و ارزش‌های تأثیرگذار بر رفتار فراهم می‌کنند. مشارکت‌کنندگان اظهار کردند پرستاران با رعایت عدالت، صداقت و احترام به شأن انسان‌ها که درواقع از اصول ارزش‌های حرفه‌ای هستند می‌توانند خدمات ارزشمندی را به بیمار ارائه دهند و درواقع رعایت ارزش‌های حرفه‌ای سبب حفظ ایمنی بیمار می‌شود. همچنین بیان کردند بیماران بستری در (ICU) به‌علت شرایط بحرانی و وضعیت ناپایدارشان نیازمند توجه و دریافت مراقبت با کیفیت هستند و از مهم‌ترین وظایف انسانی پرستاران این بخش وجدان‌کاری و مسئولیت‌پذیری است. همچنین اشاره کردند که ضمن اینکه مقداری از رعایت اصول ارزش‌های حرفه‌ای مانند صداقت و وجدان کاری ذاتی است، اما تحقق چنین امری با ایجاد نگرش مطلوب به حرفه و شرایط کاری مناسب امکان‌پذیر است.
«حفظ ایمنی بیمار در بخش ویژه که معمولاً بیماران دچار کاهش سطح هوشیاری هستن و خانواده کنار بیمار حضور نداره از اهمیت ویژه‌ای برخورداره و اصولی کار کردن و گزاش‌دهی خطاها برمی‌گرده به وجدان‌کاری فرد که اگر حتی عارضه‌ای ایجاد نمی‌شه، گزارش کنند» (شرکت‌کننده شماره 11).
تجربه کاری
مشارکت‌کنندگان اظهار کردند باتوجه‌به شرایط پیچیده و غیرقابل‌پیش‌بینی بیماران (ICU)، داشتن تجربه کاری برای ایمنی بیمار بسیار حائز اهمیت است. آنان اشاره کردند در شرایط بحرانی همکاران باتجربه احساس امنیت را منتقل می‌کنند و می‌توان در شرایط سخت از آنان راهنمایی گرفت. همچنین بر این باور بودند که توانایی و مهارت‌های خاص مراقبت از بیماران (ICU) را نمی‌توان بدون کار طولانی یاد گرفت و این امر باعث آسیب کمتری به بیماران می‌شود.
«تجربه کار توی (ICU) با بقیه بخش‌ها خیلی متفاوته و هرچی زمان می‌گذره هر روز کیس‌های جدیدی یاد می‌گیری که روی نحوه مراقبت از بیمار و حفظ ایمنی بیمار تأثیرگذاره» (شرکت‌کننده شماره 18).
بین فردی
شرکت‌کنندگان بر اهمیت ارتباط باز و مؤثر بین همه رده‌های سازمان تأکید داشتند و کار تیمی را به‌عنوان یکی از کلیدی‌ترین راهکارهای ارتقای کیفیت خدمات سلامت مطرح کردند. سطح بین فردی خود شامل طبقات «ارتباط درون‌بخشی» و «ارتباط برون‌بخشی» بود.
ارتباط درون‌بخشی
تقریباً همه مشارکت‌کنندگان برای پیشگیری از خطاهای حرفه‌ای راهبرد همکاری بین حرفه‌ای را توصیه کردند و اظهار داشتند اگرچه پرستاران در پیشگیری از خطاهای درمانی نقش محوری دارند، تمام واحدهای بیمارستان و اعضای تیم درمان در یک بخش از قبیل پزشکان، کمک پرستاران و حتی خدمات بخش نیز در ایمنی بیمار دخیل هستند.
«حفظ ایمنی بیمار زمانی‌که بیمار به بیمارستان مراجعه می‌کند تنها مربوط به پرستار نیست، از ساخت‌وساز و مهندسی ساختمان گرفته تا نحوه کار خدمات بخش مثلاً اینکه زمین رو با چه مایعی تمیز می‌کنند که خیلی لیز نباشه و بوی تندی نداشته باشه که باعث تنگی نفس بیمار بشه» (شرکت‌کننده شماره 4).
آن‌ها همچنین بیان کردند در بعضی مواقع نبود ارتباط باز و حمایت بین حرفه‌ای بین پزشکان و پرستاران در یک بخش سبب می‌شود پرستاران احساس کنند به‌راحتی نمی‌توانند درارتباط‌با شرایط بیمار سؤال بپرسند و مجبور می‌شوند خود برخی تصمیمات درمانی را بگیرند که این امر بر فضای همکاری و ایمنی بیمار تأثیرگذار است.
«یکی از مواردی که روی ایمنی بیمار تأثیرگذاره بداخلاقی برخی پزشکان هست که گاهی داشتیم مواردی که همکاران از ترس پزشک اگر در خصوص بیمار سؤالی داشته باشن مثلاً نیمه‌شب باشه تماس نمی‌گیرن و اطلاع نمی‌دن و خود برای بیمار تصمیم می‌گیرند» (شرکت‌کننده شماره 13).
ازسوی‌دیگر مشارکت‌کنندگان گفتند ارتباط بین رده‌های مختلف پرستاری در بخش باید بر چارچوب ارتباط باز، احترام دوطرفه و براساس اختیارات و توانایی‌ها برای کمک به یکدیگر و گرفتن تصمیم‌گیری‌های مشترک، ارتقای کیفیت مراقبت و کاهش خطاهای درمانی باشه.
«بعضی وقتا ارتباط مناسبی بین سرپرستار با پرستاران بخشش وجود نداره و این باعث میشه که پرسنل به خاطر ترس از سرپرستار، اگه خطایی کنن گزارش نکنن و این باعث میشه به‌جای اینکه خطا باعث رشد فرد بشه به پنهان‌کاری منجر بشه» (شرکت‌کننده شماره 1).
ارتباط برون‌بخشی
همه مشارکت‌کنندگان به اهمیت ارتباط صحیح بین بخشی (بخش (ICU) و سایر واحدهای بیمارستانی از جمله تصویربرداری، اتاق عمل و بخش‌های (Post-ICU) برای دستیابی به اهداف مشترک درمانی تأکید داشتند و بیان کردند به‌منظور انتقال صحیح بین بخشی بایستی از ابزار ارتباطی استاندارد استفاده شود. به‌عنوان‌مثال بیشتر مشارکت‌کنندگان جهت انتقال ایمنی بین بخشی به پروتکل ایسبار (ISBAR) اشاره کردند.
این موضوع خصوصاً در بیماران (ICU) که خود ممکن است نتوانند شرح حال دقیقی به پرستاران ارائه دهند، اهمیت ویژه‌ای دارد.
«یکی از موضوعاتی که در اون احتمال خطا بیشتره، نقل‌وانتقال بیمار غیرهوشیار بین دو تا بخشه، مثلاً بیماری که سطح هوشیاری‌اش پایینه و به اتاق عمل میره، اگر پرستار اطلاعات درستی به همکاران اتاق عمل نده ممکنه حتی باعث احتمال خطر جراحی اشتباه بشه» (شرکت‌کننده شماره 5).
از طرفی مشارکت‌کنندگان به نقش مهم خانواده و ارتباط با آن‌ها در برنامه مراقبت پرستاری جهت افزایش ایمنی بیمار اشاره کردند و بیان کردند اگرچه حضور خانواده کنار بیمار ممنوع و ملاقات محدود است، اما هنگام پذیرش بیمار و در ارزیابی اولیه می‌توانند اطلاعات مهمی درارتباط‌با شرایط بیمار در اختیار پرستاران بگذارند.
«باتوجه‌به اینکه اکثر بیماران در (ICU) هوشیار نیستند، اطلاعاتی که خانواده به ما میده برای پیشگیری از خطاهای درمانی خیلی مهمه، مثلاً زمانی که می‌خوایم به بیمار پک سل بزنیم و خانواده به ما میگه که دفعات قبلی که بیمار خون در یافت کرده دچار عوارض مثل کهیر و تنگی نفس شده و این باعث میشه که ما دقت بیشتری داشته باشیم تا مجدد این عارضه تکرار نشه» (شرکت‌کننده شماره 15).
سازمانی
مشارکت کنندگان بیان کردند اگرچه پرستار وظیفه پاسخگویی به نیازهای گوناگون بیمار و حفظ ایمنی وی را دارد، محیط کاری پرستاران نقش تعیین‌کننده‌ای در کیفیت و ایمنی مراقبت دارد. آنان به نقش سازمان و مسئولین در ایجاد شرایط کاری مطلوب برای پرستاران و تلاش بیشتر برای ارتقای کیفیت ایمنی بیمار اشاره کردند. همچنین بیان کردند که ارتقای رفتارهای ایمن در کارکنان به تنهایی سبب استقرار و بهبود فرهنگ ایمنی بیمار نمی‌شود و سازمان با شناسایی خطرات بالقوه، استفاده از سیستم‌های گزارش‌دهی صحیح و تجزیه‌وتحلیل حوادث رخ‌داده می‌تواند زمینه‌های بروز رفتارهای ناایمن را کاهش دهد. طبقات استخراج‌شده در این بعد شامل «تلفیق فرهنگ ایمنی بیمار در عملکرد سازمان»، «مدیریت حمایتی در مقابل پاسخ تنبیهی به خطا»، «ایمنی تجهیزات»، «بار کاری غیرمنطقی» و «توانمندسازی کارکنان» بود.
تلفیق فرهنگ ایمنی در عملکرد سازمان
مشارکت‌کنندگان بر این باور بودند که استقرار فرهنگ ایمنی بیمار به‌عنوان ارزش سازمانی مشترک بین کارکنان با فضای باز برای گزارش‌دهی خطا و افزایش یادگیری سازمانی به بهبود ایمنی بیمار منجر می‌شود. آنان بیان کردند زمانی‌که فرهنگ ایمنی بیمار در سازمانی حاکم باشد و اولویت اصلی سازمان و التزام عملی همه کارکنان و مدیران باشد، سبب می‌شود کارکنان بدون واهمه خطاهای خود را گزارش کنند و فرصت یادگیری از اشتباهات خود را به دست آوردند که خود باعث پیشگیری از خطاهای سیستماتیک می‌شود. همچنین بر این باور بودند که نهادینه شدن فرهنگ ایمنی بیمار در عملکرد سازمان سبب می‌شود کارکنان حتی موارد نزدیک به خطا را نیز جهت رشد و یادگیری سایر کارکنان بیمارستان بدون ترس بیان کنند و عادی‌انگاری خطا رخ ندهد.
«بعضی وقتا ممکنه خطاهایی بکنیم که ازنظر ما بی‌اهمیت هستند و دیگه بهش خطا نمی‌گیم. مثلاً ممکنه به‌جای اینکه ترمومتر رو بسته به مکانی که برای بیمار می‌زاریم چند دقیقه استفاده کنیم، کلاً 1 دقیقه بگذاریم، این خطا است ولی چون ساده‌انگاری شده و جا نیفتاده خیلی بی‌اهمیت جلوه دادیم و دیگه بهش خطا نمی‌گیم» (شرکت‌کننده شماره 7).
«اگه یک سازمانی فرهنگ ایمنی درش حاکم باشه، افراد هر خطایی داشته باشند را به‌راحتی گزارش می‌کنند، چون اون رو جزئی از کارشون می‌دانند» (شرکت‌کننده شماره 3).
مدیریت حمایتی در مقابل پاسخ غیرتنبیهی به خطا
نقش مدیریت در ایجاد محیطی که در آن تمام کارکنان بتوانند به‌راحتی دغدغه‌های خویش را بیان کنند از اهمیت خاصی برخوردار است. شفافیت در سازمان باید به‌گونه‌ای باشد که پنهان‌کاری درخصوص موارد خطای مرتبط با ایمنی بیمار به حداقل برسد. این نوع عملکرد باعث می‌شود افراد از خطاها درس بگیرند، خطاها در راستای ارتقای سیستم به کار گرفته شوند و مهم‌تر اینکه کارکنان به‌دلیل خطاهای ناشی از کمبودهای سیستم تنبیه نشوند. مشارکت‌کنندگان بیان کردند که افراد در قبال اظهارنظر آزادانه و گزارش وقایع بایستی از حمایت و اعتماد سازمان برخوردار باشند. آنان اظهار کردند مدیران با رفتارهای حمایتی می‌توانند سبب توانمندسازی پرستاران شده و رضایت شغلی آنان را بهبود بخشند و کیفیت مراقبتهای پرستاری و ایمنی بیمار را تضمین کنند. اظهارات مشارکت‌کنندگان در این رابطه در مراکز مختلف متفاوت بود، به‌طوری‌که برخی پرستاران حمایت مدیران و تشویق به‌علت گزارش‌دهی خطا را تجربه کرده بودند و برخی دیگر اظهار کردند شرایط محیط کاری از گزارش خطا حمایت نمی‌کند و هنوز فرهنگ گزارشگری در سازمان به‌طور صحیح اجرا نمی‌شود.
