نشریه پرستاری ایران

مقدمه 
اتنوگرافی نهادی یک رویکرد پژوهشی است که در دهه‌های 1970 و 1980 جامعه‌شناس کانادایی دوروتی اسمیت آن را مطرح کرد. اتنوگرافی نهادی یک روش‌شناسی کیفی با رویکرد انتقادی است که با تجربه‌های محلی روزمره مردم در یک نهاد خاص شروع می‌شود و در ادامه به کشف و شناسایی چگونگی سازمان‌دهی و حکومت نهادها بر زندگی آن‌ها می‌پردازد [1]. این رویکرد برای تحقیقات اجتماعی است که هدف آن جمع‌آوری داده‌هایی جهت توضیح چگونگی اداره‌ فعالیت‌های روزانه افراد در یک محیط خاص و محلی توسط نهادهای اجتماعی بزرگ‌تر واقع در سطوح بالاتر و به دور از خط مقدم است. به‌عنوان‌مثال، فعالیت‌های روزانه ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی با تصمیماتی که توسط مدیران در مطب‌هایی دور از بالین بیماران اتخاذ شده، سازمان‌دهی می‌شود [2].
 یکی از فرض‌های اصلی این روش کیفی این است که تجارب فردی مردم با روابط گسترده‌تر قدرت سازمان، پیوند و شکل داده می‌شود. بنابراین، اتنوگرافی نهادی بر ادغام بسترهای فردی و اجتماعی تأکید می‌کند و زندگی اجتماعی را از منظر افراد مطرود و حاشیه‌ای می‌بیند [3]. اتنوگرافی نهادی به دنبال درک و ثبت جزئیات فرآیندهای کاری واقعی است که توسط اعضای سازمان انجام می‌شود و سپس چگونگی هماهنگی این فرآیندهای کاری در سطح بالاتر توسط سیاست‌ها، شیوه‌نامه‌ها، استانداردها، چارچوب‌های شایستگی و هنجارهای اجتماعی را ردیابی می‌کند. افراد ممکن است از این تأثیرات سطح بالاتر بر کار خود آگاه باشند یا نباشند. کشف و تنویر ناهماهنگی بین آنچه مؤسسات فکر می‌کنند مردم (ذی‌نفعان آن‌ها) باید انجام دهند و آنچه که افراد درواقع انجام می‌دهند، موردعلاقه یک محقق اتنوگرافی نهادی است [4]. 
شباهت‌های زیادی بین مطالعات اتنوگرافی نهادی و سنتی وجود دارد. به‌عنوان‌مثال، اتنوگرافرهای نهادی و سنتی از روش‌های جمع‌آوری داده‌های مشابه ازجمله مشاهده استفاده می‌کنند، اما اهداف اتنوگرافی سنتی و نهادی متفاوت است، قاعدتاً این موضوع پیامدهایی برای نحوه استفاده از روش‌های جمع‌آوری داده‌ها، نحوه اولویت‌بندی و تحلیل داده‌ها بین این دو رویکرد دارد [2]. هدف کلی اتنوگرافی نهادی این است که بفهمد ترتیبات نهادی یک جامعه که در قالب‌های متنی بیان شده است (مانند سیاست‌های دولتی و دستورالعمل‌های سازمانی) چگونه بر تجربیات کاری روزمره افراد تأثیر می‌گذارد. این هدف به‌وضوح با هدف اتنوگرافی سنتی که ترسیم بافت فرهنگی از یک رفتار اجتماعی خاص است، متفاوت است، درحالی‌که سایر تحقیقات اتنوگرافی با بازیگران فردی شروع می‌شود و تحلیل خود را در سطح فردی به پایان می‌رساند؛ تحقیقات اتنوگرافی نهادی با بازیگران فردی شروع می‌شود اما تحلیل خود را در سطح نهادی به پایان می‌رساند [4، 5]. در اتنوگرافی نهادی، محقق به دنبال «چگونه کار می‌کنند» و «چگونه آن‌ها درواقع کنار هم قرار می‌گیرند» درمقابل «چه اتفاقی می‌افتد» یا «چرا چیزها اتفاق می‌افتد» می‌باشد [6]. 
اتنوگرافی نهادی روشی سودمند برای شناسائی و تغییر چالش‌های موجود در پیوندهای افراد و سیستم‌های حاکم می‌باشد. باتوجه‌به اهمیت کاربرد این رویکرد، محقق طی جست‌وجوهای انجام شده، مطالعه‌ای که با این شیوه در مؤسسات سلامت کشور اجرا شده باشد، نیافته است. هدف ما در این مطالعه،  جلب توجه پژوهشگران حوزه سلامت به‌ویژه دانشجویان دکتری با این رویکرد تحقیقاتی است. در این راستا از مطالعاتی که عمدتاً در حوزه سلامت انجام شده‌اند جهت ارائه مثال‌هایی کاربردی استفاده شده است. 

