جلد 34، شماره 133 - ( دی 1400 )
جلد 34 شماره 133 صفحات 15-2 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Borjian Borujeni M, Inanlou M, Heidari M, Nikkhah M, Haghani S, Khachian A. The Effect of Written Expression on Severity of Gastrointestinal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome. IJN 2021; 34 (133) :2-15
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3375-fa.html
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3375-fa.html
برجیان بروجنی مرضیه، اینانلو مهرنوش، حیدری محمد، نیکخواه مهدی، حقانی شیما، خاچیان آلیس. تأثیر بیان نوشتاری احساسات بر شدت علائم گوارشی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر. نشریه پرستاری ایران. 1400; 34 (133) :2-15
مرضیه برجیان بروجنی1 
، مهرنوش اینانلو2 ، محمد حیدری3 ، مهدی نیکخواه4 ، شیما حقانی5 ، آلیس خاچیان 6
، مهرنوش اینانلو2 ، محمد حیدری3 ، مهدی نیکخواه4 ، شیما حقانی5 ، آلیس خاچیان 6
1- گروه داخلی جراحی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
2- گروه پرستاری کودکان و روان پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
3- گروه پرستاری بزرگسالان و سالمندان، مرکز تحقیقات پرستاری مامایی جامعه نگر، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، شهرکرد، ایران.
4- گروه گوارش، مرکز تحقیقات بیماری های گوارش و کبد، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران
5- گروه آمار زیستی، مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
6- گروه داخلی جراحی، مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران. ،khachian.a@iums.ac.ir
2- گروه پرستاری کودکان و روان پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
3- گروه پرستاری بزرگسالان و سالمندان، مرکز تحقیقات پرستاری مامایی جامعه نگر، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، شهرکرد، ایران.
4- گروه گوارش، مرکز تحقیقات بیماری های گوارش و کبد، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران
5- گروه آمار زیستی، مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
6- گروه داخلی جراحی، مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران. ،
متن کامل [PDF 6695 kb]
(1092 دریافت)
| چکیده (HTML) (2149 مشاهده)
متن کامل: (1213 مشاهده)
مقدمه
اختلالات عملکردی دستگاه گوارش شایع‌ترین تشخیص در بین بیماری‌های گوارشی هستند که طیف وسیعی از مراقبتهای اولیه و تخصصی به آن‌ها اختصاص دارد [1]. در میان تمام اختلالات عملکردی، سندرم روده تحریک‌پذیرIrritable Bowel Syndrome (IBS) بیشتر مورد توجه بوده و به عنوان شایع‌ترین، پرهزینه‌ترین و ناتوان‌کننده‌ترین نوع آن‌ها شناخته می‌شود [2]. این سندرم، اختلالی با مشخصه درد یا ناراحتی شکم همراه با تغییرات اجابت مزاج طی دوره‌ای حداقل سه‌ماهه تعریف می‌شود. علائم بیماری شامل درد شکم، تغییر در عادات روده (اسهال یا یبوست)، نفخ شکم و دفع ناقص است که نشانه‌ها و شدت آن‌ها متفاوت هستند [3]. پاتوفیزیولوژی بیماری به‌درستی شناخته نشده است. به نظر می‌رسد در بروز IBS عوامل متعددی دخیل باشند [4]. بنابراین در توصیف چگونگی شکل‌گیری این سندرم استفاده از یک الگوی زیستی روانی اجتماعی مفید بوده و توجه به نقش همه این عوامل در ارتباط با هم ضرورت دارد [5]. همه‌گیرشناسی این سندرم در سراسر جهان متفاوت بوده و از 9 تا 22 درصد در ایالات متحده و کشورهای اروپایی [6] تا 4/2 و 4/4 درصد در شمال هند و تایلند، که کمترین میزان بیماری است، متغیر است [7]. در یک مطالعه مروری، شیوع این سندرم در ایران بین 1/1 تا 25 درصد گزارش شده است [8].