«من همکاری رو داشتم که آمپول TNG رو اشتباهاً به‌جای بیمار خودش برای یک بیمار دیگه انفوزیون کرده بود که شفاهاً خودش مطرح کرد و نه‌تنها تنبیه نشد بلکه به‌علت گزارش خطا یک آف تشویقی هم بهش دادند» (شرکت‌کننده شماره 12).
در مواجه با مدیریت غیرحمایتی برای پیشگیری از تحقیر شدن و ترس از سلب اعتماد مافوق، یکی از راهبردهای کارکنان پنهان‌سازی خطا بود. آن‌ها ترجیح می‌دادند که از بیان خطایی که به بروز عارضه منجر نشده است خودداری کنند. این موضوع خصوصاً در (ICU) که محیطی بسته می‌باشد و بیماران همراه ندارند، پررنگ می‌باشد.
«من تازه طرحم رو شروع کرده بودم برای ترانسفوزیون خون بیمارم نیمه شب بود و شماره کیسه خون رو به دقت چک نکردم و بیمارم بعد از 10 دقیقه دچار عارضه شد. نحوه برخورد سیستم با من خیلی ناراحت‌کننده بود. با اینکه من خوداظهاری کرده بودم تا مدت‌ها همه بیمارستان اطلاع داشتن که چه کسی این خطا رو انجام داده و دید دیگران نسبت به من عوض شده بود. این باعث شد از اون روز به بعد فقط خطایی رو گزارش کنم خیلی جدی باشه وخودم نتونم حلش کنم» (شرکت‌کننده شماره 6).
ایمنی تجهیزات
برای ارائه مراقبتهای پرستاری ایمن، تأمین امکانات، تجهیزات و وسایل موردنیاز پرستاران از وظایف مهم مسئولین سازمان است. این موضوع خصوصاً در (ICU) باتوجه‌به ساختار بخش و نیاز بیماران به تجهیزات پیشرفته حیات اهمیت بیشتری دارد. مشارکت‌کنندگان بیان کردند ایمنی بیمار صرفاً با عملکرد پرستاران مرتبط نیست و گاه تجهیزات قدیمی، تأخیر در تعمیرات و کیفیت پایین برخی تجهیزات می‌تواند زمینه بروز خطای حرفه‌ای را فراهم کند.
«خرید تجهیزات براساس معیارهای اقتصادی انجام میشه نه کیفیت اون، این امر کیفیت مراقبت از بیمار و راحتی رو هم برای بیمار و هم پرستاران کاهش میده» (شرکت‌کننده شماره 12).
«پمپ انفوزیون بخش ما چند تاشون مدت‌هاست که خرابه و تعمیر نشده، به همین دلیل بعضی مواقع از میکروست به‌جای پمپ استفاده می‌کنیم که به اون اندازه دقیق نیست و باعث میشه داروی بیمار خیلی سریع بره یا اصلاً نره و فشار بیمار یکدفعه خیلی بالا یا پایین بره» (شرکت‌کننده شماره 9).
حجم کاری غیرمنطقی
تقریباً همه مشارکت‌کنندگان از کمبود نیرو و بار کاری سنگین شکایت داشتند. حتی تعدادی از آن‌ها احساس نارضایتی از کار خود را اعلام کردند و معتقد بودند که شرایط کاری باعث خستگی، استرس و کاهش دقت می‌شود و مراقبت مناسب از بیمار را غیرممکن می‌کند. آن‌ها معتقد بودند که ارائه خدمات پزشکی با استاندارد لازم با نسبت فعلی تعداد پرستار به بیمار دشوار است. همچنین بیان کردند گاهی به‌علت کمبود نیرو، اجباراً از پرسنل سایر بخش‌ها استفاده می‌شود که دانش، تجربه و مهارت کافی برای کار در (ICU) ندارند و این عدم آشنایی علاوه‌بر به خطر افتادن ایمنی بیمار، بار کاری اضافی برای سایر کارکنان به‌علت توضیح رویه‌های کاری می‌باشد.
«خستگی پرسنل و شیفت‌های کاری زیاد تأثیر مستقیم روی ایمنی بیمار داره. بنا به تجربه من بیشتر موارد سقوط بیمار توی شیفت شب هست که پرستاران تعدادیشون تایم استراحت هستند و مابقی شون به تعداد کافی نیستند و به خاطر حجم کار زیاد طی روز خسته و خواب‌آلود هستند» (شرکت‌کننده شماره 17).
«پرکار بودن بیماران (ICU)، کمبود نسبت پرستار به بیمار، آموزش‌پذیر نبودن بیماران و خستگی پرسنل اینا باعث میشه که نظارت پرستار روی بیمارش کم بشه و ایمنی بیمار به خطر بیفته» (شرکت‌کننده شماره 4).
توانمندسازی کارکنان
مشارکت‌کنندگان اذعان داشتند باتوجه‌به عواملی نظیر نیاز به دقت و حساسیت کاری، ویژگی خاص بیماران (ICU)، آموزش و آگاهی از فرهنگ ایمنی بیمار به کارکنان خدمات سلامت ضروری است. آن‌ها بر اهمیت آموزش مداوم و پویا و ایجاد دوره‌های بازآموزی جهت ارتقا و حفظ فرهنگ ایمنی بیمار و کاهش صدمات ناخواسته و قابل‌پیشگیری در تمام گروه‌های درمانی تآکید داشتند. همچنین بر اهمیت آموزش ایمنی به تیم درمان قبل از ورود به بازار کار اشاره کردند.
«آموزش‌ها باید جامع باشه چون یکسری از فرایندهایی که ایمنی بیمار رو به خطر میندازه خطاهای پزشکی هستند که خیلی پرستاران در اون دخالتی ندارند. یعنی خود جراح دچار اون خطا شده، بنابراین رده‌های مختلف خصوصاً پرستارا و پزشکان باید آموزش داده بشن تا از خیلی از خطاها پیشگیری بشه» (شرکت‌کننده شماره 10).
«ایمنی بیمار باید به‌عنوان یک بخشی از واحدهای درسی زمانی که پرستاران و پزشکان دانشجو هستند تدریس بشه و جدی‌تر گرفته بشه تا وقتی وارد بالین می‌شن رعایت ایمنی بیمار در ذهن و عملکردشون نهادینه شده باشه» (شرکت‌کننده شماره 14).
بحث
پژوهش حاضر با رویکرد تحلیل محتوای کیفی جهت تبیین تجارب پرستاران بخش مراقبت ویژه (ICU) از فرهنگ ایمنی بیمار انجام شد. با بررسی دیدگاه، نگرش و تجارب پرستاران در بخش مراقبت ویژه (ICU)، می‌توان به اطلاعات عمیق و باارزشی درارتباط‌با ایمنی بیمار به‌عنوان یکی از ارکان اصلی مراقبت سلامت دست یافت. در راستای هدف مطالعه، یافته‌ها نشان دادند که مفهوم ایمنی بیمار شامل سه بعد فردی، بین فردی و سازمانی می‌باشد. همچنین اظهارات مشارکت‌کنندگان نشان داد باتوجه‌به پیچیدگی شرایط بیمار و فرایند درمان، عدم هوشیاری بیماران و وابستگی آن‌ها به مراقبین در بخش (ICU)، توجه به فرهنگ ایمنی به‌عنوان مؤلفه مهم و تأثیرگذار در ارائه خدمات، به انجام اصلاحاتی در هر سه بعد نیاز دارد. مشارکت‌کنندگان بیان کردند در سطح فردی لازمه ارائه مراقبتهای ایمن، دانش، مهارت، تجربه و پیروی از ارزش‌های حرفه‌ای پرستاری است.
براساس نتایج مطالعه لی و همکارش، پرستاران فاقد مهارت‌های لازم، سلامت جامعه را به خطر می اندازند، فرایند مراقبت بیماران را طولانی و باعث تحمیل هزینه‌های اضافی بر سیستم درمان و خانواده‌ها می‌شوند [22]. بنابراین برخورداری از کفایت بالینی و کسب شایستگی‌های پرستاری یک عامل مهم در تصمیم‌گیری‌های بالینی و تضمین کیفیت خدمات مراقبتی ارائه‌شده به بیماران می‌باشد [23]. همچنین براساس بیانات مشارکت‌کنندگان ارتباطات در موفقیت کار و تلاش تیمی به‌ویژه در میان کارکنان مراقبت سلامت رکن اصلی در بهبود فرهنگ ایمنی در سازمان مطرح شد. مجرای ارتباطی ناکارآمد ممکن است به نتایج منفی در درمان منجر شود [24]. هرچه تعامل حرفه‌ای کارکنان با یکدیگر بیشتر باشد، خطاهای مربوط به ایمنی کمتر رخ می‌دهد [12]. براساس تحلیل نتایج این تعامل شامل ارتباط درون‌بخشی بین کارکنان یک بخش در رده‌های مختلف و ارتباط برون‌بخشی هنگام انتقال بیمار به سایر بخش‌ها می‌باشد که براساس اظهارات مشارکت‌کنندگان جهت بهبود فرهنگ ایمنی بیمار به اصلاح و بهبود ارتباطات نیاز داشت. آن‌ها بیان کردند باتوجه‌به شرایط حاد و تهدیدکننده حیات بیماران (ICU)، امکان بروز خطا و حوادث ناخواسته به حداکثر می‌رسد و این مهم در صورت ارتباط نامناسب گروه‌های بالینی با یکدیگر دو چندان می‌شود. همان‌طور که پاراس و همکاران بیان کردند بزرگ‌ترین مانع انجام یک تحول مؤثر، مشکلات ارتباطی است [25].
در مطالعه تانگ و همکاران مشارکت و همکاری مناسب بین پزشکان و پرستاران در تصمیم‌گیری‌های درمانی به اندازه کافی نیست [26]. همچنین مهارت پرستاران در برقراری ارتباط با بیماران و سایر متخصصین درمانی به بهبود نیاز دارد [27]. ارتقای روابط و کار تیمی بیشتر درون واحدهای بیمارستان و تشکیل و تسهیل تبادل و انتقال اطلاعات در سازمان‌های مراقبت سلامت (وجود کانال‌های ارتباطی) در این رابطه مثمر ثمر خواهد بود.
ترینچرو و همکاران نیز در پژوهش خود تحت عنوان چشم‌انداز تبادل اجتماعی برای دستیابی به فرهنگ ایمنی در سازمان‌های بهداشتی به این نتیجه رسیدند که رفتارهای ایمن کارکنان بالینی با کیفیت روابط سرپرست و کارکنان و تعامل آن‌ها با یکدیگر، نگرش کارکنان به ایمنی و کار تیمی در سازمان مرتبط می‌باشد. نتایج نشان داد مدیریت به بهبود روابط کارکنان سازمان‌های بهداشتی با یکدیگر جهت شکل‌گیری نگرش مثبت در آن‌ها در مورد شیوه‌های ایمنی نیاز دارد [28]. همچنین مطالعه‌ای درارتباط‌با عوامل مؤثر بر فرهنگ ایمنی بیمار گزارش کرد که کم‌ترین میانگین مربوط به ابعاد کار تیمی مابین واحدهای سازمانی بود که به‌عنوان نقطه ضعف بیمارستان شناسایی شده بود. بنابراین هرچه تعامل حرفه‌ای کارکنان با یکدیگر بیشتر باشد، خطاهای مربوط به ایمنی کمتر رخ می‌دهد [29].