مواد و روش‌
به‌منظور آشنایی با رویکرد اتنوگرافی نهادی، جست‌وجوی گسترده‌ای در پایگاه‌های اطلاعاتی پابمد، اسکوپوس، وب‌آوساینس، کتابخانه کاکرین، مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی و موتور جست‌وجو گوگل‌اسکالر بدون در نظر گرفتن بازه زمانی و با استفاده از کلمات کلیدی «اتنوگرافی نهادی، سیستم مراقبت‌های سلامتی، ارائه مراقبت‌های سلامتی» و معادل انگلیسی آن‌ها صورت گرفت. از عملگرهای بولی(AND, OR) جهت جست‌وجو استفاده شد. علاوه‌براین لیست منابع مقالات بازیابی‌شده نیز به‌شیوه دستی بررسی شد. مقالات بازیابی‌شده در دو مرحله عنوان و چکیده و متن کامل غربالگری شدند. درنهایت از مقالات و کتب تخصصی به‌دست‌آمده (دوروتی اسمیت نگارش آن‌ها را انجام داده است) استفاده شد.

یافته‌ها 
برای انجام اتنوگرافی نهادی تنها یک راه وجود ندارد بلکه می‌تواند به روش‌های مختلف محقق شود. اتنوگرافان نهادی می‌دانند که چه چیزی را می‌خواهند توضیح دهند، اما تنها گام‌به‌گام می‌توانند کشف کنند که باید با چه کسی مصاحبه کنند یا چه متون و گفتمانی را باید بررسی کنند [7]. اتنوگرافی نهادی، با شناسایی یک تجربه یا حوزه عمل روزمره به‌عنوان تجربه‌ای که عوامل تعیین‌کننده آن باید بررسی شوند، آغاز می‌شود. محقق به دنبال «نظر گرفتن» از افرادی است که تجربه آن‌ها نقطه شروع تحقیق را فراهم می‌کند [7]. از اتنوگرافی نهادی برای ایجاد درک بسیاری از مسائل مراقبت‌های بهداشتی، مانند رضایت بیمار («رضایت بیمار»: دانش لازم برای اصلاح مدیریت بیمارستان)، مراقبت بیمارمحور (تنش‌های حرفه‌ای در عملکرد مددجومحور: استفاده از اتنوگرافی نهادی برای ایجاد درک و تحول)، استرس پرستاران (اتنوگرافی نهادی استرس پرستاران) و سلامت روانی محیط کار («کار» سلامت روان در محل کار) استفاده شده است [8-12]. 
محقق می‌تواند طیف وسیعی از تکنیک‌های جمع‌آوری داده‌ها را برای کشف تجربه‌ای که محل شروع را فراهم می‌کند و مشکل را شناسایی می‌کند، به کار گیرد. متداول‌ترین روش‌ها در میان این تکنیک‌ها، مصاحبه‌ها و گروه‌های متمرکز، مشاهده شرکت‌کننده و بازتاب تجربه‌ خود محقق است که همگی برای ایجاد توصیفی از آنچه مردم در زندگی روزمره خود انجام می‌دهند، استفاده می‌شود [7]. در ادامه با برخی از اصطلاحات و واژگان کلیدی در طراحی مطالعات اتنوگرافی نهادی آشنا خواهیم شد (جدول شماره 1).


به‌طور خلاصه می‌توان مراحل انجام اتنوگرافی نهادی را طی چهار مرحله شناسایی گسست و مشکل، جمع‌آوری داده‌ها، تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها و توصیه‌ها و نتیجه‌گیری‌های مفید برای تغییر عملکرد تنظیم کرد. در ادامه با ذکر مثال‌هایی از مطالعات اتنوگرافی نهادی به این مراحل پرداخته می شود:

شناسایی گسست و مسئله‌ساز
مطالعات اتنوگرافی نهادی با شناسایی یک گسست آغاز می‌شود، یعنی شکاف بین آنچه درواقع اتفاق می‌افتد و آنچه دانش معتبر ادعا می‌کند یا باید اتفاق بیفتد. اتنوگرافی نهادی برای بالینی‌کاران پرمشغله‌ای که می‌خواهند به مشکلی که در محل کار مشاهده یا تجربه کرده‌اند رسیدگی کنند، مناسب است؛ به‌ویژه کارهایی که ازسوی سیستم حاکم می‌بایست طبق دستورالعمل‌ها و خط مشی‌ها انجام شود اما در عمل اتفاق نمی‌افتند. به‌عنوان‌مثال، چرا و چگونه آموزش بین‌حرفه‌ای جهت پیاده‌سازی همکاری بین حرف مختلف و فعالیت تیمی همیشه به فعالیت‌های مشترک در محیط‌های بالینی منجر نمی‌شود؟ اتنوگرافی نهادی برای رسیدگی به چنین مشکلات تحقیقاتی مفید خواهد بود، زیرا ممکن است متونی وجود داشته باشد که بتواند روابط حاکمی را توضیح دهد که در عمل کار تیمی بین حرفه‌ای را تشویق نمی‌کنند [5]. 
بریج و همکاران مطالعه‌ای با عنوان «ما نمی توانیم صرفاً یک گفت‌وگوی عادی داشته باشیم: یک مطالعه مبتنی بر اتنوگرافی نهادی درباره کار در بخش زنان و زایمان» انجام دادند. هدف از این مطالعه شناسایی فرآیندهای کاری و مستندات محلی مورداستفاده توسط ماماها، پرستاران و متخصصان زنان بخش‌های زنان و زایمان با هدف بهبود مشکلات مکرر بود [14]. بالینی‌کاران (متخصصان زنان و زایمان، ماماها، پرستاران، پزشکان خانواده، کارمندان و کارآموزان) در گفت‌وگوهای اولیه، به یک متن بسیار خاص اشاره کردند: گزارش تیم تجزیه‌وتحلیل رویداد (IAT). تیم تجزیه‌وتحلیل رویداد، یک کمیته بین‌حرفه‌ای متشکل از پزشکان حین زایمان و اعضای تیم تحقیق و توسعه از رشته‌های مختلف است که حوادث مهمی را که در واحد زنان و زایمان اتفاق می‌افتد بررسی می‌کنند و توصیه‌هایی برای بهبود عملکرد پیشنهاد می‌دهند. بررسی گزارش‌های تیم تجزیه‌وتحلیل رویداد به تیم پژوهش بریج، درک اولیه‌ای از مشکلات موجود در کار روزمره در بخش زایمان ارائه کرد. آن‌ها 81 گزارش تیم تجزیه‌وتحلیل رویداد را از سال 2014 تا سال 2016 بررسی کردند. این داده‌ها نمایش متنی گزارش‌های تجربی بالینی‌کاران بود که به مشکل احتمالی اشاره می‌کرد. بریج و همکاران مشکل بخش زایمان را در «چگونگی انتقال مراقبت و مشاوره» دانستند [14]. 
همواره این‌گونه نیست (مشابه مطالعه بریچ) که پژوهشگر از مستندات موجود یک نهاد، به گسست‌ها برسد. در بسیاری از موارد تجربه حضور محقق در بالین او را به سمت گسست‌ها هدایت می‌کند؛ به‌عنوان‌مثال رنکین و کمپبل در یک مطالعه اتنوگرافی نهادی با عنوان «کار پرستاری و اصلاحات بیمارستان» به بررسی شرایط کاری پرستاران در بیمارستان‌های کانادا پرداختند. در مطالعه مذکور محققین از سه موقعیت صحبت می‌کنند که هنگام انجام کار ترخیص بیماران توسط پرستاران مشاهده کردند. این مشاهدات سرنخ‌های مهمی دررابطه‌با روابط حاکم به ایشان ارائه می‌کند [1]. جهت آشنایی با مثال‌های بیشتر می‌توانید به نمونه پایان‌نامه‌هایی با سبک اتنوگرافی نهادی مراجعه کنید [15-17]. 

