نشریه پرستاری ایران

مقدمه
وظیفه اصلی پرستاران فراهم کردن مراقبت بالینی با کیفیت از مددجو می‌باشد که علاوه‌بر دانش تخصصی و مهارت‌های عملی، نیازمند توانایی ارزیابی، مدیریت و برخورد با تعارضات اخلاقی نیز می‌باشد، زیرا پرستاری حرفه‌ای است که با مسائل اخلاقی ارتباط تنگاتنگی دارد [1، 2]. پرستاران به‌علت تصمیم‌گیری درمورد سلامتی و حیات انسان‌ها همواره در مواجهه با چالش‌های اخلاقی هستند. اخلاق در بین پرستاران به‌علت تضمین ایمنی بیمار و محافظت از حقوق وی قسمتی جدا نشدنی از مفهوم مراقبت است. چالش‌های اخلاقی در ارائه خدمات سلامتی در اثر پیشرفت تکنولوژی و روش‌های مراقبتی و درمانی روز‌به‌روز پیچیده‌تر می‌شوند. برای مثال، امکان حفظ فعالیت قلبی-تنفسی و تغذیه بیماران با پیش‌آگهی‌های نامطلوب یکی از چالش‌های جدی است. این چنین مسائلی مشکلات اخلاقی را پدید می‌آورد و ارائه مراقبت‌ها را پیچیده‌تر می‌کند [3]. مراقبت‌های پایان حیات همچون ادامه یا قطع حمایت از حیات، تخصیص عادلانه منابع، حمایت از حقوق بیمار، تضاد بین درخواست‌های مددجو و مراقبت‌های بهداشتی، احترام به بیمار، سودمندی و خودمختاری مددجو، از چالش‌های اخلاقی پرستاران هستند [4 ,5]. معمولاً در چالش‌های اخلاقی پیچیده راه حل‌های آسان و دقیقی وجود ندارد. این شرایط پرستاران را با دوراهی‌های اخلاقی مواجه می‌کنند. دو راهی اخلاقی شرایطی است که در آن بیش از یک انتخاب وجود دارد یا تضاد بین ارزش‌های اخلاقی وجود دارد. در این موارد به‌دلیل نبودن پاسخ دقیق و معتبر، توانایی داشتن استدلال اخلاقی مناسب کمک‌کننده است [1، 6]. 
دوراهی‌های اخلاقی در پرستاری از کودکان چالش برانگیزتر هستند، زیرا علاوه‌بر مددجو، خانواده‌ها و مراقبان آن‌ها نیز درگیر هستند. همچنین سن کم مددجو و نداشتن توانایی تصمیم‌گیری مستقل، سختی تصمیم‌گیری را افزایش می‌دهد. یکی از چالش‌های اخلاقی که به کرات برای پرستاران کودکان اتفاق می‌افتد، وجود تعارض بین نیازهای درمانی بیمار و نیازهای خانواده وی می‌باشد. میزان و نحوه شرکت دادن کودکان در فرآیند تصمیم‌گیری نیز از دیگر مسائل اخلاقی قابل‌توجه می‌باشد. پرستاران کودکان در دوراهی‌های اخلاقی ناچار هستند که برای تصمیم‌گیری اخلاقی صحیح به عوامل متعددی ازجمله کودک و خانواده‌شان توجه کنند و همین کار را برای آن‌ها بسیار دشوار می‌سازد. به‌طورکلی پرستاران کودکان اغلب با مسائل پیچیده اخلاقی مواجه می‌شوند که مستلزم تصمیماتی است که گاهی با ارزش‌ها و باورهای خودشان یا با نیازهای کودکانی که از آن‌ها مراقبت می‌کنند و خانواده‌هایشان در تضاد است. این مسئله ممکن است باعث ایجاد دوراهی‌های اخلاقی شود که پرستاران باید بتوانند با احترام کامل به حقوق کودکان و خانواده‌هایشان، آن‌ها را حل کنند [7]. 
 باتوجه‌به دشوارتر بودن دوراهی‌های اخلاقی در پرستاری از کودکان، داشتن توانایی استدلال اخلاقی برای پرستاران کودکان پراهمیت‌تر جلوه می‌کند. مطالعات پیشین به بررسی استدلال اخلاقی در گروه‌های مختلفی از پرستاران پرداخته‌اند [1، 3، 8، 9]، اما تاکنون مطالعه‌ای به بررسی استدلال اخلاقی در پرستاران شاغل در بخش‌های کودکان نپرداخته است. این در حالی است که پرستاران بخش‌های کودکان با چالش‌های اخلاقی به مراتب بیشتر از سایر پرستاران رو‌به‌رو می‌شوند. بالا بودن آشفتگی اخلاقی در پرستاران شاغل در بخش‌های کودکان که در مطالعات متعددی به آن اشاره شده است، گواه بر این ادعا است که در این بخش‌ها پرستاران با چالش‌های اخلاقی فراوانی روبه‌رو می‌شوند [10, 11, 12]. بنابراین ارزیابی توانایی استدلال اخلاقی پرستاران کودکان لازم و ضروری جلوه می‌کند. 