یکی دیگر از طبقات پدیدارشده مؤثر بر فرهنگ ایمنی حاصل از مصاحبه با مشارکت‌کنندگان، بعد سازمانی بود. آن‌ها اذعان کردند اگرچه پرستاران به‌عنوان بزرگ‌ترین گروه مراقبتی وظیفه پاسخگویی به نیازهای گوناگون و در حال تغییر بیماران را بر عهده دارند، اما شرایط محیط کاری و جو سازمانی نقش تعیین‌کننده‌ای در کیفیت ایمنی مراقبت دارد. پرستاران تأکید داشتند رفتارهای حمایتی مدیران و انجام اقداماتی جهت بهینه‌سازی جو محیط کاری و ایجاد تیم گزارش‌دهی خطا می‌تواند از پنهان‌کاری خطا و عواقب سوء آن جلوگیری کند. آن‌ها بیان کردند نهادینه شدن فرهنگ ایمنی در سازمان بدون حمایت و مشارکت سطوح مختلف مدیریت امکان‌پذیر نیست. استقرار فرهنگ ایمنی بیمار در سازمان و جایگزینی فرهنگ سکوت و خاموشی با فضای باز برای گزارش خطاها و افزایش یادگیری سازمانی به بهبود ایمنی بیمار منجر می‌شود و کارکنان می‌توانند بدون واهمه، خطاها و عوارض ناخواسته را گزارش کنند و فرصت یادگیری از اشتباهات خود را به دست آورند که خود باعث پیشگیری از خطاهای سیستماتیک و افزایش ایمنی بیمار می‌شود [30]. اگرچه در بعضی موارد پرستاران از حمایت سیستم و نحوه برخورد در قبال خوداظهاری خطا رضایت داشتند، اما در مواردی همچنان فرهنگ گزارشگری در سازمان به‌طور صحیح حمایت نمی‌شود و کارکنان تجربه ترس و تحقیر در قبال گزارش خطا داشتند.
مطالعه‌ای در ایران گزارش کرد که پاسخ غیرتنبیهی به خطاها در بیمارستان‌ها ضعیف است [31]. نظام سلامت ایران باید از فرهنگ «نام، شرم و سرزنش» خودداری و رویکرد سیستمی را اجرا کند [31]. در محیطی که فرهنگ بازخورد تنبیهی به حوادث و خطاها حاکم است، کارکنان در هنگام بروز خطا سعی در پنهان کردن آن خواهند داشت که این عمل می‌تواند آثار جبران‌ناپذیری را بر بدنه ایمنی بیمارستان به جای بگذارد [32]، همان‌طورکه در بررسی تجارب پرستاران اشاره کردند در بعضی مواقع به‌علت برخورد نامناسب مدیریت مجبور می‌شوند خطاهایی را پنهان کنند که به آسیب جدی منجر نشده است.
مطالعه‌ای در سوئد گزارش کرد حمایت مدیریت از ایمنی بیمار به‌عنوان نقطه ضعف فرهنگ ایمنی شناسایی شد [24]. نتایج پژوهش حاضر هم‌راستا با مطالعاتی است که نشان دادند جو سازمانی [31]، خستگی و حجم بالای کار پرستاران [32] و محیط کاری نامناسب و ناایمن [33] باعث استرس جسمی و روحی برای پرستاران و کاهش کیفیت مراقبت از بیمار و افزایش خطر حوادث می‌شود. این مطالعات نشان دادند کمبود پرسنل و محیط نامناسب کاری سبب افزایش حجم کار و عدم پیروی از سیاست‌ها و دستورالعمل‌های ایمنی بیمار می‌شود.
در بعد سازمانی، توانمندسازی کارکنان و برگزاری دوره‌های بازآموزی برای پرستاران به‌عنوان یکی از راهکارهای بهبود فرهنگ ایمنی بیمار بیان شد. براساس بیانات مشارکت‌کنندگان دوره‌های آموزشی و توانمندسازی پرستاران کفایت نمی‌کند و به آموزش بیشتر در این زمینه نیاز است و نیاز به این مورد زمانی حساس‌تر می‌شود که براساس مطالعه کن و همکاران حمایت مدیران از فرهنگ مدیران می‌تواند تقویت چشمگیری بر روی ابعاد فرهنگ ایمنی بیمار ایجاد کند [34]. مطالعه پاکزاد و همکاران نشان داد که بعد از اجرای برنامه آموزشی، فرهنگ ایمنی بیمار به میزان معنی‌داری بهبود یافت [33]. صدراللهی و همکاران نیز نشان دادند آموزش اصول اخلاق حرفه‌ای مراقبتی با استفاده از روش‌های نوین آموزشی سبب ارتقای نگرش پرستاران به فرهنگ ایمنی و خودکارآمدی می‌شود. برگزاری منظم دوره‌های آموزشی برای تمام رده‌های درمانی با استفاده از روش‌های آموزشی نوین و تأثیرگذار می‌تواند سبب ارتقای فرهنگ ایمنی سازمان شود [35].
نتیجه‌گیری
سه دسته ابعاد فردی، بین فردی و سازمانی پدیدارشده حاصل از تجارب پرستاران بخش مراقبت ویژه (ICU) نشان داد ایجاد و نهادینه‌سازی فرهنگ ایمنی مؤثر و مثبت در تمام بخش‌های سازمان، بایستی در اولویت برنامه‌های مدیریتی قرار گیرد. همچنین مدیران جهت ارتقای آگاهی تمام رده‌های درمانی در زمینه فرهنگ ایمنی بیمار، ضمن برگزاری دوره‌های منظم آموزشی، پاسخ غیرتنبیهی به خطا و کار گروهی را مورد تشویق قرار دهند و نسبت به شفاف‌سازی عملکرد و انتظارات نظام سلامت درباره ارتقای ایمنی بیمار همت گمارند. همچنین ارائه سیاست‌های تشویقی به‌منظور بهبود گزارش‌دهی خطا و اتخاذ رویکرد سیستمی در مواجه با خطا می‌تواند به یادگیری سازمانی از خطا منجر شود. بنابراین باتوجه‌به اهمیت حفظ ایمنی بیمار به‌عنوان یکی از اصول اساسی مراقبتهای سلامتی، انجام مطالعات با رویکردهای متفاوت مانند کمی و ترکیبی در زمینه راهکارهای توسعه فرهنگ ایمنی بیمار پیشنهاد می‌شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مجوز اخلاقی برای این پژوهش از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران با کد IR.TUMS.FNM.REC.1397.209 دریافت شده و اطلاعات شرکت‌کنندگان در این مطالعه به‌صورت کاملاً محرمانه نگهداشته شده است.
حامی مالی
حامی مالی این پروژه مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران بوده است.
مشارکت نویسندگان
ویراستاری و نهایی‌سازی، جمع‌آوری داده‌ها: پروانه عسگری و مهرزاد مشایخی؛ مدیریت پروژه و تکمیل گزارش نهایی: پروانه عسگری و سامرند فتاح قاضی؛ روش‌شناسی و نهایی کردن مقاله و اصلاحات: پروانه عسگری؛ گردآوری و تحلیل داده‌ها: پروانه عسگری و سامرند فتاح قاضی؛ تأیید نهایی مقاله: تمام نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از پرستاران حاضر در بخش‌های مراقبت ویژه دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران تشکر و قدردانی می‌کنند.
ایمنی بیمار به‌عنوان یکی از مؤلفه‌های اصلی کیفیت خدمات سلامت است که بیماران را در تمام کشورهای جهان در تمام عرصه‌های خدمات سلامت تحت تأثیر قرار می‌دهد [1]. ایمنی بیمار به معنای پیشگیری و بهبود نتایج ناگوار یا صدمات ناشی از فرایندهای مراقبتهای بهداشتی با هدف اطمینان از ایجاد محیطی است که به تأثیر مثبت بر بیمار، خانواده وی و کارکنان مراکز درمانی منجر می‌شود [2]. فرهنگ ایمنی یکی از ابعاد مهم کیفیت مراقبت است که به‌عنوان رهایی بیمار از صدمات غیرضروری یا بالقوه‌ای که همراه با مراقبت سلامت است تعریف می‌شود [3]. طی دو دهه گذشته ایمنی بیمار با هدف ارتقای سلامت و کاهش صدمه به بیمار در نظام سلامت به‌عنوان یک دغدغه اصلی مطرح شده است [4]. بیش از 150 سال پیش، فلورانس نایتینگل بیان کرد که اولین ضرورت برای بیمار در بیمارستان این است که آسیب نبیند [5].
سیستم مراقبت سلامت یکی از بزرگ‌ترین مراکز خدمت‌رسانی به جامعه است و پرستاران به‌عنوان بزرگ‌ترین نیروی انسانی گروه کار، نقش حیاتی در سیستم مراقبت و درمان ایفا می‌کنند. از عوامل مهم در این مورد رفتار حرفه‌ای کارکنان از جمله پرستاران شاغل در سازمان‌های ارائه خدمات سلامت می‌باشد. رسالت حرفه‌ای پرستاران به‌عنوان یکی از مهم‌ترین اعضای تیم بهداشتی، حفظ و ارتقای سطح کیفی مراقبت‌ها در حد استاندارد است [6]. پرستاران بخش مراقبتهای ویژه، پرستاران با مهارت‌های پیشرفته هستند و بایستی علاوه‌بر حفظ حیات بیمار با انجام مراقبتهای صحیح شرایطی را فراهم کنند که بیمار با کم‌ترین آسیب به کل سیستم بدن و با حفظ موقعیت در اجتماع از بخش ترخیص شود. بخش مراقبتهای ویژه به‌دلیل پیچیدگی شرایط بیماران، استفاده از وسایل و تجهیزات پیشرفته حیات و حضور بیماران بدحال و نیازمند مراقبت جامع استرس‌آور می‌باشد [7]. به‌علاوه پرستاران با چالش‌هایی نظیر فشار کاری بالا و حفظ ایمنی در جهت ارائه خدمت به بیماران مواجه هستند. براین‌اساس ایمنی بیمار در بخش مراقبت ویژه در مقایسه با سایر بخش‌های بیمارستان از حساسیت بیشتری برخوردار است [8].
امروزه پیشرفت تکنولوژی و پیچیدگی در نظام سلامت به بحث‌های جدی در کیفیت مراقبت از بیمار و ایمنی وی منجر شده است. میزان بالای خطاهای بالینی مرتبط با ایمنی بیمار سبب افزایش نگرانی و چالش‌هایی در نظام‌های سلامت شده است [9]. فرهنگ ایمنی بیمار نشان‌دهنده میزان اولویت ایمنی بیماران از منظر کارکنان در بخش و سازمان محل کار آن‌ها است. عواملی ازقبیل عدم پنهان‌سازی خطاها و حوادث، آموزش کارکنان در زمینه امنیت بیمار، وجود سیستم گزارش‌دهی انواع خطاها، کاهش سرزنش افراد، کار تیمی و توجه رهبری سازمان به امنیت از ویژگی‌های بارز چنین فرهنگی است [10]. تخمین زده شده است در کشورهای توسعه‌یافته از هر 10 بیمار 1 نفر به‌علت دریافت مراقبتهای غیرایمن آسیب می‌بیند. همچنین خطر آسیب در کشورهای درحال‌توسعه بیشتر از کشورهای توسعه‌یافته است [11]. در ایران آمار مدونی از خطاهای درمانی در دست نیست. بااین‌حال وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام کرده است به‌دلیل اشتباهات پزشکی هر ساله میلیاردها تومان صرف نگهداری و مراقبت از بیماران در بیمارستان‌ها می‌شود و افزایش پرونده‌های ارجاعی شکایت از پزشکان و پرستاران نشان‌دهنده این ادعا می‌باشد [12].
براساس بیانیه سازمان بهداشت جهانی، به‌علت ماهیت چندبعدی فرهنگ ایمنی بیمار، فهم بهتر عوامل مؤثر بر آن و تدوین مداخلات استاندارد جهت بهبود فرهنگ ایمنی بیمار، از اولویت‌های تحقیقاتی کشورهای درحال‌توسعه است [13]. در همین راستا سینگر و همکاران در پژوهش خود بیان کردند که فرهنگ ایمنی در سازمان‌های مختلف و بین انواع کارکنان با درجات گوناگون، متفاوت است. بنابراین نیازمند تحقیقات بیشتر در بافتار خاص هر منطقه و سازمان باتوجه‌به پرسنل هر منطقه می‌باشد [14]. براساس آمار منتشرشده سازمان بهداشت جهانی، حدود 75 درصد از خطاهای مرتبط با ایمنی بیمار قابل‌پیشگیری هستند که این امر از طریق استقرار فرهنگ ایمنی بیمار و ایجاد سازوکارهای مناسب سازمانی امکان‌پذیر است [15].