جمع‌آوری داده‌ها
روش‌های جمع‌آوری داده‌ها در اتنوگرافی نهادی شامل مشاهده، مصاحبه‌ همراه با شناسایی «متون محلی» و «برون محلی» است که فرآیندهای کاری افراد را هماهنگ می‌کنند [13]. 
مشاهده محققان را قادر می‌سازد تا داده‌هایی را درمورد ابراز احساسات، تعاملات بین افراد و زمان صرف فعالیت‌های مختلف، جمع‌آوری کنند. اتنوگرافان نهادی عموماً مانند اتنوگرافان سنتی، مشاهده را به‌عنوان روش جمع‌آوری داده‌ها در اولویت قرار نمی‌دهند بلکه ارزش بالاتری برای مصاحبه‌ها و تحلیل‌های متنی قائل هستند [13]. مشاهده عبارت از «توصیف سیستماتیک رویدادها، رفتارها و مصنوعات در محیط اجتماعی انتخاب‌شده برای مطالعه» است [18]. مشاهدات در محیط‌های محلی به تنهایی برای محقق آشکار نخواهد کرد که چگونه نهادها از دور حکومت خود را اعمال می‌کنند. بنابراین، اتنوگرافان نهادی، مصاحبه و تحلیل متنی را بر مشاهده اولویت می‌دهند تا اطلاعاتی درمورد نهادهای حاکم دوردست به‌دست آورند. اگرچه مصاحبه و تحلیل متون روش ارجح برای جمع‌آوری داده‌ها است، مشاهده برخی از داده‌ها را ارائه می‌دهد که ممکن است متفاوت و آموزنده باشد. مشاهده این امکان را فراهم می‌کند تا تأیید کنیم آیا آنچه مردم می‌گویند و آنچه که واقعاً انجام می‌دهند مطابقت دارد یا ندارد [2].
پژوهشگران اجتماعی از مصاحبه به طرق مختلف به‌عنوان منبعی برای یادگیری درمورد تجربیات فردی استفاده می‌کنند. در اتنوگرافی نهادی محققین از گزارش‌های مطلعین نه به‌عنوان پنجره‌ای بر تجربه درونی آن‌ها، بلکه به‌منظور آشکار کردن «روابط حاکم» که تجارب محلی را شکل می‌دهند، استفاده می‌کنند. بسیاری از خصوصیات مصاحبه‌های اتنوگرافی نهادی مشابه خصوصیات  مصاحبه‌هایی است که توسط سایر محققان انجام می‌شود (روش‌های دستیابی، ایجاد ارتباط، بررسی گزارش‌های خاص، گوش دادن به‌دقت و غیره). محققان گام‌به‌گام کشف می‌کنند که باید با چه کسی مصاحبه کنند یا چه متون و گفتمانی را باید بررسی کنند. تقریباً در تمام مطالعات اتنوگرافی نهادی، مصاحبه به شکلی وجود دارد [7]. مصاحبه‌های «غیررسمی» در محل را می‌توان با مصاحبه‌های «رسمی» یا برنامه‌ ریزی‌شده بعدی ترکیب کرد که در آن محقق مجموعه‌ای از سؤالات یا موضوعات را براساس مشاهدات و صحبت‌های قبلی به مصاحبه طولانی‌تر می‌آورد، اما «مصاحبه» در اتنوگرافی نهادی شاید بهتر است به‌عنوان «صحبت با مردم» توصیف شود [7]. محقق باید توجه داشته باشد که مطلعین از اصطلاحات تخصصی یا کلمات اختصاری که برای آن کار یا محیط ایجاد شده است، استفاده می‌کنند. این نوع توجه در جمع‌آوری داده‌ها و در کار مقدماتی با داده‌ها مهم است. این تکنیکی است که از طریق آن محققین خود را آموزش می‌دهند تا ردپای سازمان اجتماعی مؤسسه را در گزارش‌های شفاهی مطلعان بشنوند و درک کنند که فرآیندهای نهادی موردبحث، موضوع اصلی برای تحلیل هستند [13].
فرآیندهای متنی روابط نهادی مانند یک سیستم عصبی مرکزی است که از میان مکان‌های مختلف عبور کرده و هماهنگی ایجاد می‌کند. وقتی اتنوگرافرهای نهادی درمورد متون صحبت می‌کنند، معمولاً منظورشان نوعی سند یا بازنمایی است که ویژگی نسبتاً ثابت و قابل‌تکرار دارد، زیرا این جنبه از متون است که می‌توان آن‌ها را ذخیره، انتقال، کپی و سپس به‌صورت انبوه تولید کرد و به‌طور گسترده توزیع کرد، به آن‌ها اجازه می‌دهد در زمان‌ها و مکان‌های مختلف توسط کاربران فعال شوند و به آن‌ها اجازه می‌دهد نقش استانداردسازی و واسطه‌ای را ایفا کنند [7]. در این دیدگاه، یک متن می‌تواند هر نوع سندی بر روی کاغذ، صفحه نمایش کامپیوتر و یا در فایل‌های کامپیوتری، یک نقاشی، عکس، ابزار چاپی، ویدئو و یا یک صدای ضبط‌شده باشد. یکی از راه‌های مؤثر برای یک مصاحبه‌گر این است که با مطلعین و متن موردنظر بنشیند و درمورد آنچه در متن وجود دارد و نحوه کار مطلعین با آن صحبت کند [7]. متون بی‌شماری که در زندگی معاصر در همه جا وجود دارند، مادیت داشته و هنگام درگیر شدن در فرآیندهایی که به‌عنوان فرآیندهای «متن-کار-متن» توصیف می‌شوند، افراد را هماهنگ می‌کنند [19].
جهت بررسی مشکلات تعاملی بخش زنان در مطالعه بریچ و همکاران، محقق 75 ساعت را در 17 جلسه مشاهده (تقریباً 4/5 ساعت در هر جلسه) در ساعات مختلف روز صرف کرد و از نزدیک فرآیندهای کاری را که شامل تعاملات بین حرفه‌ای در واحد بود مشاهده کرد. او همچنین گفت‌وگوهایی غیررسمی با تعداد زیادی از بالینی‌کاران انجام داد [14]. مطابق با اصول اتنوگرافی نهادی، طی مصاحبه‌ها به‌جای تمرکز بر تجربیات و نظرات شخصی، به صراحت درمورد فرآیندهای کاری پرسیده شد؛ به‌عنوان‌مثال، «لطفاً به من بگویید، انتقال مراقبت ازنظر شما چگونه است؟ من را از ابتدا تا انتها، همان‌طورکه معمولاً آن را تجربه می‌کنید، در طول فرآیند راهنمایی کنید. تیم تحقیق از اصل «کار-متن-کار» (شامل بررسی فعالیت‌های کاری افراد در یک نهاد و شناسایی متونی که برای هماهنگ کردن این فعالیت‌ها استفاده می‌شود) برای شناسایی مداوم متون استفاده کرده است. محقق متونی را که بالینی‌کاران هنگام توضیح یا انجام کارهای روزمره خود مطرح می‌کردند، بررسی و تحلیل کرده است [14]. از شیوه‌های دیگر جمع‌آوری داده در مطالعات اتنوگرافی نهادی، می‌توان به برگزاری گروه‌های متمرکز اشاره کرد [5، 9، 19، 20]. 