در مطالعات پیشین اشاره شده است که استدلال اخلاقی پرستاران می‌تواند بر نحوه ارائه مراقبت‌ها از سوی آن‌ها مؤثر باشد. امیری و همکاران اشاره می‌کنند که رابطه مثبت و معنی‌داری بین استدلال اخلاقی و رفتار مراقبتی وجود دارد که نشان می‌دهد استدلال اخلاقی پرستاران بر نحوه عملکرد و کیفیت مراقبت آن‌ها مؤثر است [13]. در مطالعه‌ای دیگر نتایج نشان‌دهنده وجود ارتباط معنادار بین استدلال اخلاقی و نگرش پرستاران نسبت به مراقبت‌های پایان زندگی از بیماران مبتلابه کووید-19 بود [14]. بنابراین به نظر می‌رسد می‌توان عملکرد پرستاران در سناریو‌های مختلف را از طریق توانایی استدلال اخلاقی آن‌ها پیش‌بینی و تعیین کرد. ارزیابی این توانمندی در پرستاران به‌ویژه مراقبان کودکان که با چالش‌های اخلاقی بیشتر مواجه می‌شوند بیش از پیش‌مهم به نظر می‌رسد. 
یکی از چالش‌های اخلاقی جدی برای پرستاران ارائه مراقبت به بیمارانی است که در حال گذراندن لحظات پایانی زندگی خود هستند. مراقبت‌های پایان زندگی تعارضات اخلاقی متعددی را برای پرستاران ایجاد می‌کنند. ازجمله این تعارضات اخلاقی می‌توان به پذیرش یا رد آتانازی اشاره کرد. در علوم پزشکی آتانازی به معنای پایان دادن به زندگی یک فرد بسیار بیمار به منظور رهایی او از رنج است. فردی که تحت آتانازی قرار می‌گیرد معمولاً دارای یک بیماری غیرقابل درمان است. ازآن‌جایی‌که مرگ برای چنین بیمارانی مساوی با پایان بخشیدن به درد و رنج آنان است، از دیدگاه بسیاری آتانازی امری اخلاقی و اقدامی شایسته برای این دسته از بیماران است. هنگامی که از پرستاران برای کمک به روند مرگ و تسریع آن درخواست کمک می‌شود، پرستاران درون خود بین ارزش‌هایشان دچار تضاد اخلاقی می‌شوند و حالاتی از به چالش کشیده شدن و ناتوانی را تجربه می‌کنند. به‌دلیل تضاد و دوگانگی عمیقی که بین دیدگاه‌های مختلف بر سر آتانازی وجود دارد، این مسئله پرستاران را به‌طور قابل‌توجهی در ارائه مراقبت‌ها به چالش کشیده است [15]. چالش‌های اخلاقی، دینی و اجتماعی و اختلاف‌نظر‌های متعددی درباره آتانازی وجود دارد. در مطالعه‌ای در فنلاند بیشتر پرستاران تمایل خود را جهت انجام آتانازی برای بیماران در صورت قانونی بودن بیان کردند. نتایج این پژوهش حاکی از نگرش مثبت بیشتر پرستاران درمورد آتانازی بود [16]. این نتایج در حالی گزارش شده است که در کشور فنلاند آتانازی غیرقانونی است. این مسئله نشان می‌دهد که نمی‌توان دیدگاه پرستاران در مورد آتانازی را باتوجه‌به شرایط محیطی و قوانین موجود پیش‌بینی کرد. بنابراین بررسی نگرش پرستاران درمورد آتانازی بیش از پیش‌مهم جلوه می‌کند. آتانازی در بسیاری از کشور‌ها ازجمله ایران قانونی نیست و با ارزش‌های دینی در تضاد می‌باشد. ناآگاهی ما نسبت به نگرش پرستاران درمورد آتانازی زیان‌بار است، زیرا نحوه ارائه مراقبت‌های پرستاران در ارتباط مستقیم با نگرش آن‌ها درمورد آتانازی است و می‌تواند سبب بروز چالش‌های قانونی و مشکلات جدی برای پرستاران شود [14، 17]. ازاین‌رو بررسی نگرش پرستاران به آتانازی ضروری است.  
با وجود اهمیت فراوان اخلاق در پرستاری کودکان، پژوهش‌های انجام‌شده در این زمینه محدود هستند. ازاین‌رو در مطالعات پیشین توصیه شده است که در این زمینه مطالعات بیشتری صورت گیرد [7]. استدلال اخلاقی نقش مؤثری در توانایی مدیریت دوراهی‌های اخلاقی همچون آتانازی دارد، ارتباط مستقیمی با کیفیت مراقبت‌ها و رعایت حقوق بیماران دارد و در پرستاری از کودکان چالش‌های اخلاقی فراوان وجود دارد. بنابراین بررسی استدلال اخلاقی در پرستاران کودکان ضروری است. باتوجه‌به این که آتانازی یکی از دوراهی‌های اخلاقی پیچیده برای پرستاران کودکان است که آن‌ها را در ارائه مراقبت‌ها به چالش می‌کشد، لازم است ضمن بررسی نگرش آن‌ها درباره آتانازی، به بررسی ارتباط آن با استدلال اخلاقی نیز پرداخت. بررسی ارتباط توانایی استدلال اخلاقی با نگرش درمورد آتانازی که یک چالش اخلاقی پیچیده به حساب می‌آید، نگرش ما را درمورد نحوه برخورد پرستاران با دوراهی‌های اخلاقی ارتقا می‌دهد. مطالعه حاضر باهدف تعیین ارتباط بین استدلال اخلاقی و نگرش درمورد آتانازی در پرستاران بیمارستان‌های کودکان انجام شد. 