درک و استقرار فرهنگ ایمنی بیمار، بر نحوه انجام کار، تعامل با سایر همکاران و مدیران و به‌طور کل بر تمامی ابعاد کاری آن‌ها تأثیر می‌گذارد؛ ازآنجاکه شناخت چنین درکی صرفاً با روش‌های ساختارمند و استفاده از ابزارهای کمی حاصل نخواهد شد و بیشتر پژوهش‌های انجام‌شده در ایران به‌صورت کمی است، همچنین با در نظر گرفتن شرایط بحرانی و وضعیت ناپایدار بیماران بخش مراقبت ویژه (ICU)، جهت ادراک بهتر پدیده و بررسی دقیق مفهوم واقعی پاسخ‌ها و بررسی عمیق تجارب متفاوت پرستاران، مطالعه حاضر با هدف تبیین تجارب پرستاران بخش مراقبت ویژه (ICU) از فرهنگ ایمنی بیمار انجام شد.
روش بررسی
نوع مطالعه
در این مرحله جهت تبیین و توصیف تجارب پرستاران از فرهنگ ایمنی بیمار از تحلیل محتوای قراردادی استفاده شد. تحلیل محتوای یک روش منطقی جهت توصیف پدیده است و کمک می‌کند اطلاعات عمیق از جمعیت هدف به دست آید. این روش تحلیل کیفی، یکی از روش‌های متداول و پرکاربرد در رشته پرستاری است که می‌تواند تعداد زیادی کد را در مقوله‌ها یا طبقات به شکل سازمان‌دهی‌شده قرار دهد. در تحلیل محتوای قراردادی، دانش تولیدشده از تحلیل محتوای براساس دیدگاه واحد و منحصربه‌فرد شرکت‌کنندگان بدون تحمیل طبقات از پیش‌تصورشده می‌باشد [16].
مشارکت کنندگان
در مطالعه کیفی، مشارکت‌کنندگان افرادی هستند که منبع غنی از اطلاعات درمورد پدیده موردنظر بوده و دانش کافی در مورد ابعاد موضوع موردمطالعه دارند [17]. محیط پژوهش در این مطالعه بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران بودند. مصاحبه‌ها تا رسیدن به اشباع ادامه یافت و درنهایت مصاحبه با 18 پرستار که رضایت به شرکت در مطالعه داشتند و قادر به ابزار تجربیات خود بودند انجام شد.
جمع‌آوری داده‌ها
پژوهش حاضر در فاصله مرداد سال 1400 تا تیر سال 1401 انجام شد. جمع‌آوری داده‌های کیفی به‌صورت هدفمند، پس از کسب رضایت آگاهانه کتبی که حاوی توضیح در مورد هدف مطالعه، معرفی محقق و توضیح روش اجرای پژوهش و فواید و مضرات احتمالی پژوهش بود، از مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته انجام شد. مدت مصاحبه برحسب شرایط مختلف نظیر پاسخگویی مشارکت‌کننده و تمایل وی از 40 تا 70 دقیقه متغیر بود. مصاحبه‌ها با استفاده از سؤالات راهنما و واضح‌کننده، به‌صورت انفرادی، پس از اتمام ساعت کاری در محیط کاری مشارکت‌کنندگان بنا به درخواست خودشان انجام شد.
محقق در فرایند نمونه‌گیری هدفمند، با طرح سؤالات راهنما و کلی، مصاحبه را آغاز کرد و سپس براساس مطالب و تجربیات بیان‌شده، آن را هدایت و ادامه داد و در صورت لزوم سؤالات اکتشافی و روشنگر جهت باز کردن بحث در دستیابی به اطلاعات عمیق‌تر پرسید. به‌عبارت‌دیگر مصاحبه با سؤالات عمومی و باز شروع می‌شد و با تداوم آن سؤالات اختصاصی‌تر براساس پاسخ‌ها و داده‌های ظاهرشده از سوی مشارکت‌کننده و در جهت دستیابی به اهداف تحقیق ادامه یافت. سؤالاتی نظیر:
-لطفا تجربه‌تون رو از اقدامات ایمنی که برای بیمارتون انجام دادید بگید؟
-براساس چه دیدگاهی این اقدامات رو انجام دادید؟
-چالش‌های پیش‌رو در اجرای صحیح اصول مراقبتی چیست؟
-براساس تجربیات شما، چه عواملی باعث می‌شود خطا اتفاق بیفتد؟
-چه اقداماتی برای ارتقای فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان شما ضروری است؟ پرسیده شد و در ادامه نیز با سؤالات پیگیری مانند:
-ممکن است در مورد آن بیشتر توضیح بدهید؟
-وقتی می‌گویید ...... منظورتان چیست؟ در این رابطه لطفاً بیشتر برایم توضیح دهید
-باتوجه‌به تجربیات خود می‌توانید یک مثال بزنید؟
-آیا موارد دیگری هست که بخواهید در موردش با من صحبت کنید؟ اطلاعات بیشتری کسب شد. در این مرحله سعی شد حداکثر تنوع در نمونه‌گیری (سن، جنس، سطح تحصیلات، وضعیت اقتصادی، وضعیت تأهل، نوبت کاری) وجود داشته باشد تا غنای اطلاعاتی بیشتری حاصل شود. با کسب اجازه از مشارکت‌کنندگان تمامی مراحل مصاحبه ضبط شد. در پایان تمام موارد مصاحبه و مشاهده کلمه‌به‌کلمه پیاده‌سازی شدند.
تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
در این مرحله طبق روش آنالیز محتوای قراردادی کدبندی و مفاهیم استخراج شد. روش تحلیل داده‌ها براساس روش گرانهایم و لاندمن بود. مراحل این روش عبارت است از:
1. پیاده‌سازی مطالعات انجام شد و مرور آن‌ها به‌منظور پیدا کردن درک صحیح نسبت به کل موارد پیاده‌شده،
2. استخراج واحدهای معنایی و دسته‌بندی کردن آن‌ها تحت عنوان واحدهای فشرده،
3. خلاصه و دسته‌بندی کردن واحدهای فشرده و انتخاب برچسب مناسب برای آن‌ها،
4. مرتب کردن زیردسته‌ها براساس مقایسه شباهت‌ها و تفاوت‌های موجود در زیردسته‌ها،
5-. انتخاب عنوان مناسبی که قابلیت پوشش دسته‌های حاصل‌شده را دارا باشد.
بر همین اساس در ابتدا متن واحدهای تحلیل شامل مصاحبه و یادداشت‌های مربوط به مشاهدات کلمه‌به‌کلمه نسخه‌برداری و مکرر خوانده شد تا درکی از کل آن‌ها حاصل آید. سپس واحدهای معنایی مرتبط به اجزا و بخش‌ها خلاصه شد. در ادامه با دادن کدهای مناسب، واحدهای معنایی نام‌گذاری شدند. کدهای حاصله باتوجه‌به شباهت‌ها و تفاوت‌ها مقایسه شدند و درنتیجه کدهای مشابه در طبقات و زیرطبقات جای گرفتند.
اعتباریافته‌ها
در این مطالعه پژوهشگر ضمن آگاهی از روند تحقیق و شرح مبسوط زمینه پژوهش، اجازه داد تجارب و تفاسیر شرکت‌کنندگان روند تحقیق را هدایت کند.
اعتبارپذیری یافته‌ها به معنی مقبولیت و باورپذیری یافته‌ها است، یعنی اینکه محقق تا چه اندازه سعی در ارائه تصویر واضحی از بیان و منظور شرکت‌کنندگان داشته است. در این مطالعه، پژوهشگر از طرق مختلف مانند اختصاص دادن زمان کافی برای جمع‌آوری داده‌ها و برگرداندن کدها و تأیید اینکه درون مایه‌های استخراج‌شده از متن مصاحبه، انعکاس‌دهنده منظور آن‌ها از بیان جملات مذکور می‌باشد، اعتبارپذیری داده‌ها را افزایش داد.
منظور از انتقال پذیری قابلیت انتقال و تناسب نتایج حاصله با شرایط و تجارب سایر گروه‌ها و محیط‌های مشابه است و به‌جای تعمیم‌پذیری است [18]. انتخاب یک نمونه هدفمند از پرستاران بخش مراقبت ویژه، این اجازه را برای انتقال آسان به نمونه‌ای دیگر می‌دهد [19].
تأییدپذیری داده‌ها به توانایی محقق در نگهداری و حفظ رفتار طبیعی در مطالعه توسط عدم دخالت تعصب‌های شخصی در مطالعه اشاره دارد [20]. تأییدپذیری یافته‌ها از طریق حسابرسی دقیق تحقیق حاصل شد. برای اطمینان از قابلیت تأیید داده‌ها در این مطالعه، تمام داده‌ها و مضمون‌های بحث‌شده با اساتید در فرآیند تحقیق مرور شد تا تأثیر ادراکات پژوهشگر به حداقل برسد.
صحت‌پذیری نیز به آن معنی است که محقق تا چه حد منصفانه، به‌درستی و دقیق واقعیات موجود را نشان داده است. زمانی‌که متنی به صحت‌پذیری می‌رسد، خواننده احساس، تجربه، زبان، زمینه و بافتار آن شرایط را درک می‌کند. این امر نیازمند دانش و مهارت محقق در تحلیل محتوا است. بازاندیشی مداوم و خودانتقادی طی انجام تحقیق کیفی لازمه دستیابی به تحلیل مناسب است [21].
باتوجه‌به موارد بیان‌شده، در مطالعه حاضر نیز پژوهشگر سعی کرد به دنبال برقراری تعامل مناسب با مشارکت‌کنندگان در مطالعه، غوطه‌ور شدن در داده‌ها و چک کردن تحلیل‌ها با تیم تحقیق اعتبار یافته‌ها را افزایش دهد. همچنین پژوهشگر تلاش کرد با مراجعه مکرر و مداوم به داده‌ها وگفته‌های شرکت‌کنندگان و پیشگیری از تعصب و پیشداوری سریع، امکان بروز خلاقیت در تحلیل و اعتبار داده‌ها را فراهم کند.
یافته‌ها
در پژوهش حاضر با 18 مشارکت‌کننده با میانگین سنی 14/45±38 سال مصاحبه شد. سایر اطلاعات جمعیت‌شناسی در جدول شماره 1 قابل‌مشاهده است.
همه مشارکت‌کنندگان پژوهش بیان کردند ایمنی بیمار به‌عنوان اصلی‌ترین اولویت بیمارستان، از شاخص‌های مهم اعتباربخشی و امتیازدهی بیمارستان است و اولین و مهم‌ترین الزام در مراقبت از بیمار، آسیب نرساندن به بیمار است. نتایج حاصل از تجزیه‌وتحلیل مصاحبه‌ها نشان داد مفهوم ایمنی بیمار به‌عنوان یکی از مؤلفه‌های اصلی خدمات پرستاری، چند بعدی است و در سه سطح فردی، بین فردی و سازمانی قابل‌بررسی بود (جدول شماره 2).
سطح فردی
تقریباً همه مشارکت‌کنندگان ابراز کردند که لزوم ارائه مراقبتهای ایمن و با کیفیت به بیماران، به‌کارگیری مدبرانه و همیشگی مهارت‌های تکنیکی و ارتباطی و پیروی از ارزش‌های حرفه‌ای است. آن‌ها بیان کردند که باتوجه‌به شرایط بحرانی و آسیب‌پذیر بیماران (ICU)، ایمنی بیمار در این بخش در مقایسه با سایر بخش‌های بیمارستان از حساسیت بیشتری برخوردار است و به دقت و تمرکز بالا و کسب صلاحیت‌های پرستاری نیاز دارد. «دانش و مهارت کافی»، «رعایت ارزش‌های حرفه‌ای» و «تجربه کاری» طبقات استخرج‌شده در این بعد بودند.
دانش و مهارت کافی
باتوجه‌به شرایط پیچیده و حاد بیماران بستری در (ICU)، پرستاران نیازمند دانش علمی و عملی کافی می‌باشند تا بتوانند نیازهای بیمار خود را به بهترین نحو برآورده سازند. مشارکت‌کنندگان اذعان کردند که در بخش مراقبت ویژه (ICU)مهم‌ترین عنصر، تیم پرستاری کارآزموده است که به‌طور مداوم قدرت تصمیم‌گیری فوری و انجام فرایندهای بیمار را بدون آسیب به وی دارا باشد. همچنین بیان کردند شرایط تهدیدکننده حیات بیمار و عدم دسترسی سریع به پزشک در بعضی مواقع، امکان بروز خطا را در صورت کمبود دانش و مهارت کافی پرستاران مهیا می‌کند.