روش تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
اتنوگرافان نهادی تمایل دارند از راهبرد‌های تحلیل رسمی استفاده نکنند. محقق به سرنخ‌هایی (تجربه‌هایی) از سازمان اجتماعی گوش می‌دهد و سپس این «رشته‌ها» را دنبال می‌کند تا بفهمد چگونه روابط قدرت نهادی برای ساختار دادن تجربیات روزمره مردم به روش‌هایی که حتی ممکن است پیش‌بینی نشده باشد، استفاده می‌شود [21]. اسمیت می‌نویسد: «همان‌طور که پروژه‌ها شکل‌های متفاوتی دارند، اتنوگرافرهای نهادی نیز به سمت انواع مختلفی از تحلیل‌ها می‌روند» [7].
مطابق با مطالعات مشابه [14، 22] محقق با خواندن مکرر دست نوشته‌ها به دنبال اسناد خاصی که توسط مطلعین به آن‌ها ارجاع داده می‌شود، خواهد بود. این اسناد را تیم پژوهش تجزیه‌وتحلیل می‌کنند تا بتوانند ردپای روابط حاکم و متون سازمانی را مثلاً در دستورالعمل‌های بالینی، برنامه‌های ایمنی بیمار، اسناد بیمه بیمارستان، استانداردهای نظارتی پرستاران، خط‌مشی‌ها و غیره شناسایی کنند. جهت تحلیل متون به‌دست‌آمده، به دو رویکرد مطرح‌شده توسط اسمیت یعنی متوالی و سلسله مراتبی مراجعه می‌شود [7]. در رویکرد متوالی یا دنباله عمل-متن-عمل (تصویر شماره 1)، متون وارد فعالیت‌های افراد در توالی عمل می‌شوند و آن‌ها را هماهنگ می‌کنند.

در رویکرد سلسله مراتبی نیز به این نکته اشاره می‌شود که متون به‌صورت سلسله مراتبی در نهادهای اجتماعی سازماندهی می‌شوند و برخی از متون، معتبرتر یا تأثیرگذارتر از سایرین هستند. متون درجه بالاتر، متونی را تنظیم و استاندارد می‌کنند که مستقیماً وارد سازمان‌دهی کار در چندین موقعیت محلی می‌شوند (تصویر شماره 2) [7]. 

حلقه ایدئولوژیک دومین تکنیک تحلیلی مورداستفاده در این نوع از مطالعات خواهد بود. حلقه  ایدئولوژیک شکلی از هماهنگی است که کار افراد در خط مقدم (مثلاً کار بالینی‌کاران در مطالعه بریج) را از طریق فعال‌سازی متون، با اهداف سازمانی مطابقت می‌دهد [22، 23]. افراد با خواندن، مستند کردن و استفاده از متون، آن‌ها را فعال می‌کنند. فعال‌سازی متون، حلقه ایدئولوژیک را به دنباله‌ای قابل‌شناسایی و قابل‌ردیابی از اقدامات نهادی توسط افراد خط مقدم تبدیل می‌کند، واقعیت‌های روزمره به متون مدیریتی و به جایگاهی برای هر چیزی که واقعاً اتفاق می‌افتد تبدیل می‌شود [22]. اسمیت در تصویر شماره 3 به ترسیم مفهوم حلقه ایدئولوژیک پرداخته است [24].

 کِلیدر یک مطالعه اتنوگرافی نهادی به بررسی عملکرد پرستاران در واحد زنان و زایمان در کانادا پرداخته است. در این مطالعه، محقق پس از گردآوری داده‌ها از طریق مصاحبه با مطلعین و بررسی اسناد مرتبط، دو گفتمان حاکم در آن واحد را گفتمان «زیست پزشکی» و «ریسک پزشکی-حقوقی» معرفی کرده است. سپس سلسله مراتب متون که این گفتمان‌ها در آن جاری است، از متن اصلی (رئیس) به سمت متون وابسته به‌صورت زیر ارائه می‌دهد (تصویر شماره 4) [22]:

کلی در ادامه حلقه ایدئولوژیک را نیز در مطالعه خود ترسیم می‌کند (تصویر شماره 5).