مواد و روش‌ها
این پژوهش یک مطالعه توصیفی‌تحلیلی است که از اردیبهشت تا شهریور سال 1402 بر روی 194 نفر از پرستاران شاغل در بیمارستان‌های کودکان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران شامل بیمارستان مرکز طبی کودکان و بهرامی انجام شد. معیار‌های ورود به مطالعه شامل داشتن حداقل مدرک کارشناسی پرستاری و داشتن حداقل 6 ماه سابقه کار بود. نمونه‌گیری به روش در دسترس انجام شد. برای جمع‌آوری اطلاعات، از سرپرستاران بخش‌ها و سوپروایز آموزشی بیمارستان‌ها که به شماره تلفن همراه پرسنل دسترسی داشتند، درخواست شد که پرسش‌نامه‌های الکترونیکی که در بستر پرس‌لاین طراحی شده بودند را برای پرستاران ارسال کنند. جهت پیگیری تکمیل پرسش‌نامه‌ها، در فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی نوع بخش پرستاران از آن‌ها پرسیده شد. سپس از سرپرستاران هر بخش درخواست شد که پرستاران را به تکمیل پرسش‌نامه‌ها تشویق کنند. پرسش‌نامه آنلاین به‌گونه‌ای طراحی شد که پاسخ دادن به تمامی سؤالات اجباری باشد. پس از 2 ماه نمونه‌گیری الکترونیکی، تیم پژوهش به بخش‌هایی که کمترین تکمیل پرسش‌نامه را داشتند، مراجعه و از پرستاران به‌صورت حضوری درخواست کردند که در صورت عدم تکمیل پرسش‌نامه الکترونیکی، به پرسش‌نامه‌های کاغذی پاسخ دهند. ابزار گردآوری داده‌ها شامل 3 پرسش‌نامه بود. 

پرسش‌نامه اول
پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی
این پرسش‌نامه شامل سؤالاتی درباره سن، جنسیت، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات، سابقه کاری، نوع بخش محل خدمت و سابقه شرکت در دوره‌های اخلاق پرستاری بود. 

پرسش‌نامه دوم
 آزمون معمای اخلاقی پرستاری 
 آزمون معمای اخلاقی پرستاری را پاتریشیا کریشام در سال 1981 براساس سطوح استدلال اخلاقی کوهلبرگ شامل سطح پیش‌قراردادی، سطح قراردادی و سطح پس قراردادی طراحی کرده است. این پرسش‌نامه شامل 6 سناریو است که هریک از این این سناریو‌ها توصیف‌کننده یک دوراهی یا معمای اخلاقی برای پرستار می‌باشد. موضوع سناریو‌ها به‌ترتیب شامل نوزاد با آنومالی‌های شدید، اجبار دارویی، تقاضای بالغین برای مردن، آشنا‌سازی یک پرستار جدید، اشتباه دارویی و مراقبت در مراحل انتهایی حیات است. در هر سناریو ابتدا این سؤال از فرد پرسیده می‌شود که اگر در موقعیت این سناریو قرار گیرد چه اقدامی انجام می‌دهد. سپس از پاسخ‌دهندگان خواسته می‌شود تا دلیل انتخاب خود را ذکر کنند. این سؤال دارای 6 گزینه است که در آن استدلال اخلاقی پرستار مورد سنجش قرار گرفته است. این 6 گزینه براساس مراحل 2 تا 6 نظریه رشد و تکامل اخلاقی کولبرگ طراحی شده‌اند و هریک از آن‌ها با یکی از سطوح تکامل اخلاقی کولبرگ مرتبط هستند. از پرستاران درخواست می‌شود که به‌ترتیب اهمیتی که برای گزینه‌ها قائل هستند، آن‌ها را اولویت‌بندی کنند. متناسب با اولویت‌بندی انجام‌شده در هر سناریو نمره استدلال اخلاقی فرد به دست می‌آید که حداقل و حداکثر آن در هر سناریو به‌ترتیب برابر با 3 و 11 می‌باشد. نمره استدلال اخلاقی کل برای هر فرد بین 18 تا 66 خواهد بود که از جمع نمرات سناریو‌ها با یکدیگر به دست می‌آید [18]. روایی این پرسش‌نامه در مطالعه برهانی و همکاران ارزیابی و تأیید شده است. پایایی با شیوه دو نیمه کردن آزمون مورد تأیید قرار گرفت و آلفای کرونباخ آن نیز 0/82 به دست آمده است [19]. در این مطالعه جهت تعیین پایایی ابزار در یک مطالعه پایلوت بر روی 30 نفر از پرستاران، از دو شیوه آزمون بازآزمون و محاسبه آلفای کرونباخ استفاده شد که به‌ترتیب نتایج a=0/74 و r=0/87 به دست آمد و نشان‌دهنده پایایی مناسب ابزار بود.