«بعضی از همکاران مثل یک اقیانوس کم‌عمق هستند، یعنی اطلاعاتی در حیطه‌های مختلف دارند اما سطحی هست و این باعث میشه تو شرایطی که قرار می‌گیرند کاری رو انجام بدند که باعث آسیب به بیمار بشه» (شرکت‌کننده شماره 2).
آن‌ها همچنین بر اهمیت ارزیابی صلاحیت پرستاران قبل از ورود به بخش مراقبت ویژه (ICU) برای اطمینان از کیفیت و سطح ایمنی مراقبت و محافظت از بیماران تأکید کردند:
«پرستارانی که میخوان وارد (ICU) بشن، باید حتماً قبلش توسط آزمون صلاحیتشون سنجیده بشن که ببینن دانش و مهارت کافی برای کار کردن در بخش ویژه رو دارن یا خیر. چون بعضی از پرسنل خصوصاً جدیدالورودها درخصوص خیلی از مراقبت‌ها و پروسیجرها آگاهی کافی ندارن و این می‌تونه باعث بروز خطا به خاطر کمبود دانش پرستار بشه» (شرکت‌کننده شماره 8).
رعایت ارزش‌های حرفه‌ای
ارزش‌های حرفه‌ای استانداردهایی برای عمل هستند که چارچوبی را برای ارزشیابی عقاید و ارزش‌های تأثیرگذار بر رفتار فراهم می‌کنند. مشارکت‌کنندگان اظهار کردند پرستاران با رعایت عدالت، صداقت و احترام به شأن انسان‌ها که درواقع از اصول ارزش‌های حرفه‌ای هستند می‌توانند خدمات ارزشمندی را به بیمار ارائه دهند و درواقع رعایت ارزش‌های حرفه‌ای سبب حفظ ایمنی بیمار می‌شود. همچنین بیان کردند بیماران بستری در (ICU) به‌علت شرایط بحرانی و وضعیت ناپایدارشان نیازمند توجه و دریافت مراقبت با کیفیت هستند و از مهم‌ترین وظایف انسانی پرستاران این بخش وجدان‌کاری و مسئولیت‌پذیری است. همچنین اشاره کردند که ضمن اینکه مقداری از رعایت اصول ارزش‌های حرفه‌ای مانند صداقت و وجدان کاری ذاتی است، اما تحقق چنین امری با ایجاد نگرش مطلوب به حرفه و شرایط کاری مناسب امکان‌پذیر است.
«حفظ ایمنی بیمار در بخش ویژه که معمولاً بیماران دچار کاهش سطح هوشیاری هستن و خانواده کنار بیمار حضور نداره از اهمیت ویژه‌ای برخورداره و اصولی کار کردن و گزاش‌دهی خطاها برمی‌گرده به وجدان‌کاری فرد که اگر حتی عارضه‌ای ایجاد نمی‌شه، گزارش کنند» (شرکت‌کننده شماره 11).
تجربه کاری
مشارکت‌کنندگان اظهار کردند باتوجه‌به شرایط پیچیده و غیرقابل‌پیش‌بینی بیماران (ICU)، داشتن تجربه کاری برای ایمنی بیمار بسیار حائز اهمیت است. آنان اشاره کردند در شرایط بحرانی همکاران باتجربه احساس امنیت را منتقل می‌کنند و می‌توان در شرایط سخت از آنان راهنمایی گرفت. همچنین بر این باور بودند که توانایی و مهارت‌های خاص مراقبت از بیماران (ICU) را نمی‌توان بدون کار طولانی یاد گرفت و این امر باعث آسیب کمتری به بیماران می‌شود.
«تجربه کار توی (ICU) با بقیه بخش‌ها خیلی متفاوته و هرچی زمان می‌گذره هر روز کیس‌های جدیدی یاد می‌گیری که روی نحوه مراقبت از بیمار و حفظ ایمنی بیمار تأثیرگذاره» (شرکت‌کننده شماره 18).
بین فردی
شرکت‌کنندگان بر اهمیت ارتباط باز و مؤثر بین همه رده‌های سازمان تأکید داشتند و کار تیمی را به‌عنوان یکی از کلیدی‌ترین راهکارهای ارتقای کیفیت خدمات سلامت مطرح کردند. سطح بین فردی خود شامل طبقات «ارتباط درون‌بخشی» و «ارتباط برون‌بخشی» بود.
ارتباط درون‌بخشی
تقریباً همه مشارکت‌کنندگان برای پیشگیری از خطاهای حرفه‌ای راهبرد همکاری بین حرفه‌ای را توصیه کردند و اظهار داشتند اگرچه پرستاران در پیشگیری از خطاهای درمانی نقش محوری دارند، تمام واحدهای بیمارستان و اعضای تیم درمان در یک بخش از قبیل پزشکان، کمک پرستاران و حتی خدمات بخش نیز در ایمنی بیمار دخیل هستند.
«حفظ ایمنی بیمار زمانی‌که بیمار به بیمارستان مراجعه می‌کند تنها مربوط به پرستار نیست، از ساخت‌وساز و مهندسی ساختمان گرفته تا نحوه کار خدمات بخش مثلاً اینکه زمین رو با چه مایعی تمیز می‌کنند که خیلی لیز نباشه و بوی تندی نداشته باشه که باعث تنگی نفس بیمار بشه» (شرکت‌کننده شماره 4).
آن‌ها همچنین بیان کردند در بعضی مواقع نبود ارتباط باز و حمایت بین حرفه‌ای بین پزشکان و پرستاران در یک بخش سبب می‌شود پرستاران احساس کنند به‌راحتی نمی‌توانند درارتباط‌با شرایط بیمار سؤال بپرسند و مجبور می‌شوند خود برخی تصمیمات درمانی را بگیرند که این امر بر فضای همکاری و ایمنی بیمار تأثیرگذار است.
«یکی از مواردی که روی ایمنی بیمار تأثیرگذاره بداخلاقی برخی پزشکان هست که گاهی داشتیم مواردی که همکاران از ترس پزشک اگر در خصوص بیمار سؤالی داشته باشن مثلاً نیمه‌شب باشه تماس نمی‌گیرن و اطلاع نمی‌دن و خود برای بیمار تصمیم می‌گیرند» (شرکت‌کننده شماره 13).
ازسوی‌دیگر مشارکت‌کنندگان گفتند ارتباط بین رده‌های مختلف پرستاری در بخش باید بر چارچوب ارتباط باز، احترام دوطرفه و براساس اختیارات و توانایی‌ها برای کمک به یکدیگر و گرفتن تصمیم‌گیری‌های مشترک، ارتقای کیفیت مراقبت و کاهش خطاهای درمانی باشه.
«بعضی وقتا ارتباط مناسبی بین سرپرستار با پرستاران بخشش وجود نداره و این باعث میشه که پرسنل به خاطر ترس از سرپرستار، اگه خطایی کنن گزارش نکنن و این باعث میشه به‌جای اینکه خطا باعث رشد فرد بشه به پنهان‌کاری منجر بشه» (شرکت‌کننده شماره 1).
ارتباط برون‌بخشی
همه مشارکت‌کنندگان به اهمیت ارتباط صحیح بین بخشی (بخش (ICU) و سایر واحدهای بیمارستانی از جمله تصویربرداری، اتاق عمل و بخش‌های (Post-ICU) برای دستیابی به اهداف مشترک درمانی تأکید داشتند و بیان کردند به‌منظور انتقال صحیح بین بخشی بایستی از ابزار ارتباطی استاندارد استفاده شود. به‌عنوان‌مثال بیشتر مشارکت‌کنندگان جهت انتقال ایمنی بین بخشی به پروتکل ایسبار (ISBAR) اشاره کردند.
این موضوع خصوصاً در بیماران (ICU) که خود ممکن است نتوانند شرح حال دقیقی به پرستاران ارائه دهند، اهمیت ویژه‌ای دارد.
«یکی از موضوعاتی که در اون احتمال خطا بیشتره، نقل‌وانتقال بیمار غیرهوشیار بین دو تا بخشه، مثلاً بیماری که سطح هوشیاری‌اش پایینه و به اتاق عمل میره، اگر پرستار اطلاعات درستی به همکاران اتاق عمل نده ممکنه حتی باعث احتمال خطر جراحی اشتباه بشه» (شرکت‌کننده شماره 5).
از طرفی مشارکت‌کنندگان به نقش مهم خانواده و ارتباط با آن‌ها در برنامه مراقبت پرستاری جهت افزایش ایمنی بیمار اشاره کردند و بیان کردند اگرچه حضور خانواده کنار بیمار ممنوع و ملاقات محدود است، اما هنگام پذیرش بیمار و در ارزیابی اولیه می‌توانند اطلاعات مهمی درارتباط‌با شرایط بیمار در اختیار پرستاران بگذارند.
«باتوجه‌به اینکه اکثر بیماران در (ICU) هوشیار نیستند، اطلاعاتی که خانواده به ما میده برای پیشگیری از خطاهای درمانی خیلی مهمه، مثلاً زمانی که می‌خوایم به بیمار پک سل بزنیم و خانواده به ما میگه که دفعات قبلی که بیمار خون در یافت کرده دچار عوارض مثل کهیر و تنگی نفس شده و این باعث میشه که ما دقت بیشتری داشته باشیم تا مجدد این عارضه تکرار نشه» (شرکت‌کننده شماره 15).
سازمانی
مشارکت کنندگان بیان کردند اگرچه پرستار وظیفه پاسخگویی به نیازهای گوناگون بیمار و حفظ ایمنی وی را دارد، محیط کاری پرستاران نقش تعیین‌کننده‌ای در کیفیت و ایمنی مراقبت دارد. آنان به نقش سازمان و مسئولین در ایجاد شرایط کاری مطلوب برای پرستاران و تلاش بیشتر برای ارتقای کیفیت ایمنی بیمار اشاره کردند. همچنین بیان کردند که ارتقای رفتارهای ایمن در کارکنان به تنهایی سبب استقرار و بهبود فرهنگ ایمنی بیمار نمی‌شود و سازمان با شناسایی خطرات بالقوه، استفاده از سیستم‌های گزارش‌دهی صحیح و تجزیه‌وتحلیل حوادث رخ‌داده می‌تواند زمینه‌های بروز رفتارهای ناایمن را کاهش دهد. طبقات استخراج‌شده در این بعد شامل «تلفیق فرهنگ ایمنی بیمار در عملکرد سازمان»، «مدیریت حمایتی در مقابل پاسخ تنبیهی به خطا»، «ایمنی تجهیزات»، «بار کاری غیرمنطقی» و «توانمندسازی کارکنان» بود.
تلفیق فرهنگ ایمنی در عملکرد سازمان
مشارکت‌کنندگان بر این باور بودند که استقرار فرهنگ ایمنی بیمار به‌عنوان ارزش سازمانی مشترک بین کارکنان با فضای باز برای گزارش‌دهی خطا و افزایش یادگیری سازمانی به بهبود ایمنی بیمار منجر می‌شود. آنان بیان کردند زمانی‌که فرهنگ ایمنی بیمار در سازمانی حاکم باشد و اولویت اصلی سازمان و التزام عملی همه کارکنان و مدیران باشد، سبب می‌شود کارکنان بدون واهمه خطاهای خود را گزارش کنند و فرصت یادگیری از اشتباهات خود را به دست آوردند که خود باعث پیشگیری از خطاهای سیستماتیک می‌شود. همچنین بر این باور بودند که نهادینه شدن فرهنگ ایمنی بیمار در عملکرد سازمان سبب می‌شود کارکنان حتی موارد نزدیک به خطا را نیز جهت رشد و یادگیری سایر کارکنان بیمارستان بدون ترس بیان کنند و عادی‌انگاری خطا رخ ندهد.
«بعضی وقتا ممکنه خطاهایی بکنیم که ازنظر ما بی‌اهمیت هستند و دیگه بهش خطا نمی‌گیم. مثلاً ممکنه به‌جای اینکه ترمومتر رو بسته به مکانی که برای بیمار می‌زاریم چند دقیقه استفاده کنیم، کلاً 1 دقیقه بگذاریم، این خطا است ولی چون ساده‌انگاری شده و جا نیفتاده خیلی بی‌اهمیت جلوه دادیم و دیگه بهش خطا نمی‌گیم» (شرکت‌کننده شماره 7).
«اگه یک سازمانی فرهنگ ایمنی درش حاکم باشه، افراد هر خطایی داشته باشند را به‌راحتی گزارش می‌کنند، چون اون رو جزئی از کارشون می‌دانند» (شرکت‌کننده شماره 3).