حلقه ایدئولوژیک در تصویر شماره 5، نشان می‌دهد که چگونه سلسله مراتب بینامتنی (تصویر شماره 4) ممکن است به دنبال بروز یک حادثه ایمنی در بخش زنان و زایمان مجدد بازتولید شود [22].
 رنکین طی دو سری مقاله [13]، به بیان تجربیات حاصل از کارهای خود و دانشجویانش در چگونگی تحلیل پژوهش‌های اتنوگرافی نهادی پرداخته و آن‌ها را به‌صورت توصیه‌هایی عملی منتشر کرده است [13]. رنکین سه اصطلاح پایه‌ای نظرگاه، روابط حاکم و مسئله‌ساز را پارادایم فلسفی، چارچوب مفهومی و ابزار روش‌شناختی رویکرد اتنوگرافی نهادی دانسته که کلیدی برای جلوگیری از چرخش اشتباه در طول تجزیه‌وتحلیل هستند. در جدول شماره 1 به شرح این واژه‌های کلیدی و مواردی دیگر پرداخته شده است. 
 به یک محقق اتنوگرافی نهادی توصیه می‌شود نظرگاهی اتخاذ کند. وی باید در توصیف چیزهایی که اتفاق می‌افتد، تنش‌ها و تضادهای مشاهده‌‌شده‌ای که در آنجا برای مطلعین به وجود می‌آیند، در نظرگاه خود ثابت بماند [5]. محقق به شرح مسئله‌ساز، مطابق با چیزی که در عرصه به ‌دست آورده ‌است، می‌پردازد. در ادامه محقق به دنبال سرنخ‌هایی برای کشف روابط نهادی گسترده و دست‌یابی به تنش‌ها و تضاد‌های موجود بین تجربه روزمره افراد و متون نهادی می‌پردازد [13]. 
بریج در مطالعه خود توضیح می‌دهد تیم تحقیق از نظرگاه بالینی‌کاران بخش زایمان، پژوهش را آغاز می‌کند. پژوهشگران در نظر داشتند که شروع در این نظرگاه (مثلاً برخلاف اینکه تنها دیدگاه ماماها در مراقبت‌های زایمان بیمارستانی را در نظر داشته باشند) ممکن است مسیرهای پربارتری را فراهم کند [14].
جهت روشن‌تر شدن هرچه بیشتر مسیر تحلیل داده‌ها از ترسیم نقشه، نمایه‌سازی و ایجاد گزارش‌های اولیه/ تکه‌های تحلیلی استفاده می‌شود. هدف آن است که نمایشی از آنچه اتفاق می‌افتد (نقشه)، به‌صورت کلمات یا نمودارها که ویژگی‌های اعمال اجتماعی و شکل‌های مادی و روابط مربوطه آن‌ها را توصیف می‌کند، نمایش داده شود [13]. محقق با کمک ابزارهای متدولوژی اتنوگرافی نهادی (نظرگاه، روابط حاکم و مسئله‌ساز)، با رویکرد «داستان‌سرایی» به پردازش داده‌ها می‌پردازد، به‌گونه‌ای‌که نقطه شروع را واقعیات تجربه روزمره مردم در نظر می‌گیرد و در نقطه پایان، واقعیت‌ها را به سازمان اجتماعی که بر محیط محلی حاکم است متصل می‌کند [2].
لهن و همکاران مطالعه‌ای با رویکرد اتنوگرافی نهادی جهت بررسی متون و واقعیت اجراشده در برنامه پیشگیری از بستری مجدد بیماران مسن در دانمارک انجام دادند. این پژوهش به بررسی تجارب متخصصان بهداشتی، چیزی که روزانه در مرحله اجرای قوانین با آن سرو کار دارند و تضادهایی که بین خواسته‌های تحمیل‌شده توسط متون ارائه‌شده و اجرای برنامه پیشگیری از بستری مجدد سالمندان وجود دارد، می‌پردازند. نویسنده از تکنیک ترسیم نقشه استفاده می‌کند تا ارتباط موردنظر بین بیمارستان‌ها، شهرداری‌ها و پزشکان عمومی در برنامه پیگیری پس از ترخیص را نشان دهد (تصویر شماره 6) [25].