پرسش‌نامه سوم
مقیاس نگرش به آتانازی 
نسخه اولیه این ابزار را توردلا و نوتنز در سال 1979 توسعه داده‌اند که شامل 21 پرسش می‌باشد [20]. در نسخه فارسی و نهایی این ابزار یک گویه حذف شده است و تعداد گویه‌ها 20 می‌باشد [21]. گویه‌های این مقیاس در 4 زیرمقیاس دسته‌بندی شده‌اند: ملاحظات اخلاقی (گویه‌های 1-11)، ملاحظات عملی (گویه‌های 12-14)، ارج نهادن به زندگی (گویه‌های 15-18)، باور‌های طبیعت‌گرایانه (گویه‌های 19-20). هریک از زیرمقیاس‌های یادشده به بررسی نگرش پاسخ‌دهنده درمورد آتانازی از زاویه‌ای متفاوت می‌پردازند. به‌طور مثال سؤالات زیرمقیاس ملاحظات اخلاقی عمدتاً درباره انسانی و مفید بودن آتانازی است. شرکت‌کنندگان در یک مقیاس 5 درجه‌ای از کاملاً مخالف تا کاملاً موافق به این پرسش‌نامه پاسخ می‌دهند. نمره‌ بالاتر نشان‌دهنده‌ حمایت بیشتر از آتانازی است. در این ابزار گویه‌های 20، 17، 15، 14، 9، 7، 4، 2 دارای نمره‌دهی معکوس هستند. با تقسیم کردن نمره به‌دست‌آمده در هر زیرمقیاس بر تعداد گویه‌های آن، نمره زیرمقیاس‌ها به دست آمد. بنابراین هر زیرمقیاس امتیازی بین 1 تا 5 دارد. نمره کل مقیاس با تقسیم کردن مجموع نمرات گویه‌ها بر تعداد آن‌ها به دست آمد[22]. پایایی نسخه فارسی این ابزار در مطالعه آقابابایی با محاسبه ضریب آلفای کرونباخ برابر با 0/88 تعیین شد و روایی همگرای ابزار نیز مورد تأیید قرار گرفت [21]. در مطالعه صفرپور و همکاران بر روی پرستاران، آلفای کرونباخ این ابزار 0/76 به دست آمد [22]. 
داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 26 تحلیل شدند. ارزیابی داده‌ها با استفاده از آمار توصیفی مانند فراوانی و درصد، میانگین و انحراف‌معیار و همچنین آمار استنباطی همچون آزمون تی مستقل ، آنووا و ضریب همبستگی پیرسون انجام شد. سطح معناداری داده‌ها 0/05>P در نظر گرفته شد. 

یافته ها
طبق یافته‌های به‌دست‌آمده، میانگین سن پرستاران 31/60±4/90 سال و میانگین سابقه کاری آن‌ها 5/90±10/37 سال گزارش شد. بیشتر مشارکت‌کنندگان زن (91/8 درصد)، دارای مدرک کارشناسی (73/7 درصد)، متأهل (68 درصد) و بدون سابقه شرکت در دوره‌های اخلاق (4/63 درصد) بودند. پرستاران شاغل در بخش‌های عمومی بیشترین (9/46 درصد) و پرستاران بخش اورژانس کمترین (7/23 درصد) تعداد شرکت‌کننده را در این پژوهش داشتند (جدول شماره 1). 


میانگین نمره استدلال اخلاقی پرستاران برابر با 10/33±42/92 بود که با اختلافی بسیار کم بیشتر از میانگین است. نتایج نشان داد که بین نمره استدلال اخلاقی و سن، سابقه کاری پرستاران، جنسیت، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات و سابقه شرکت در دوره‌های اخلاق ارتباط معناداری وجود ندارد، اما محل خدمت سبب ایجاد تفاوت معنادار در نمره استدلال اخلاقی شد. در بررسی نقش محل خدمت در نمره استدلال اخلاقی، نتیجه آزمون تعقیبی شفه نشان داد که پرستاران بخش اورژانس کمترین و پرستاران بخش‌های عمومی بیشترین نمره استدلال اخلاقی را کسب کردند (جدول شماره 2). 


میانگین نمره مقیاس نگرش درمورد آتانازی 0/12±2/65 بود. باتوجه‌به این که نمره میانگین کمتر از 3 در این مقیاس نشان‌دهنده نگرش منفی فرد به آتانازی است، می‌توان گفت پرستاران کودکان نگرش منفی در مورد آتانازی دارند. نمره نگرش درمورد آتانازی با سن، سابقه کار، جنسیت، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات و سابقه شرکت در دوره‌های اخلاق ارتباط معناداری ندارد، اما محل خدمت پرستار سبب ایجاد تفاوت معناداری در نگرش پرستاران به آتانازی شد. آزمون تعقیبی شفه نشان داد که پرستاران بخش‌های عمومی کمترین و پرستاران بخش ویژه بیشترین نظر مثبت را درمورد آتانازی دارند (جدول شماره 3). 


در میان زیرمقیاس‌های نگرش درمورد آتانازی، کمترین و بیشترین نمره به‌ترتیب مربوط به ملاحظات عملی و باور‌های طبیعت‌گرایانه بود. نتایج حاصل از آزمون همبستگی پیرسون نشان داد که نمره استدلال اخلاقی و نگرش درمورد آتانازی ارتباط معکوس معناداری با یکدیگر دارند. همچنین بین نمره استدلال اخلاقی و تمامی زیرمقیاس‌های نگرش درمورد آتانازی به‌جز باور‌های طبیعت‌گرایانه ارتباط منفی معناداری وجود دارد (جدول شماره 4). 



بحث
در مطالعه حاضر، نتایج نشان داد توانایی استدلال اخلاقی پرستاران کودکان در سطح متوسط قرار دارد. نگرش پرستاران درمورد آتانازی منفی بود. همبستگی منفی و معناداری بین استدلال اخلاقی و نگرش درمورد آتانازی یافت شد؛ به صورتی که پرستاران با استدلال اخلاقی بالاتر نگرش منفی‌تری درمورد آتانازی داشتند. مشابه با نتایج این پژوهش، در مطالعه برهانی و همکاران میانگین نمره استدلال اخلاقی پرستاران شهر کرمان در سطح متوسط گزارش شد [19]. این در حالی است که در مطالعات دیگری همچون مطالعه فضل‌جو و همکاران میانگین استدلال اخلاقی پرستاران شهر یزد بالاتر از متوسط گزارش شد [23]. تفاوت موجود بین پژوهش‌های پیشین در این زمینه را می‌توان با متفاوت بودن عواملی همچون سطح تحصیلات، زمینه‌های فرهنگی و اجتماعی، تجربیات بالینی پرستاران و قوانین و مقررات محل کار مرتبط دانست. 