مدیریت حمایتی در مقابل پاسخ غیرتنبیهی به خطا
نقش مدیریت در ایجاد محیطی که در آن تمام کارکنان بتوانند به‌راحتی دغدغه‌های خویش را بیان کنند از اهمیت خاصی برخوردار است. شفافیت در سازمان باید به‌گونه‌ای باشد که پنهان‌کاری درخصوص موارد خطای مرتبط با ایمنی بیمار به حداقل برسد. این نوع عملکرد باعث می‌شود افراد از خطاها درس بگیرند، خطاها در راستای ارتقای سیستم به کار گرفته شوند و مهم‌تر اینکه کارکنان به‌دلیل خطاهای ناشی از کمبودهای سیستم تنبیه نشوند. مشارکت‌کنندگان بیان کردند که افراد در قبال اظهارنظر آزادانه و گزارش وقایع بایستی از حمایت و اعتماد سازمان برخوردار باشند. آنان اظهار کردند مدیران با رفتارهای حمایتی می‌توانند سبب توانمندسازی پرستاران شده و رضایت شغلی آنان را بهبود بخشند و کیفیت مراقبتهای پرستاری و ایمنی بیمار را تضمین کنند. اظهارات مشارکت‌کنندگان در این رابطه در مراکز مختلف متفاوت بود، به‌طوری‌که برخی پرستاران حمایت مدیران و تشویق به‌علت گزارش‌دهی خطا را تجربه کرده بودند و برخی دیگر اظهار کردند شرایط محیط کاری از گزارش خطا حمایت نمی‌کند و هنوز فرهنگ گزارشگری در سازمان به‌طور صحیح اجرا نمی‌شود.
«من همکاری رو داشتم که آمپول TNG رو اشتباهاً به‌جای بیمار خودش برای یک بیمار دیگه انفوزیون کرده بود که شفاهاً خودش مطرح کرد و نه‌تنها تنبیه نشد بلکه به‌علت گزارش خطا یک آف تشویقی هم بهش دادند» (شرکت‌کننده شماره 12).
در مواجه با مدیریت غیرحمایتی برای پیشگیری از تحقیر شدن و ترس از سلب اعتماد مافوق، یکی از راهبردهای کارکنان پنهان‌سازی خطا بود. آن‌ها ترجیح می‌دادند که از بیان خطایی که به بروز عارضه منجر نشده است خودداری کنند. این موضوع خصوصاً در (ICU) که محیطی بسته می‌باشد و بیماران همراه ندارند، پررنگ می‌باشد.
«من تازه طرحم رو شروع کرده بودم برای ترانسفوزیون خون بیمارم نیمه شب بود و شماره کیسه خون رو به دقت چک نکردم و بیمارم بعد از 10 دقیقه دچار عارضه شد. نحوه برخورد سیستم با من خیلی ناراحت‌کننده بود. با اینکه من خوداظهاری کرده بودم تا مدت‌ها همه بیمارستان اطلاع داشتن که چه کسی این خطا رو انجام داده و دید دیگران نسبت به من عوض شده بود. این باعث شد از اون روز به بعد فقط خطایی رو گزارش کنم خیلی جدی باشه وخودم نتونم حلش کنم» (شرکت‌کننده شماره 6).
ایمنی تجهیزات
برای ارائه مراقبتهای پرستاری ایمن، تأمین امکانات، تجهیزات و وسایل موردنیاز پرستاران از وظایف مهم مسئولین سازمان است. این موضوع خصوصاً در (ICU) باتوجه‌به ساختار بخش و نیاز بیماران به تجهیزات پیشرفته حیات اهمیت بیشتری دارد. مشارکت‌کنندگان بیان کردند ایمنی بیمار صرفاً با عملکرد پرستاران مرتبط نیست و گاه تجهیزات قدیمی، تأخیر در تعمیرات و کیفیت پایین برخی تجهیزات می‌تواند زمینه بروز خطای حرفه‌ای را فراهم کند.
«خرید تجهیزات براساس معیارهای اقتصادی انجام میشه نه کیفیت اون، این امر کیفیت مراقبت از بیمار و راحتی رو هم برای بیمار و هم پرستاران کاهش میده» (شرکت‌کننده شماره 12).
«پمپ انفوزیون بخش ما چند تاشون مدت‌هاست که خرابه و تعمیر نشده، به همین دلیل بعضی مواقع از میکروست به‌جای پمپ استفاده می‌کنیم که به اون اندازه دقیق نیست و باعث میشه داروی بیمار خیلی سریع بره یا اصلاً نره و فشار بیمار یکدفعه خیلی بالا یا پایین بره» (شرکت‌کننده شماره 9).
حجم کاری غیرمنطقی
تقریباً همه مشارکت‌کنندگان از کمبود نیرو و بار کاری سنگین شکایت داشتند. حتی تعدادی از آن‌ها احساس نارضایتی از کار خود را اعلام کردند و معتقد بودند که شرایط کاری باعث خستگی، استرس و کاهش دقت می‌شود و مراقبت مناسب از بیمار را غیرممکن می‌کند. آن‌ها معتقد بودند که ارائه خدمات پزشکی با استاندارد لازم با نسبت فعلی تعداد پرستار به بیمار دشوار است. همچنین بیان کردند گاهی به‌علت کمبود نیرو، اجباراً از پرسنل سایر بخش‌ها استفاده می‌شود که دانش، تجربه و مهارت کافی برای کار در (ICU) ندارند و این عدم آشنایی علاوه‌بر به خطر افتادن ایمنی بیمار، بار کاری اضافی برای سایر کارکنان به‌علت توضیح رویه‌های کاری می‌باشد.
«خستگی پرسنل و شیفت‌های کاری زیاد تأثیر مستقیم روی ایمنی بیمار داره. بنا به تجربه من بیشتر موارد سقوط بیمار توی شیفت شب هست که پرستاران تعدادیشون تایم استراحت هستند و مابقی شون به تعداد کافی نیستند و به خاطر حجم کار زیاد طی روز خسته و خواب‌آلود هستند» (شرکت‌کننده شماره 17).
«پرکار بودن بیماران (ICU)، کمبود نسبت پرستار به بیمار، آموزش‌پذیر نبودن بیماران و خستگی پرسنل اینا باعث میشه که نظارت پرستار روی بیمارش کم بشه و ایمنی بیمار به خطر بیفته» (شرکت‌کننده شماره 4).
توانمندسازی کارکنان
مشارکت‌کنندگان اذعان داشتند باتوجه‌به عواملی نظیر نیاز به دقت و حساسیت کاری، ویژگی خاص بیماران (ICU)، آموزش و آگاهی از فرهنگ ایمنی بیمار به کارکنان خدمات سلامت ضروری است. آن‌ها بر اهمیت آموزش مداوم و پویا و ایجاد دوره‌های بازآموزی جهت ارتقا و حفظ فرهنگ ایمنی بیمار و کاهش صدمات ناخواسته و قابل‌پیشگیری در تمام گروه‌های درمانی تآکید داشتند. همچنین بر اهمیت آموزش ایمنی به تیم درمان قبل از ورود به بازار کار اشاره کردند.
«آموزش‌ها باید جامع باشه چون یکسری از فرایندهایی که ایمنی بیمار رو به خطر میندازه خطاهای پزشکی هستند که خیلی پرستاران در اون دخالتی ندارند. یعنی خود جراح دچار اون خطا شده، بنابراین رده‌های مختلف خصوصاً پرستارا و پزشکان باید آموزش داده بشن تا از خیلی از خطاها پیشگیری بشه» (شرکت‌کننده شماره 10).
«ایمنی بیمار باید به‌عنوان یک بخشی از واحدهای درسی زمانی که پرستاران و پزشکان دانشجو هستند تدریس بشه و جدی‌تر گرفته بشه تا وقتی وارد بالین می‌شن رعایت ایمنی بیمار در ذهن و عملکردشون نهادینه شده باشه» (شرکت‌کننده شماره 14).
بحث
پژوهش حاضر با رویکرد تحلیل محتوای کیفی جهت تبیین تجارب پرستاران بخش مراقبت ویژه (ICU) از فرهنگ ایمنی بیمار انجام شد. با بررسی دیدگاه، نگرش و تجارب پرستاران در بخش مراقبت ویژه (ICU)، می‌توان به اطلاعات عمیق و باارزشی درارتباط‌با ایمنی بیمار به‌عنوان یکی از ارکان اصلی مراقبت سلامت دست یافت. در راستای هدف مطالعه، یافته‌ها نشان دادند که مفهوم ایمنی بیمار شامل سه بعد فردی، بین فردی و سازمانی می‌باشد. همچنین اظهارات مشارکت‌کنندگان نشان داد باتوجه‌به پیچیدگی شرایط بیمار و فرایند درمان، عدم هوشیاری بیماران و وابستگی آن‌ها به مراقبین در بخش (ICU)، توجه به فرهنگ ایمنی به‌عنوان مؤلفه مهم و تأثیرگذار در ارائه خدمات، به انجام اصلاحاتی در هر سه بعد نیاز دارد. مشارکت‌کنندگان بیان کردند در سطح فردی لازمه ارائه مراقبتهای ایمن، دانش، مهارت، تجربه و پیروی از ارزش‌های حرفه‌ای پرستاری است.
براساس نتایج مطالعه لی و همکارش، پرستاران فاقد مهارت‌های لازم، سلامت جامعه را به خطر می اندازند، فرایند مراقبت بیماران را طولانی و باعث تحمیل هزینه‌های اضافی بر سیستم درمان و خانواده‌ها می‌شوند [22]. بنابراین برخورداری از کفایت بالینی و کسب شایستگی‌های پرستاری یک عامل مهم در تصمیم‌گیری‌های بالینی و تضمین کیفیت خدمات مراقبتی ارائه‌شده به بیماران می‌باشد [23]. همچنین براساس بیانات مشارکت‌کنندگان ارتباطات در موفقیت کار و تلاش تیمی به‌ویژه در میان کارکنان مراقبت سلامت رکن اصلی در بهبود فرهنگ ایمنی در سازمان مطرح شد. مجرای ارتباطی ناکارآمد ممکن است به نتایج منفی در درمان منجر شود [24]. هرچه تعامل حرفه‌ای کارکنان با یکدیگر بیشتر باشد، خطاهای مربوط به ایمنی کمتر رخ می‌دهد [12]. براساس تحلیل نتایج این تعامل شامل ارتباط درون‌بخشی بین کارکنان یک بخش در رده‌های مختلف و ارتباط برون‌بخشی هنگام انتقال بیمار به سایر بخش‌ها می‌باشد که براساس اظهارات مشارکت‌کنندگان جهت بهبود فرهنگ ایمنی بیمار به اصلاح و بهبود ارتباطات نیاز داشت. آن‌ها بیان کردند باتوجه‌به شرایط حاد و تهدیدکننده حیات بیماران (ICU)، امکان بروز خطا و حوادث ناخواسته به حداکثر می‌رسد و این مهم در صورت ارتباط نامناسب گروه‌های بالینی با یکدیگر دو چندان می‌شود. همان‌طور که پاراس و همکاران بیان کردند بزرگ‌ترین مانع انجام یک تحول مؤثر، مشکلات ارتباطی است [25].
در مطالعه تانگ و همکاران مشارکت و همکاری مناسب بین پزشکان و پرستاران در تصمیم‌گیری‌های درمانی به اندازه کافی نیست [26]. همچنین مهارت پرستاران در برقراری ارتباط با بیماران و سایر متخصصین درمانی به بهبود نیاز دارد [27]. ارتقای روابط و کار تیمی بیشتر درون واحدهای بیمارستان و تشکیل و تسهیل تبادل و انتقال اطلاعات در سازمان‌های مراقبت سلامت (وجود کانال‌های ارتباطی) در این رابطه مثمر ثمر خواهد بود.
ترینچرو و همکاران نیز در پژوهش خود تحت عنوان چشم‌انداز تبادل اجتماعی برای دستیابی به فرهنگ ایمنی در سازمان‌های بهداشتی به این نتیجه رسیدند که رفتارهای ایمن کارکنان بالینی با کیفیت روابط سرپرست و کارکنان و تعامل آن‌ها با یکدیگر، نگرش کارکنان به ایمنی و کار تیمی در سازمان مرتبط می‌باشد. نتایج نشان داد مدیریت به بهبود روابط کارکنان سازمان‌های بهداشتی با یکدیگر جهت شکل‌گیری نگرش مثبت در آن‌ها در مورد شیوه‌های ایمنی نیاز دارد [28]. همچنین مطالعه‌ای درارتباط‌با عوامل مؤثر بر فرهنگ ایمنی بیمار گزارش کرد که کم‌ترین میانگین مربوط به ابعاد کار تیمی مابین واحدهای سازمانی بود که به‌عنوان نقطه ضعف بیمارستان شناسایی شده بود. بنابراین هرچه تعامل حرفه‌ای کارکنان با یکدیگر بیشتر باشد، خطاهای مربوط به ایمنی کمتر رخ می‌دهد [29].