بریج و همکاران از نمایه‌سازی برای منظم کردن و تحلیل داده‌ها استفاده کردند. ایشان به سه نقطه از گسست‌های مشاهده‌شده که مرتبط با هم هستند، مثل تأثیر «قانون سه مشاوره»، «انتقال مراقبت در حین القا» و «زمان مشاوره» اشاره کردند. براساس قانون «سه مشاوره» ماما در بخش زایمان تنها اجازه دریافت دو مشاوره با پزشک متخصص زنان را داشت. همین امر به شکل‌گیری چالش‌های بالینی منجر می‌شد. به نظر می‌رسد قانون سه مشاوره باعث می‌شد پزشکان زنان و زایمان در «کار بدون مزد» شرکت ‌نکنند. درمقابل، ماماها توضیح دادند آن‌ها همیشه کار بدون دستمزد را در زمانی که در بیمارستان هستند انجام می‌دهند، زیرا از دستور کار خدمات پزشکی پیروی می‌کنند [14].
متخصصان زنان زمانی که اتساع دهانه رحم، طبق اصول مبتنی بر شواهد به 4 سانتی‌متر برسد، بیمار را برای دریافت مراقبت‌های زایمان به بخش مامایی می‌فرستادند اما نکته اینجا بود که آیا هر 4 سانتی‌متر اتساعی به معنای ورود به مرحله زایمان فعال می‌باشد؟ درمورد سوم، ماما‌ها از اینکه متخصصان زنان به‌سرعتی که انتظار می‌رود به درخواست مشاوره‌ها پاسخ نمی‌دهند، شکایت داشتند. متخصصان زنان نیز علت تأخیرشان را در عدم اطلاع‌رسانی دقیق و انجام سایر امور محوله به خودشان می‌دانستند. پرستاران احساس کردند که در میانه این تنش گرفتار شده‌اند و خاطرنشان کردند که از آن‌ها به‌عنوان مجرای ارتباط غیررسمی بین پزشکان و ماماها استفاده می‌شود. به‌عنوان‌مثال، ماماها از آن‌ها نظر دوم می‌خواستند و متخصصان زنان و زایمان آن‌ها را به اتاق مراجعه‌کنندگان مامایی می‌فرستادند تا ردیابی ضربان قلب غیرطبیعی جنین را بررسی کنند یا به طور غیررسمی از ماما بپرسند که آیا به کمک نیاز دارند. چنین راه‌حل‌هایی ارتباط بین ماماها و متخصصین زنان و زایمان را قطع کرد و پرستاران را از نظر قانونی و حرفه‌ای آسیب‌پذیر می‌کرد. پرستاران نگران این بودند که چگونه مسئول‌ترین ارائه‌دهنده خدمات (در اینجا، ماما) ممکن است این تعاملات غیررسمی را مستند کند [14].

توصیه‌ها و نتیجه‌گیری‌های مفید برای تغییر عملکرد
بریج و همکاران در پایان کار خود پس از آنکه هماهنگ‌کننده‌های اجتماعی و متنی تعاملات متخصص زنان و زایمان، ماما و پرستار را آشکار کردند و شرح کاملی از چگونگی شکل‌گیری گسست‌ها ارائه دادند، مواردی را به‌عنوان فرصت‌هایی برای رفع مشکل پیشنهاد می‌کنند [14].
به محققان باتجربه حوزه سلامت به‌ویژه افرادی که در اجرای مطالعات کیفی فعالیت دارند پیشنهاد می‌شود از اتنوگرافی نهادی در جایی که با مسائل و زمینه‌های سازمانی سرشار از تناقض و گسست در تماس هستند، استفاده کنند. اتنوگرافی نهادی ممکن است در مواردی که افراد روابط اجتماعی را که اعمال روزمره را محدود می‌کند، مشاهده می‌کنند، یا جایی که دانشجویان، اعضای هیئت علمی، متخصصین بالینی‌ یا بیماران به‌طور منظم «از شکاف‌ها و گسست‌ها» درون و بین سیستم‌ها صحبت می‌کنند، کاربرد داشته باشد.

نتیجه‌گیری
در این مطالعه، مفاهیم و ویژگی‌های کلیدی اتنوگرافی نهادی به‌عنوان رویکردی که به‌ویژه در ایران و بین متخصصان علوم سلامت کمتر به‌کارگرفته شده، بررسی شد. اتنوگرافی نهادی یک روش کیفی مفید است که متخصصان و محققان مراقبت‌های بهداشتی را قادر می‌کند فرآیندهای کاری روزمره را به هماهنگ‌کننده‌های سطح بالاتر (مانند رهبری و مدیریت سازمانی) که افراد ممکن است از آن آگاه باشند یا ندانند، ردیابی کنند. از طریق چنین ابزارهایی، ذی‌نفعان می‌توانند راهکارهای عینی و قابل‌اجرا را اتخاذ کنند که به نفع مؤسسات و همچنین متخصصان مراقبت‌های بهداشتی باشد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مطالعه استناد و ارجاع مناسب به منابع مورداستفاده جهت جلوگیری از سرقت ادبی انجام شده است.

حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی، تهیه و تنظیم پیش‌نویس اولیه: فرزانه مختاری؛ مدیریت پروژه، ویرایش و بررسی: لیلا جویباری؛ نظارت، ویرایش و بررسی پیش‌نویس: ابوعلی ودادهیر و اکرم ثناگو.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