از خصوصیات بارز این بیماری آن است که اغلب بیماران را بالغین جوان تشکیل می‌دهند [9] که علاوه بر علائم گوارشی، با علائم متعدد جسمانی درگیر بوده و از علائم خارج روده‌ای گسترده‌ای رنج می‌برند [10]. ماهیت مزمن بیماری به گونه‌ای است که سبک زندگی فرد را به‌هم‌ریخته و با تداخل با بهداشت زمینه‌ای درجه‌هایی از اختلال روان‌پزشکی را باعث می‌شود [11]. بیماری IBS به عنوان یک اختلال مرتبط با استرس معرفی شده [12] و عوامل روانی در کنترل و پیش‌آگهی بیماری نقش بسیار مهمی به عهده دارند [13]. نتایج برخی مطالعات نشان می‌دهد هر چقدر شدت علائم IBS افزایش یابد، سهم متغیرهای روان‌شناختی در این شرایط بیشتر نمایان بوده و در موارد متوسط تا شدید بیماری، به‌خصوص در بیمارانی که مشکلات روانی اجتماعی دارند، بهتر است در کنار درمان بیماری از روان‌درمانی نیز استفاده شود [14].
در حال حاضر و با وجود شیوع گسترده سندرم روده تحریک‌پذیر، درمانی که به‌تنهایی بر روی تمام علائم بالینی این سندرم و اختلالات روان‌شناختی همراه آن مؤثر باشد وجود ندارد ضمن اینکه میزان رضایت و اثربخشی درمان‌های دارویی موجود نیز از سوی بسیاری از بیماران و حتی پزشکان معالج کم گزارش شده است [15]. امروزه روش‌های غیردارویی مختلف توجه بیماران از جمله مبتلایان به IBS را به خود جلب کرده که با اهدافی نظیرکاهش شدت علائم، کمک به ارتقای مدیریت خود و افزایش کیفیت زندگی، مورد استفاده بیماران قرار می‌گیرد [16]. روش‌های آرام‌سازی [17]، نوروفیدبک [18]، مدیریت استرس شناختی رفتاری [19]، آموزش مهارت‌های حل مسئله [20] و ماساژ پشت [21] نمونه‌هایی از درمان‌های غیردارویی هستند که در پژوهش‌های مختلف اثربخشی آن‌ها در بیماری IBS مورد بررسی قرار گرفته است.
در سال‌های اخیر مداخله غیردارویی دیگری تحت عنوان »بیان نوشتاری احساسات یا ژورنالینگ Journaling» توجه پژوهشگران را به خود جلب کرده و استفاده از آن با اهداف متعددی در حال افزایش است. پژوهش‌های مختلف نشان می‌دهد بیان نوشتاری به‌تنهایی یا همراه سایر روش‌های درمانی، بر سلامت جسمی و روانی افراد مؤثر است. یک باور قدیمی در روان‌شناسی از این فرضیه پشتیبانی می‌کند که از طریق صحبت کردن یا نوشتن درباره مسائل احساسی یا شخصی، افراد به درک بیشتری از انگیزه‌ها، افکار، احساسات و اهداف خود دست می‌یابند [22]. وقتی درباره رویدادی با بار هیجانی نوشته شود، آن رویداد به روایتی تبدیل شده که هیجانات و نکات نامفهوم آن در قالب کلمات و عبارات مشخص، معنا یافته و نسبت به ترس‌ها و احساسات ناگفته و ناخودآگاه، شناخت و آگاهی لازم حاصل می‌شود [23].
بوورز و رو (Bowers & Wroe) در پژوهش خود نشان دادند بین سرکوب عواطف و بازداری هیجانی با بیماری IBS ارتباط وجود دارد. بازداری روان‌شناختی که به معنای ناتوانی در بیان افکار، احساسات و رفتارهای مربوط به یک تجربه است وقتی ایجاد می‌شود که افراد تصور می‌کنند نمی‌توانند به‌آسانی درباره تجربه خویش با دیگران صحبت کنند. بیماران IBS در مقایسه با افراد سالم، تمایل بیشتری به پنهان کردن احساسات منفی خود دارند. شرمندگی و خجالت در خصوص علائم بیماری ممکن است منجر به رازداری و تمایل نداشتن به بحث پیرامون مشکلات احساسی مرتبط با اختلال شود. بنابراین تشویق بیماران به ابراز احساسات و تغییر رفتارهای مرتبط با سرکوب عاطفی می‌تواند در درمان‌های IBS ارزشمند باشد. انجام این کار ممکن است منجر به بهبود کیفیت زندگی مبتلایان شود، چراکه سرکوب احساسات بار روانی بیشتری به همراه داشته و از طریق افزایش اضطراب، تشدید علائم و بدتر شدن بیماری را به دنبال دارد [24]. برون‌ریزی احساسات به صورت نوشتن علاوه بر تأثیری که در بهبود وضعیت هیجانی شخص دارد، به‌آسانی قابل آموزش و اجراست و انجام آن به شکل خودیار، بدون مراجعات حضوری و مستمر و با دخالت کمتر فرد مداخله‌کننده همراه است [22، 23].