یکی دیگر از طبقات پدیدارشده مؤثر بر فرهنگ ایمنی حاصل از مصاحبه با مشارکت‌کنندگان، بعد سازمانی بود. آن‌ها اذعان کردند اگرچه پرستاران به‌عنوان بزرگ‌ترین گروه مراقبتی وظیفه پاسخگویی به نیازهای گوناگون و در حال تغییر بیماران را بر عهده دارند، اما شرایط محیط کاری و جو سازمانی نقش تعیین‌کننده‌ای در کیفیت ایمنی مراقبت دارد. پرستاران تأکید داشتند رفتارهای حمایتی مدیران و انجام اقداماتی جهت بهینه‌سازی جو محیط کاری و ایجاد تیم گزارش‌دهی خطا می‌تواند از پنهان‌کاری خطا و عواقب سوء آن جلوگیری کند. آن‌ها بیان کردند نهادینه شدن فرهنگ ایمنی در سازمان بدون حمایت و مشارکت سطوح مختلف مدیریت امکان‌پذیر نیست. استقرار فرهنگ ایمنی بیمار در سازمان و جایگزینی فرهنگ سکوت و خاموشی با فضای باز برای گزارش خطاها و افزایش یادگیری سازمانی به بهبود ایمنی بیمار منجر می‌شود و کارکنان می‌توانند بدون واهمه، خطاها و عوارض ناخواسته را گزارش کنند و فرصت یادگیری از اشتباهات خود را به دست آورند که خود باعث پیشگیری از خطاهای سیستماتیک و افزایش ایمنی بیمار می‌شود [30]. اگرچه در بعضی موارد پرستاران از حمایت سیستم و نحوه برخورد در قبال خوداظهاری خطا رضایت داشتند، اما در مواردی همچنان فرهنگ گزارشگری در سازمان به‌طور صحیح حمایت نمی‌شود و کارکنان تجربه ترس و تحقیر در قبال گزارش خطا داشتند.
مطالعه‌ای در ایران گزارش کرد که پاسخ غیرتنبیهی به خطاها در بیمارستان‌ها ضعیف است [31]. نظام سلامت ایران باید از فرهنگ «نام، شرم و سرزنش» خودداری و رویکرد سیستمی را اجرا کند [31]. در محیطی که فرهنگ بازخورد تنبیهی به حوادث و خطاها حاکم است، کارکنان در هنگام بروز خطا سعی در پنهان کردن آن خواهند داشت که این عمل می‌تواند آثار جبران‌ناپذیری را بر بدنه ایمنی بیمارستان به جای بگذارد [32]، همان‌طورکه در بررسی تجارب پرستاران اشاره کردند در بعضی مواقع به‌علت برخورد نامناسب مدیریت مجبور می‌شوند خطاهایی را پنهان کنند که به آسیب جدی منجر نشده است.
مطالعه‌ای در سوئد گزارش کرد حمایت مدیریت از ایمنی بیمار به‌عنوان نقطه ضعف فرهنگ ایمنی شناسایی شد [24]. نتایج پژوهش حاضر هم‌راستا با مطالعاتی است که نشان دادند جو سازمانی [31]، خستگی و حجم بالای کار پرستاران [32] و محیط کاری نامناسب و ناایمن [33] باعث استرس جسمی و روحی برای پرستاران و کاهش کیفیت مراقبت از بیمار و افزایش خطر حوادث می‌شود. این مطالعات نشان دادند کمبود پرسنل و محیط نامناسب کاری سبب افزایش حجم کار و عدم پیروی از سیاست‌ها و دستورالعمل‌های ایمنی بیمار می‌شود.
در بعد سازمانی، توانمندسازی کارکنان و برگزاری دوره‌های بازآموزی برای پرستاران به‌عنوان یکی از راهکارهای بهبود فرهنگ ایمنی بیمار بیان شد. براساس بیانات مشارکت‌کنندگان دوره‌های آموزشی و توانمندسازی پرستاران کفایت نمی‌کند و به آموزش بیشتر در این زمینه نیاز است و نیاز به این مورد زمانی حساس‌تر می‌شود که براساس مطالعه کن و همکاران حمایت مدیران از فرهنگ مدیران می‌تواند تقویت چشمگیری بر روی ابعاد فرهنگ ایمنی بیمار ایجاد کند [34]. مطالعه پاکزاد و همکاران نشان داد که بعد از اجرای برنامه آموزشی، فرهنگ ایمنی بیمار به میزان معنی‌داری بهبود یافت [33]. صدراللهی و همکاران نیز نشان دادند آموزش اصول اخلاق حرفه‌ای مراقبتی با استفاده از روش‌های نوین آموزشی سبب ارتقای نگرش پرستاران به فرهنگ ایمنی و خودکارآمدی می‌شود. برگزاری منظم دوره‌های آموزشی برای تمام رده‌های درمانی با استفاده از روش‌های آموزشی نوین و تأثیرگذار می‌تواند سبب ارتقای فرهنگ ایمنی سازمان شود [35].
نتیجه‌گیری
سه دسته ابعاد فردی، بین فردی و سازمانی پدیدارشده حاصل از تجارب پرستاران بخش مراقبت ویژه (ICU) نشان داد ایجاد و نهادینه‌سازی فرهنگ ایمنی مؤثر و مثبت در تمام بخش‌های سازمان، بایستی در اولویت برنامه‌های مدیریتی قرار گیرد. همچنین مدیران جهت ارتقای آگاهی تمام رده‌های درمانی در زمینه فرهنگ ایمنی بیمار، ضمن برگزاری دوره‌های منظم آموزشی، پاسخ غیرتنبیهی به خطا و کار گروهی را مورد تشویق قرار دهند و نسبت به شفاف‌سازی عملکرد و انتظارات نظام سلامت درباره ارتقای ایمنی بیمار همت گمارند. همچنین ارائه سیاست‌های تشویقی به‌منظور بهبود گزارش‌دهی خطا و اتخاذ رویکرد سیستمی در مواجه با خطا می‌تواند به یادگیری سازمانی از خطا منجر شود. بنابراین باتوجه‌به اهمیت حفظ ایمنی بیمار به‌عنوان یکی از اصول اساسی مراقبتهای سلامتی، انجام مطالعات با رویکردهای متفاوت مانند کمی و ترکیبی در زمینه راهکارهای توسعه فرهنگ ایمنی بیمار پیشنهاد می‌شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مجوز اخلاقی برای این پژوهش از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران با کد IR.TUMS.FNM.REC.1397.209 دریافت شده و اطلاعات شرکت‌کنندگان در این مطالعه به‌صورت کاملاً محرمانه نگهداشته شده است.
حامی مالی
حامی مالی این پروژه مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران بوده است.
مشارکت نویسندگان
ویراستاری و نهایی‌سازی، جمع‌آوری داده‌ها: پروانه عسگری و مهرزاد مشایخی؛ مدیریت پروژه و تکمیل گزارش نهایی: پروانه عسگری و سامرند فتاح قاضی؛ روش‌شناسی و نهایی کردن مقاله و اصلاحات: پروانه عسگری؛ گردآوری و تحلیل داده‌ها: پروانه عسگری و سامرند فتاح قاضی؛ تأیید نهایی مقاله: تمام نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از پرستاران حاضر در بخش‌های مراقبت ویژه دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران تشکر و قدردانی می‌کنند.
References
1.Vikan M, Haugen AS, Bjørnnes AK, Valeberg BT, Deilkås ECT, Danielsen SO. The association between patient safety culture and adverse events - A scoping review. BMC Health Serv Res. 2023; 23(1):300. [DOI:10.1186/s12913-023-09332-8] [PMID] [PMCID]
2.Ozer S, Sarsilmaz Kankaya H, Aktas Toptas H, Aykar FS. Attitudes toward patient safety and tendencies to medical error among Turkish cardiology and cardiovascular surgery nurses. J Patient Saf. 2019; 15(1):1-6. [DOI:10.1097/PTS.0000000000000202] [PMID]
3.Müller M, Jürgens J, Redaèlli M, Klingberg K, Hautz WE, Stock S. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: A systematic review. BMJ Open. 2018; 8(8):e022202. [DOI:10.1136/bmjopen-2018-022202] [PMID] [PMCID]
4.Al Hamid A, Malik A, Alyatama S. An exploration of patient safety culture in Kuwait hospitals: A qualitative study of healthcare professionals' perspectives. Int J Pharm Pract. 2020; 28(6):617-25. [DOI:10.1111/ijpp.12574] [PMID]
5.Farokhzadian J, Dehghan Nayeri N, Borhani F. The long way ahead to achieve an effective patient safety culture: Challenges perceived by nurses. BMC Health Serv Res. 2018; 18(1):654. [DOI:10.1186/s12913-018-3467-1] [PMID] [PMCID]
6.Brousseau S, Cara CM. A humanistic caring quality of work life model in nursing administration based on Watson’s philosophy. Int J Hum Caring. 2017; 21(1):2-8. [DOI:10.20467/1091-5710.21.1.2]
7.Aragão NSC, Barbosa GB, Santos CLC, Nascimento DDSS, Bôas LBSV, Martins Júnior DF, et al. Burnout syndrome and associated factors in intensive care unit nurses. Rev Bras Enferm. 2021; 74(suppl 3):e20190535. [DOI:10.1590/0034-7167-2019-0535] [PMID]
8.Mossburg SE, Dennison Himmelfarb C. The association between professional burnout and engagement with patient safety culture and outcomes: A systematic review. J Patient Saf. 2021; 17(8):e1307-19. [DOI:10.1097/PTS.0000000000000519] [PMID]
9.Farokhzadian J, Dehghan Nayeri N, Borhani F. Assessment of clinical risk management system in hospitals: An approach for quality improvement. Glob J Health Sci. 2015; 7(5):294-303. [DOI:10.5539/gjhs.v7n5p294] [PMID] [PMCID]
10.Okuyama JHH, Galvao TF, Silva MT. Healthcare professional's perception of patient safety measured by the hospital survey on patient safety culture: A systematic review and meta-analysis. ScientificWorldJournal. 2018; 2018:9156301. [DOI:10.1155/2018/9156301] [PMID] [PMCID]
11.World Health Organization (WHO). 10 facts on patient safety [Internet]. 2019 [2019 August 26]. Available from: [Link]
12.Khaksar A, Pashaei SF, Abbasi M, Karimi Z. [The effect of SBAR communication model training on nurses’ safety culture observance by emergency department nurses (Persian)]. Iran J Nurs Res. 2020; 15(1):49-58. [Link]
13.Lawati MHA, Dennis S, Short SD, Abdulhadi NN. Patient safety and safety culture in primary health care: A systematic review. BMC Fam Pract. 2018; 19(1):104. [DOI:10.1186/s12875-018-0793-7] [PMID]
14.Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, Sinaiko AD, Howard SK, Park KC. The culture of safety: Results of an organization-wide survey in 15 California hospitals. Qual Saf Health Care. 2003; 12(2):112-8. [DOI:10.1136/qhc.12.2.112] [PMID] [PMCID]
15.Dolatabadi FD, Ziaeirad M. [The relationship between critical thinking and patient safety culture in the nurses (Persian)]. J Nurs Educ. 2021; 10(2):1-12. [Link]
16.Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004; 24(2):105-12. [DOI:10.1016/j.nedt.2003.10.001] [PMID]
17.Maxwell JA. Designing a qualitative study. In: Bickman L, Rog DJ, editors. Handbook of applied social research methods. Thousand Oaks: The SAGE; 2008. [DOI:10.4135/9781483348858.n7]
18.Phillippi J, Lauderdale J. A guide to field notes for qualitative research: Context and conversation. Qual Health Res. 2018; 28(3):381-8. [DOI:10.1177/1049732317697102] [PMID]
19.Speziale HS SH, Carpenter DR. Qualitative research in nursing: Advancing the humanistic imperative. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. [Link]
20.Nyathi N. Ensuring rigour and trustworthiness in a qualitative study: A reflection account. Childhood Remixed. 2018; 129-41. [Link]
21.Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. [Link]
22.Liu Y, Aungsuroch Y. Current literature review of registered nurses' competency in the global community. J Nurs Scholarsh. 2018; 50(2):191-9. [DOI:10.1111/jnu.12361] [PMID]
23.Zaitoun RA, Said NB, de Tantillo L. Clinical nurse competence and its effect on patient safety culture: A systematic review. BMC Nurs. 2023; 22(1):173. [DOI:10.1186/s12912-023-01305-w] [PMID] [PMCID]
24.Goodman R. The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). In: VandeCreek L, Jackson TL, editors. Innovations in clinical practice: Focus on children & adolescents. Sarasota: Professional Resource Press/Professional Resource Exchange, Inc; 2003. [Link]
25.Paras ML, Wolfe SB, Bearnot B, Sundt TM, Marinacci L, Dudzinski DM, et al. Multidisciplinary team approach to confront the challenge of drug use-associated infective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023; 166(2):457-64.e1. [DOI:10.1016/j.jtcvs.2021.10.048] [PMID]