References
1.Nichols N, Griffith AI. Talk, texts, and educational action: An institutional ethnography of policy in practice. Camb J Educ. 2009; 39(2):241-55. [DOI:10.1080/03057640902902286]
2.Balcom S, Doucet S, Dubé A. Observation and institutional ethnography: Helping us to see better. Qual Health Res. 2021; 31(8):1534-41. [DOI:10.1177/10497323211015966] [PMID] 
3.Sharifi H, Rezaei MA, Khayat NH, Mohammadinia N. Agreement between heart failure patients and their primary caregivers on symptom assessment. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2018; 6(1):89-98. [PMID]
4.Ng SL, Bisaillon L, Webster F. Blurring the boundaries: Using institutional ethnography to inquire into health professions education and practice. Med Educ. 2017; 51(1):51-60. [DOI:10.1111/medu.13050] [PMID]
5.Foo YY, Tan K, Xin X, Lim WS, Cheng Q, Rao J, et al. Institutional ethnography-a primer. Singapore Med J. 2021; 62(10):507-12.  [DOI:10.11622/smedj.2021199] [PMID]
6.Kearney GP, Corman MK, Hart ND, Johnston JL, Gormley GJ. Why institutional ethnography? Why now? Institutional ethnography in health professions education. Perspect Med Educ. 2019; 8(1):17-24. [DOI:10.1007/S40037-019-0499-0] [PMID]
7.Smith DE. Institutional ethnography as practice. Maryland: Rowman & Littlefield Publishers; 2006. [Link]
8.Malachowski CK, Boydell K, Sawchuk P, Kirsh B. The “work” of workplace mental health: An institutional ethnography. Soc Ment Health. 2016; 6(3):207-22. [DOI:10.1177/2156869316642265]
9.McGibbon E, Peter E, Gallop R. An institutional ethnography of nurses’ stress. Qual Health Res. 2010; 20(10):1353-78.[DOI:10.1177/1049732310375435] [PMID]
10.Rankin JM. ‘Patient satisfaction’: Knowledge for ruling hospital reform-An institutional ethnography. Nurs Inq. 2003; 10(1):57-65. [DOI:10.1046/j.1440-1800.2003.00156.x] [PMID]
11.Rankin J, Campbell M. Institutional ethnography (IE), nursing work and hospital reform: IE’s cautionary analysis. Forum Qual Soz Forum Qual Soc Res. 2009; 10(2):1-20. [Link]
12.Townsend E, Langille L, Ripley D. Professional tensions in client-centered practice: Using institutional ethnography to generate understanding and transformation. Am J Occup Ther. 2003; 57(1):17-28. [DOI:10.5014/ajot.57.1.17] [PMID]
13.Rankin J. Conducting analysis in institutional ethnography: Analytical work prior to commencing data collection. Int J Qual Methods. 2017; 16(1):1-9. [DOI:10.1177/1609406917734484]
14.Brydges R, Nemoy L, Campbell DM, Meffe F, Moscovitch L, Fella S, et al. “We can’t just have a casual conversation”: An institutional ethnography-informed study of work in labour and birth. Soc Sci Med. 2021; 279:113975. [DOI:10.1016/j.socscimed.2021.113975] [PMID]
15.Webster R. Who rules the centre of care? An institutional ethnography exploring patient experiences within the New Zealand primary care setting [PhD dissertation]. Palmerston North: Massey University; 2022. [Link]
16.Cupit CS. An ethnographic study of cardiovascular disease prevention: the social organisation of measures, knowledge, interventions and tensions in English general practice [PhD dissertation]. Leicester: University of Leicester; 2018. [Link]
17.Rankin JM. How nurses practice health care reform: An institutional ethnography [PhD dissertation]. British Columbia: University of Victoria; 2004. [Link]
18.Speziale HS, Streubert HJ, Carpenter DR. Qualitative research in nursing: Advancing the humanistic imperative. Pennsylvania: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. [Link]
19.Braaf S, Manias E, Riley R. The ‘time-out’procedure: an institutional ethnography of how it is conducted in actual clinical practice. BMJ Qual Saf. 2013; 22(8):647-55. [DOI:10.1136/bmjqs-2012-001702] [PMID]
20.Acharya DK, Nilmanat K, Boonyasopun U. Institutional ethnography of hemodialysis care: Perspectives of multidisciplinary health care teams in Nepal. Belitung Nurs J. 2023; 9(4):359-68. [DOI:10.33546/bnj.2691] [PMID] 
21.Diamond T. Where did you get the fur coat, Fern? Participant observation in institutional ethnography. In: Smith DE, editor. Institutional ethnography as practice. Maryland: Rowman & Littlefield Publishers; 2006. [Link]
22.Kelly P, Snow N, Quance M, Porr C. Elucidating the ruling relations of nurses’ work in labor and delivery: An institutional ethnography. Glob Qual Nurs Res. 2023; 10:23333936231170824.[DOI:10.1177/23333936231170824] [PMID] 
23.Grace L, Zurawski C, Sinding C. A workshop dialogue: Institutional circuits and the front-line work of self-governance. Toronto: University of Toronto Press; 2014. [Link]
24.Smith DE, Griffith AI. Simply institutional ethnography: Creating a sociology for people. Toronto: University of Toronto Press; 2022. [DOI:10.3138/9781487528072]
25.Lehn SF, Thuesen J, Bunkenborg G, Zwisler AD, Rod MH. Implementation between text and work-a qualitative study of a readmission prevention program targeting elderly patients. Implement Sci. 2018; 13(1):38. [DOI:10.1186/s13012-018-0730-0] [PMID]