با توجه به مزایای این روش، مطالعه‌ای که به بررسی تأثیر بیان نوشتاری احساسات بر علائم گوارشی بیماران مبتلا به IBS بپردازد در جامعه ایرانی یافت نشد. با در نظر گرفتن پیشینه تأثیر بیان نوشتاری بر سلامت جسمی افراد و با عنایت به اهمیت نقش متغیرهای روان‌شناختی، خصوصاً فشار روانی و اضطراب در تشدید علائم IBS و همچنین، نقش آموزشی حمایتی پرستاران، این پژوهش با هدف تعیین تأثیر بیان نوشتاری برکاهش شدت علائم گوارشی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر انجام.
روش بررسی
پژوهش حاضر یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی با پیش‌آزمون پس‌آزمون و دو گروه آزمایش و کنترل بود. جامعه پژوهش را تمام بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر مراجعه‌کننده به درمانگاه‌های گوارش بیمارستان‌های فیروزگر و رسول اکرم (ص) در شهر تهران تشکیل دادند. تعیین حجم نمونه با سطح اطمینان 95 درصد و توان آزمون 80 درصد و با این فرض که تأثیر بیان نوشتاری احساسات بر شدت علائم گوارشی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر گروه آزمایش نسبت به کنترل به اندازه 50 واحد (به اندازه 10 درصد حداکثر نمره ابزار) باشد تا از نظر آماری معنی‌دار تلقی شود، در هرگروه سی نفر محاسبه شد که با در نظر گرفتن 20 درصد ریزش، حداقل 36 نفر در هر گروه برآورد شد. در انحراف معیارهای برآورد‌شده در این پژوهش از مقاله غیاثوندیان و همکاران استفاده شد [25].
پژوهشگر با مراجعه به درمانگاه‌های گوارش بیمارستان‌های فیروزگر و رسول اکرم (ص)، وابسته به دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، افراد مراجعه‌کننده با بیماری IBS که معیارهای ورود به پژوهش را داشتند به روش در دسترس انتخاب کرد. پس از توضیح اهداف پژوهش به این افراد و در صورت تمایل آن‌ها برای شرکت در پژوهش، از شرکت‌کنندگان واجد شرایط رضایت آگاهانه کتبی دریافت شد. معیارهای ورود به پژوهش شامل مبتلا بودن به بیماری IBS بر اساس تشخیص پزشک، گذشت حداقل سه ماه از تشخیص بیماری، دارا بودن علائم بیماری بر اساس شاخص شدت علائم سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS-SI) در طیف خفیف، متوسط و یا شدید، داشتن سواد خواندن و نوشتن، برخورداری از توانایی جسمانی و روانی کافی برای نوشتن، دامنه سنی 65 18 سال، فقدان ابتلا به اختلالات حاد روانی بر اساس تشخیص پزشک و ثبت در پرونده، مصرف نکردن داروهای ضد‌اضطراب طی سه ماه گذشته بر اساس گزارش بیمار و مبتلا نبودن هم‌زمان شرکت‌کنندگان به دیگر اختلالات گوارشی کارکردی یا ساختاری بر اساس گزارش بیمار بود. معیارهای خروج نیز شامل تشخیص هرگونه بیماری در طول مطالعه توسط پزشک معالج که علائمی مشابه با علائم سندرم روده تحریک‌پذیر داشته باشد، نداشتن همکاری لازم بیمار و یا تمایل نداشتن وی برای ادامه همکاری، حضور نیافتن بیمار در ارزیابی‌های پیش‌آزمون یا پس‌آزمون، فقدان نگارش در دفترچه بیش از دو نوبت یا مجموعاً چهار جلسه و بستری شدن بیمار به علت تشدید علائم گوارشی در طول مطالعه بود. شرکت‌کنندگان با استفاده از روش بلوک‌بندی تصادفی دو‌تایی [26] در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. بدین صورت که محقق تمام احتمال‌های دو گروه را بر روی چهار کارت یادداشت و هرکدام را در یک پاکت