26.Tang CJ, Chan SW, Zhou WT, Liaw SY. Collaboration between hospital physicians and nurses: An integrated literature review. Int Nurs Rev. 2013; 60(3):291-302. [DOI:10.1111/inr.12034] [PMID]
27.Campbell AR, Layne D, Scott E, Wei H. Interventions to promote teamwork, delegation and communication among registered nurses and nursing assistants: An integrative review. J Nurs Manag. 2020; 28(7):1465-72. [DOI:10.1111/jonm.13083] [PMID]
28.Trinchero E, Farr-Wharton B, Brunetto Y. A social exchange perspective for achieving safety culture in healthcare organizations. Int J Public Sect Manage. 2019; 32(2):142-56. [DOI:10.1108/IJPSM-06-2017-0168]
29.Asadi H, Habibi Soola A, Davari M, Ershadifard S. [The status of patient safety culture in nurses of Imam Khomeini Hospital in Ardabil, Iran during the outbreak of COVID-19, in 2020 (Persian)]. J Mil Med. 2022; 22(11):1162-70. [DOI:10.30491/JMM.22.11.1162]
30.Ridelberg M, Roback K, Nilsen P. Facilitators and barriers influencing patient safety in Swedish hospitals: A qualitative study of nurses' perceptions. BMC Nurs. 2014; 13:23. [DOI:10.1186/1472-6955-13-23] [PMID] [PMCID]
31.Mostafaei D, Aryankhesal A, Dastoorpoor M, Rahimikhalifekandi Z, Estebsari F. Patient safety culture assessment of clinical and paraclinical staff perspective in selected university of medical sciences hospitals in Tehran. Iran J Health Educ Health Promot. 2018; 6(3):293-301. [DOI:10.30699/acadpub.ijhehp.6.3.293]
32.El-Sherbiny NA, Ibrahim EH, Abdel-Wahed WY. Assessment of patient safety culture among paramedical personnel at general and district hospitals, Fayoum Governorate, Egypt. J Egypt Public Health Assoc. 2020; 95(1):4. [DOI:10.1186/s42506-019-0031-8] [PMID] [PMCID]
33.Pakzad N, Norouzi K, Fallahi Khoshknab M, Norouzi M. [A comparison of the effect of virtual and lecture-based patient safety education on patient safety culture among nurses (Persian)]. Qom Univ Med Sci J. 2016; 10 (9) :27-34. [Link]
34.Smits M, Christiaans-Dingelhoff I, Wagner C, Wal Gv, Groenewegen PP. The psychometric properties of the 'Hospital Survey on patient safety culture' in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res. 2008; 8:230. [DOI:10.1186/1472-6963-8-230] [PMID] [PMCID]
35.Sadrollahi A, Bagherpur M, Daiizadeh H. [Survey of effectiveness, professional ethics training in the attitude of clinical management nurses to the patient safety culture (Persian)]. Educ Ethics Nurs ISSN. 2020; 9(3-4):26-37. [DOI:10.52547/ethicnurs.9.3.4.26]
2.Ozer S, Sarsilmaz Kankaya H, Aktas Toptas H, Aykar FS. Attitudes toward patient safety and tendencies to medical error among Turkish cardiology and cardiovascular surgery nurses. J Patient Saf. 2019; 15(1):1-6. [DOI:10.1097/PTS.0000000000000202] [PMID]
3.Müller M, Jürgens J, Redaèlli M, Klingberg K, Hautz WE, Stock S. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: A systematic review. BMJ Open. 2018; 8(8):e022202. [DOI:10.1136/bmjopen-2018-022202] [PMID] [PMCID]
4.Al Hamid A, Malik A, Alyatama S. An exploration of patient safety culture in Kuwait hospitals: A qualitative study of healthcare professionals' perspectives. Int J Pharm Pract. 2020; 28(6):617-25. [DOI:10.1111/ijpp.12574] [PMID]
5.Farokhzadian J, Dehghan Nayeri N, Borhani F. The long way ahead to achieve an effective patient safety culture: Challenges perceived by nurses. BMC Health Serv Res. 2018; 18(1):654. [DOI:10.1186/s12913-018-3467-1] [PMID] [PMCID]
6.Brousseau S, Cara CM. A humanistic caring quality of work life model in nursing administration based on Watson’s philosophy. Int J Hum Caring. 2017; 21(1):2-8. [DOI:10.20467/1091-5710.21.1.2]
7.Aragão NSC, Barbosa GB, Santos CLC, Nascimento DDSS, Bôas LBSV, Martins Júnior DF, et al. Burnout syndrome and associated factors in intensive care unit nurses. Rev Bras Enferm. 2021; 74(suppl 3):e20190535. [DOI:10.1590/0034-7167-2019-0535] [PMID]
8.Mossburg SE, Dennison Himmelfarb C. The association between professional burnout and engagement with patient safety culture and outcomes: A systematic review. J Patient Saf. 2021; 17(8):e1307-19. [DOI:10.1097/PTS.0000000000000519] [PMID]
9.Farokhzadian J, Dehghan Nayeri N, Borhani F. Assessment of clinical risk management system in hospitals: An approach for quality improvement. Glob J Health Sci. 2015; 7(5):294-303. [DOI:10.5539/gjhs.v7n5p294] [PMID] [PMCID]
10.Okuyama JHH, Galvao TF, Silva MT. Healthcare professional's perception of patient safety measured by the hospital survey on patient safety culture: A systematic review and meta-analysis. ScientificWorldJournal. 2018; 2018:9156301. [DOI:10.1155/2018/9156301] [PMID] [PMCID]
11.World Health Organization (WHO). 10 facts on patient safety [Internet]. 2019 [2019 August 26]. Available from: [Link]
12.Khaksar A, Pashaei SF, Abbasi M, Karimi Z. [The effect of SBAR communication model training on nurses’ safety culture observance by emergency department nurses (Persian)]. Iran J Nurs Res. 2020; 15(1):49-58. [Link]
13.Lawati MHA, Dennis S, Short SD, Abdulhadi NN. Patient safety and safety culture in primary health care: A systematic review. BMC Fam Pract. 2018; 19(1):104. [DOI:10.1186/s12875-018-0793-7] [PMID]
14.Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, Sinaiko AD, Howard SK, Park KC. The culture of safety: Results of an organization-wide survey in 15 California hospitals. Qual Saf Health Care. 2003; 12(2):112-8. [DOI:10.1136/qhc.12.2.112] [PMID] [PMCID]
15.Dolatabadi FD, Ziaeirad M. [The relationship between critical thinking and patient safety culture in the nurses (Persian)]. J Nurs Educ. 2021; 10(2):1-12. [Link]
16.Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004; 24(2):105-12. [DOI:10.1016/j.nedt.2003.10.001] [PMID]
17.Maxwell JA. Designing a qualitative study. In: Bickman L, Rog DJ, editors. Handbook of applied social research methods. Thousand Oaks: The SAGE; 2008. [DOI:10.4135/9781483348858.n7]
18.Phillippi J, Lauderdale J. A guide to field notes for qualitative research: Context and conversation. Qual Health Res. 2018; 28(3):381-8. [DOI:10.1177/1049732317697102] [PMID]
19.Speziale HS SH, Carpenter DR. Qualitative research in nursing: Advancing the humanistic imperative. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. [Link]
20.Nyathi N. Ensuring rigour and trustworthiness in a qualitative study: A reflection account. Childhood Remixed. 2018; 129-41. [Link]
21.Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. [Link]
22.Liu Y, Aungsuroch Y. Current literature review of registered nurses' competency in the global community. J Nurs Scholarsh. 2018; 50(2):191-9. [DOI:10.1111/jnu.12361] [PMID]
23.Zaitoun RA, Said NB, de Tantillo L. Clinical nurse competence and its effect on patient safety culture: A systematic review. BMC Nurs. 2023; 22(1):173. [DOI:10.1186/s12912-023-01305-w] [PMID] [PMCID]
24.Goodman R. The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). In: VandeCreek L, Jackson TL, editors. Innovations in clinical practice: Focus on children & adolescents. Sarasota: Professional Resource Press/Professional Resource Exchange, Inc; 2003. [Link]
25.Paras ML, Wolfe SB, Bearnot B, Sundt TM, Marinacci L, Dudzinski DM, et al. Multidisciplinary team approach to confront the challenge of drug use-associated infective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023; 166(2):457-64.e1. [DOI:10.1016/j.jtcvs.2021.10.048] [PMID]
26.Tang CJ, Chan SW, Zhou WT, Liaw SY. Collaboration between hospital physicians and nurses: An integrated literature review. Int Nurs Rev. 2013; 60(3):291-302. [DOI:10.1111/inr.12034] [PMID]
27.Campbell AR, Layne D, Scott E, Wei H. Interventions to promote teamwork, delegation and communication among registered nurses and nursing assistants: An integrative review. J Nurs Manag. 2020; 28(7):1465-72. [DOI:10.1111/jonm.13083] [PMID]
28.Trinchero E, Farr-Wharton B, Brunetto Y. A social exchange perspective for achieving safety culture in healthcare organizations. Int J Public Sect Manage. 2019; 32(2):142-56. [DOI:10.1108/IJPSM-06-2017-0168]
29.Asadi H, Habibi Soola A, Davari M, Ershadifard S. [The status of patient safety culture in nurses of Imam Khomeini Hospital in Ardabil, Iran during the outbreak of COVID-19, in 2020 (Persian)]. J Mil Med. 2022; 22(11):1162-70. [DOI:10.30491/JMM.22.11.1162]
30.Ridelberg M, Roback K, Nilsen P. Facilitators and barriers influencing patient safety in Swedish hospitals: A qualitative study of nurses' perceptions. BMC Nurs. 2014; 13:23. [DOI:10.1186/1472-6955-13-23] [PMID] [PMCID]
31.Mostafaei D, Aryankhesal A, Dastoorpoor M, Rahimikhalifekandi Z, Estebsari F. Patient safety culture assessment of clinical and paraclinical staff perspective in selected university of medical sciences hospitals in Tehran. Iran J Health Educ Health Promot. 2018; 6(3):293-301. [DOI:10.30699/acadpub.ijhehp.6.3.293]
32.El-Sherbiny NA, Ibrahim EH, Abdel-Wahed WY. Assessment of patient safety culture among paramedical personnel at general and district hospitals, Fayoum Governorate, Egypt. J Egypt Public Health Assoc. 2020; 95(1):4. [DOI:10.1186/s42506-019-0031-8] [PMID] [PMCID]
33.Pakzad N, Norouzi K, Fallahi Khoshknab M, Norouzi M. [A comparison of the effect of virtual and lecture-based patient safety education on patient safety culture among nurses (Persian)]. Qom Univ Med Sci J. 2016; 10 (9) :27-34. [Link]
34.Smits M, Christiaans-Dingelhoff I, Wagner C, Wal Gv, Groenewegen PP. The psychometric properties of the 'Hospital Survey on patient safety culture' in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res. 2008; 8:230. [DOI:10.1186/1472-6963-8-230] [PMID] [PMCID]
35.Sadrollahi A, Bagherpur M, Daiizadeh H. [Survey of effectiveness, professional ethics training in the attitude of clinical management nurses to the patient safety culture (Persian)]. Educ Ethics Nurs ISSN. 2020; 9(3-4):26-37. [DOI:10.52547/ethicnurs.9.3.4.26]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