گوتلز و همکاران در یک مطالعه مروری اشاره می‌کنند که مشکلاتی که پرستاران در تصمیم‌گیری‌ها و رفتار‌های اخلاقی خود با آن‌ها مواجه می‌شوند، اغلب با محیط کاری آن‌ها مرتبط است [24]. نوبت‌های کاری شلوغ، فرسودگی شغلی، نارضایتی شغلی و محیط کار استرس‌زا می‌تواند سبب بی‌انگیزه شدن پرستاران نسبت به رعایت حقوق بیمار و مسائل اخلاقی شود [2525. پایین‌تر بودن نمره استدلال اخلاقی در این پژوهش در مقایسه با مطالعات دیگر را می‌توان با‌توجه‌به ازدحام و بار کاری بالای بیمارستان‌های کودکان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران توجیه کرد. 
نتایج این پژوهش همسو با بعضی از مطالعات قبلی، حاکی از نبود ارتباط معنادار بین سن و سابقه کاری پرستاران با استدلال اخلاقی می‌باشد [19]. در بعضی مطالعات همچون مطالعه کوهی و همکاران با افزایش سابقه کاری پرستاران، استدلال اخلاقی آن‌ها کاهش می‌یابد [25]. فضل‌جو و همکاران علت این مسئله را ارائه نشدن آموزش مسائل اخلاقی در بیمارستان‌ها و به مرور زمان کمرنگ شدن اهمیت این مسائل برای پرستاران می‌دانند. به نظر می‌رسد با افزایش سابقه کار، پرستاران منافع سازمانی را به حقوق بیماران ترجیح می‌دهند و کد‌های اخلاق پرستاری را فراموش می‌کنند. نبود ارتباط معنادار بین استدلال اخلاقی با جنسیت و وضعیت تأهل را می‌توان نکته مثبتی در نظر گرفت، زیرا می‌توان با ارائه آموزش‌های لازم در این زمینه به‌طور عمومی، استدلال اخلاقی قشر گسترده‌ای از پرستاران را ارتقا داد [23]. 
از نکات قابل‌توجه، نبود ارتباط معنادار بین سابقه شرکت در دوره‌های اخلاق با استدلال اخلاقی است. به نظر می‌رسد پرستاران از مفاهیمی که در دوره‌ها به آن‌ها آموزش داده می‌شود، استفاده نمی‌کنند. یکی از علت‌های این مسئله می‌تواند فاصله زیاد بین آموزش‌های نظری و چالش‌های واقعی موجود در محیط بالینی پرستاری باشد. همچنین ممکن است دوره‌هایی که برگزار می‌شوند از کیفیت کافی برخوردار نباشند. استفاده از روش‌های آموزشی مناسب، تأکید بر افزایش توانایی استدلال اخلاقی و طراحی دوره‌های آموزشی مبتنی بر چالش‌ها و معضلات اخلاقی موجود در محیط کار پرستاری از جمله مواردی است که باید در طراحی دوره‌های اخلاق پرستاری به آن‌ها توجه شود [25]. 
نتایج این مطالعه همسو با پژوهش‌های مشابه نشان داد که نمره استدلال اخلاقی پرستاران با مدرک تحصیلی کارشناسی و کارشناسی ارشد تفاوت معناداری نداشت. این مسئله می‌تواند نشان‌دهنده تأثیر جدی محیط کار حرفه‌ای بر استدلال اخلاقی پرستاران باشد. در تعدادی از مطالعات پیشین ارتباط معناداری بین محل خدمت و استدلال اخلاقی گزارش نشده است [22, 23, 25]، اما در این مطالعه مشابه با پژوهش برهانی و همکاران نوع بخش سبب تفاوت در نمره استدلال اخلاقی شد [19]. یافته‌ها نشان داد که به‌طور معناداری پرستاران شاغل در بخش‌های اورژانس و ویژه، نمره استدلال اخلاقی کمتری داشتند. در توجیه این یافته گوتلز و همکاران اشاره می‌کنند که استدلال اخلاقی پرستاران در مواجهه با شرایط پیچیده و دشوار محیط کار کاهش می‌یابد [24]. بنابراین به نظر می‌رسد کار در بخش‌های اورژانس و ویژه اطفال به‌دلیل سختی کار و شرایط محیطی، نمره استدلال اخلاقی پرستاران را کاهش می‌دهد. 
یافته های این پژوهش نشان داد پرستاران کودکان در ایران نگرش منفی درمورد آتانازی دارند که با یافته‌های پژوهش‌های مشابه در ایران همسو می‌باشد. به‌طور‌کلی پرستاران در ایران مخالف آتانازی هستند که می‌تواند به‌دلیل ارزش‌های دینی و هنجار‌های فرهنگی اجتماعی موجود در ایران به‌عنوان یک کشور اسلامی ‌باشد. ازجمله عوامل اصلی مؤثر بر نگرش افراد درمورد آتانازی وابستگی‌های ایدئولوژیک، میزان پایبندی مذهبی و اهمیتی است که شخص برای دین قائل می‌شود [22، 26، 27]. نتایج مطالعات متعددی بر نبود ارتباط معنادار بین نگرش در مورد آتانازی و ویژگی‌های جمعیت‌شناختی تأکید دارند، اما در این زمینه نتایج برخی مطالعات متفاوت است [22].
 در پژوهش حاضر از متغیر‌های جمعیت‌شناختی فقط بین محل خدمت و نمره نگرش درمورد آتانازی، ارتباط معناداری وجود نداشت و پرستاران بخش ویژه نظر مثبت‌تری درمورد آتانازی داشتند. در نگاه اول به نظر می‌رسد مشاهده کودکانی که در حال رنج کشیدن در بخش‌های ویژه هستند، می‌تواند نگرش پرستاران را تغییر دهد. باتوجه‌به این که بیشترین نگرش مثبت درمورد آتانازی را پرستاران بخش‌های ویژه و اورژانس دارند، می‌توان گفت علاوه‌بر مشاهده وضعیت وخیم بیماران، سختی محیط کار نیز یک عامل کلیدی در شکل‌گیری نگرش پرستاران درمورد آتانازی به شمار می‌آید. مشابه با یافته‌های مطالعات پیشین، منفی‌ترین نگرش درمورد آتانازی در زیرمقیاس ملاحظات عملی دیده شد [26]. با نگاهی به گویه‌های تشکیل‌دهنده این زیرمقیاس می‌توان دریافت که ازجمله علل اصلی مخالفت پرستاران کودکان با آتانازی، سن پایین بیماران، امکان بروز سوء استفاده از آتانازی و نبود استقلال تصمیم‌گیری در کودکان می‌باشد. می‌توان گفت علاوه‌بر فرهنگ و مذهب، ویژگی‌های محیط کار، قوانین و مقررات و ویژگی‌های خاص کودکان ازجمله سن پایین و فقدان تصمیم‌گیری مستقل نیز در شکل‌گیری نگرش پرستاران کودکان در مورد آتانازی مؤثر است. 
نتایج این مطالعه از وجود همبستگی منفی بین استدلال اخلاقی و نگرش درمورد آتانازی حمایت کرد، به‌صورتی‌که پرستاران با استدلال اخلاقی بالاتر از زندگی حمایت بیشتری می‌کنند و بیشتر مخالف آتانازی هستند. در مطالعه ترابی و اسلامی‌پناه همبستگی مثبت بین استدلال اخلاقی و نگرش درمورد مراقبت‌های پایان زندگی گزارش شد. در این پژوهش از ابزار متفاوتی استفاده شد که در آن نمره بیشتر به معنای نگرش مثبت‌تر نسبت به مراقبت‌های پایان زندگی است [14]. بنابراین یافته‌های پژوهش پیش‌گفت با این مطالعه همسو می‌باشد.
 پرستارانی که استدلال اخلاقی بالاتری دارند، درزمینه تشخیص معضلات اخلاقی و جنبه‌های مختلف آن‌ها در سناریوهای پیچیده ماهرتر هستند. آتانازی یک معضل اخلاقی عمیق را نشان می‌دهد، جایی که استقلال بیماران، اصل خیرخواهی، ضرر نرساندن و هنجارهای اجتماعی همگی تلاقی می‌کنند. در میان 4 اصل اخلاق پرستاری، اغلب عملکرد‌های پرستاران با دو اصل خیرخواهی و ضرر نرساندن هدایت می‌شود که حفظ زندگی و کاهش رنج را در اولویت قرار می‌دهند. آتانازی شامل خاتمه عمدی زندگی است که به نظر می‌رسد توسط پرستاران با توانایی‌های استدلال اخلاقی بالا، به‌عنوان انحراف از این اصول اخلاقی تلقی می‌شود. بنابراین به نظر می‌رسد پرستارانی که توانایی‌های استدلال اخلاقی بالاتری دارند، ممکن است بیشتر با آتانازی مخالفت کنند و آن را به‌ عنوان کنار گذاشتن اصول مراقبت بیمار محور تلقی کنند. 
نتایج این مطالعه بر نیاز به طراحی و اجرای برنامه‌‌های آموزشی جامع با هدف تقویت توانایی‌ استدلال اخلاقی پرستاران و بهبود دانش و نگرش آن‌ها درمورد آتانازی تأکید دارد. باتوجه‌به نبود ارتباط معنادار بین سابقه شرکت در کارگاه‌های اخلاق با استدلال اخلاقی و نگرش، به نظر می‌رسد دوره‌های آموزشی برگزارشده اثربخشی کافی را نداشتند. این در حالی است که چالش‌های اخلاقی در پرستاری کودکان پیچیده‌تر هستند و باتوجه‌به آسیب‌پذیر بودن کودکان، پرستاران آن‌ها باید توانایی مقابله مؤثر با معضلات اخلاقی را داشته باشند. بنابراین تقویت توانایی‌ استدلال اخلاقی آن‌ها برای اطمینان از ارائه مراقبت‌های با کیفیت، امری ضروری است. در این راستا به مسئولین مربوطه توصیه می‌شود که در طراحی دوره‌های آموزش مدوام، توجه ویژه‌ای به برگزاری کلاس‌های مرتبط با مسائل اخلاق پرستاری داشته باشند و بیشترین وقت و توجه را صرف کیفیت آن‌ها کنند. 
در این مطالعه باتوجه‌به مشغله کاری فراوان پرستاران شاغل در بیمارستان‌های کودکان، تلاش شد که با توزیع پرسش‌نامه الکترونیکی میزان تمایل پرستاران به شرکت در پژوهش افزایش یابد. باوجوداین پروسه جمع‌آوری داده‌ها به‌دلیل مشارکت کم پرستاران در مطالعه، بیش از 4 ماه طول کشید. پس از پرسش‌وپاسخ‌هایی که با پرستاران به‌صورت حضوری انجام شد، دلیل شرکت نکردن آن‌ها در مطالعه تعداد بالای سؤالات پرسش‌نامه استدلال اخلاقی و همچنین بیش از حد پیچیده بودن سناریو‌های آن بود. بنابراین ازجمله محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به تمایل کم پرستاران برای تکمیل پرسش‌نامه استدلال اخلاقی اشاره کرد. به پژوهشگران بعدی توصیه می‌شود که به طراحی ابزار‌های سنجش استدلال اخلاقی با سناریو‌ها و سؤالات آسان‌تر و کمتر بپردازند. 

نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه حاکی از متوسط بودن نمره استدلال اخلاقی پرستاران کودکان و نگرش منفی آن‌ها درمورد آتانازی بود. پرستاران شاغل در بخش‌های با شرایط پیچیده کاری، استدلال اخلاقی پایین‌تر و نگرش مثبت‌تری به آتانازی داشتند که این مسئله تأثیر احتمالی محیط کار را بر متغیر‌های پیش‌گفت نشان می‌دهد. ازآنجایی‌که همبستگی معکوس معناداری بین استدلال اخلاقی و نگرش درمورد آتانازی وجود دارد، افت نمره استدلال اخلاقی می‌تواند سبب نگرش مثبت‌تری درمورد آتانازی در پرستاران شود و اثرات جبران ناپذیری بر عملکرد و نحوه ارائه مراقبت‌ها از سوی آن‌ها داشته باشد. این در حالی است که پرستاری از کودکان نیازمند سطح بالایی از تعهد، وجدان کاری و قدرت مواجه با دوراهی‌های اخلاقی است. باتوجه‌به آسیب‌پذیر و حساس بودن کودکان، باید کیفیت عملکرد پرستاران کودکان در بالاترین سطح ممکن باشد. ازآن‌جایی‌که نگرش مثبت درمورد آتانازی می‌تواند پرستاران را به سمت خاتمه مراقبت‌ها و حمایت از پایان زندگی سوق دهد، باید برنامه‌های لازم برای ارتقای توانایی استدلال اخلاقی پرستاران و افزایش دانش و نگرش آن‌ها نسبت به مقوله آتانازی انجام شود. نتایج نشان داد سابقه شرکت در دوره‌های اخلاق سبب ایجاد تفاوت معناداری در نمره استدلال اخلاقی و نگرش درمورد آتانازی نشده بود که باید مسئولین برگزاری کارگاه‌ها، دلایل مؤثر واقع نشدن جلسات آموزشی را شناسایی و رفع کنند. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه با شناسه اخلاق IR. TUMS. FNM. REC. 1402. 043 در کمیته سازمانی اخلاق دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران ثبت شده است. برای نمونه‌های پژوهش اهداف مطالعه، اصول اخلاقی پژوهش، محرمانه بودن اطلاعات آن‌ها و اختیاری بودن شرکت در مطالعه پیش‌از پاسخ دادن به پرسش‌نامه‌های الکترونیکی، در یک صفحه جداگانه نمایش داده شد و به‌طور کامل توضیح داده شد. در مراحل نمونه‌گیری حضوری نیز اصول اخلاق در پژوهش از جمله کسب رضایت آگاهانه کتبی و توضیح در مورد اختیاری بودن شرکت در پژوهش رعایت شد. 

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران انجام شد. 

مشارکت نویسندگان
جمع‌آوری داده‌ها: حانیه توسلی؛ تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: هادی رنجبر؛ مفهوم‌سازی: محمدمهدی رجبی و اکرم سادات سادات حسینی؛ تأیید پیش‌نویس نهایی: همه نویسندگان. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از معاونت پژوهشی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران وکلیه پرستاران شرکت‌کننده در این مطالعه برای حمایت و همکاری‌شان تشکر و قدردانی می‌کنند.

References
1.Cerit B, Dinç L. Ethical decision-making and professional behaviour among nurses: A correlational study. Nurs Ethics. 2013; 20(2):200-12. [DOI:10.1177/0969733012455562] [PMID]
2.Yuguero O, Esquerda M, Viñas J, Soler-Gonzalez J, Pifarré J. Ethics and empathy: The relationship between moral reasoning, ethical sensitivity and empathy in medical students. Rev Clin Esp. 2019; 219(2):73-8. [DOI:10.1016/j.rce.2018.09.002]
3.Rızalar S, Baltacı N. Ethical decision-making levels of nurses and it’s affecting factors. Int J Caring Sci. 2020; 13(1):42-52. [Link]
4.Mallari MGD, Tariman JD. Ethical frameworks for decision-making in nursing practice and research: An integrative review. DePaul Online J Nurs Res. 2016; 7(1):1-27. [Link]
5.Aydogdu ALF. Ethical dilemmas experienced by nurses while caring for patients during the COVID-19 pandemic: An integrative review of qualitative studies. J Nurs Manag. 2022; 30(7):2245-58. [DOI:10.1111/jonm.13585] [PMID]
6.Arsang-Jang S, Khoramirad A, Pourmarzi D, Raisi M. Relationship between spiritual intelligence and ethical decision making in Iranian nurses. J Humanist Psychol. 2020; 60(3):330-41. [DOI:10.1177/0022167817704319]
7.Bagnasco A, Cadorin L, Barisone M, Bressan V, Iemmi M, Prandi M, et al. Ethical dimensions of paediatric nursing: A rapid evidence assessment. Nurs Ethics. 2018; 25(1):111-22. [DOI:10.1177/0969733016631161] [PMID]
8.Arslan S, Türer Öztik S, Kuzu Kurban N. Do moral development levels of the nurses affect their ethical decision making? A descriptive correlational study. Clin Ethics. 2021; 16(1):9-16. [DOI:10.1177/1477750920930375]
9.Baysal E, Sari D, Erdem H. Ethical decision-making levels of oncology nurses. Nurs Ethics. 2019; 26(7-8):2204-12. [DOI:10.1177/0969733018803662] [PMID]
10.Trotochaud K, Coleman JR, Krawiecki N, McCracken C. Moral distress in pediatric healthcare providers.  J Pediatr Nurs. 2015; 30(6):908-14. [DOI:10.1016/j.pedn.2015.03.001] [PMID]
11.Ghasemi E, Negarandeh R, Janani L. Moral distress in Iranian pediatric nurses. Nurs Ethics. 2019; 26(3):663-73. [DOI:10.1177/0969733017722824] [PMID]
12.Tahmasebi S, Sabeti F, Hagani H, Mohammadi R. [Investigating the relationship between clinical decision making and moral distress of nurses working in pediatric intensive care unit (Persian)]. Nurs Midwifery J. 2022; 20(2):137-46. [DOI:10.52547/unmf.20.2.137]
13.Amiri R, Gaeeni M, Ahmari H, Momenyan S. [The relationship between moral reasoning and the caring behavior of nurses in emergency departments of Qom, 2015 (Persian)]. Iran J Emerg Care. 2017; 1(3):1-10. [Link]
14.Torabi M, Eslamipanah M. [Evaluating the level of ethical decision making of nurses and its relationship with the attitudes of end-of-life care of patients with COVID-19 (Persian)]. Iran JMed Ethics Hist Med. 2021; 14(0):333-47. [Link]
15.Cayetano-Penman J, Malik G, Whittall D. Nurses’ perceptions and attitudes about Euthanasia: A Scoping review. J Holist Nurs. 2021; 39(1):66-84. [DOI:10.1177/0898010120923419] [PMID]
16.Terkamo-Moisio A, Gastmans C, Ryynänen OP, Pietilä AM. Finnish nurses’ attitudes towards their role in the euthanasia process. Nurs Ethics. 2019; 26(3):700-14. [DOI:10.1177/0969733017720850] [PMID]
17.Moghadas T, Momeni M, Baghaee M, Ahmadi S. [Euthanasia and care for dying patients: Attitudes of ICU nurses (Persian)]. Iran J Med Ethics Hist Med. 2012; 5(4):75-83. [Link]
18.Crisham P. Measuring moral judgment in nursing dilemmas. Nurs Res. 1981; 30(2):104-10. [PMID]
19.Borhani F, Abbaszadeh A, Kohan M, Fazael MA. [Nurses and nursing students’ ethical reasoning in facing with dilemmas: A comparative study (Persian)]. Iran J Med Ethics Hist Med. 2010; 3(4):71-81. [Link]
20.Tordella MA, Neutens JJ. An instrument to appraise attitudes of college students toward euthanasia. J Sch Health. 1979; 49(6):351-2. [DOI:10.1111/j.1746-1561.1979.tb07728.x] [PMID]
21.Aghababaei N. [Assessing attitudes toward euthanasia (Persian)]. Iran J Med Ethics Hist Med. 2011; 5(1):59-70. [Link]
22.Safarpour H, Keykha R, Varasteh S, Sargazi V, Mirmortazavi M, Tavakolian N. Attitude of nurses towards euthanasia: A cross-sectional study in Iran. Int J Palliat Nurs. 2019; 25(6):274-82. [DOI:10.12968/ijpn.2019.25.6.274] [PMID]
23.Fazljoo E, Borhani F, Abbaszadeh A, Dadgari A. [Assessment of moral reasoning ability of the nurses in dealing with moral dilemmas (Persian)]. Med Ethics. 2016; 10(36):47-54. [Link]
24.Goethals S, Gastmans C, de Casterlé BD. Nurses’ ethical reasoning and behaviour: A literature review. Int J Nurs Stud. 2010; 47(5):635-50. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2009.12.010] [PMID]
25.Koohi A, Khaghanizade M, Ebadi A. [The relationship between ethical reasoning and demographic characteristics of nurses (Persian)]. Iran J Med Ethics Hist Med. 2016; 9(1):26-36. [Link]
26.Naseh L, Rafiei H, Heidari M. Nurses’ attitudes towards euthanasia: A cross-sectional study in Iran. Int J Palliat Nurs. 2015; 21(1):43-8. [DOI:10.12968/ijpn.2015.21.1.43] [PMID]
27.Alborzi J, Sabeti F, Baraz S, Miladinia M, Saidkhani V, Sharhani A. Investigating of moral distress and attitude to euthanasia in the intensive care unit nurses. Int J Pediatr. 2018; 6(11):8475-82. [Link]