در بسته قرار داد. این پاکت‌ها درون یک جعبه قرار گرفتند و کمک‌پژوهشگر تا قبل از انتخاب کارت نمی دانست واحدهای مورد‌پژوهش در کدام گروه قرار خواهند گرفت. پیش از مواجهه با واحدهای پژوهش، کمک‌پژوهشگر با برداشتن یکی از پاکت‌ها از جعبه مشخص می‌کرد دو نفر بیماری که وارد مطالعه می‌شوند به ترتیب جزء کدام گروه‌ها خواهند بود. این روند ادامه داشت تا هر چهار کارت از جعبه خارج شوند سپس مجدداً کارت‌ها به جعبه برگردانده شده و انتخاب تصادفی کارت‌ها بار دیگر تکرار می‌شد. فرایند نمونه‌گیری تا تکمیل حجم نمونه موردنظر از آبان سال 1398 شروع و تا خرداد سال 1399 به مدت هشت ماه ادامه داشت. در طول مدت نمونه‌گیری، تعداد هشت بیمار به دلیل تمایل نداشتن به شرکت در مطالعه (پنج نفر) و نداشتن معیارهای ورود (سه نفر) از مطالعه خارج شدند. در پایان مطالعه نیز یک نفر در گروه کنترل به دلیل تمایل نداشتن به تکمیل پرسش‌نامه در مرحله پیگیری از مطالعه خارج شد. بدین ترتیب تعداد 36 نفر در گروه آزمایش و 35 نفر در گروه کنترل مورد تحلیل داده‌ها قرار گرفتند. ابزار جمع‌آوری اطلاعات در این پژوهش شامل دو پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی و سلامتی فرد، و شاخص شدت علائم بود.
پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی و سلامتی فرد: این ابزار، پرسش‌نامه‌ای محقق‌ساخته دارای سؤال در زمینه‌های سن، جنسیت، وضعیت تأهل، مدت‌زمان ابتلا به بیماری، وجود سابقه بیماری در خانواده، نوع IBS و پرسش در مورد استرس‌های اضافی بود.
پرسش‌نامه شاخص شدت علائم سندرم روده تحریک‌پذیر IBS Severity Index (IBS-SI): این پرسش‌نامه در سال 1977 توسط فرانسیس و همکاران طراحی شده است. نسخه فارسی پرسش‌نامه در مطالعه افشار و همکاران توسط روش استاندارد اعتباریابی زبان‌شناختی به فارسی ترجمه شد [27]. ضریب همبستگی درونی این مقیاس 0/86 و آلفای کرونباخ آن 0/69 گزارش شد [28]. این پرسش‌نامه که شامل پنج سؤال است شدت درد شکم، تواتر درد شکم، شدت احساس نفخ، رضایت نسبت به اجابت مزاج و تأثیر IBS بر فعالیت‌های روزانه زندگی با مقیاس تصویری VAS را اندازه‌گیری می‌کند. بیمار در پاسخ به هر سؤال روی یک خط افقی از صفر تا 100 میلی‌متر علامت گذاشت که نمره صفر نمایانگر کمترین شدت و نمره 100 نمایانگر شدیدترین علائم در این بیماران بود. برای به دست آوردن شدت IBS، نمره تمام سؤالات با یکدیگر جمع شدند. نمره کلی ابزار صفر الی 500 است و نمره بالاتر، شدت بیشتر IBS را نشان می‌دهد. بر اساس نمرات به‌دست‌آمده، شدت علائم در بیماران در سه طبقه خفیف (75 - 175)، متوسط (175 - 300) و شدید (300-500) طبقه‌بندی شد. بیماران با محدوده نمرات کمتر از 75، در حال بهبود در نظر گرفته شدند [29].
جهت انجام روایی محتوا، ابزار مطالعه برای سه نفر از اعضای هیئت‌علمی دانشکده پرستاری و مامایی علوم‌پزشکی ایران ارسال شد و پس از یک هفته، با دریافت بازخورد از آن‌ها تغییرات موردنظر ایشان اعمال شد. پایایی به دو روش آلفای کرونباخ و آزمون باز‌آزمون انجام شد. به این صورت که ابتدا ابزار پژوهش در اختیار 20 بیمار مبتلا به IBS مراجعه‌کننده به درمانگاه‌های گوارش بیمارستان‌های تحت مطالعه قرار داده شد و پس از گذشت هفت تا ده روز، مجدداً ابزار مطالعه توسط آزمودنی‌ها تکمیل شد. درنهایت آلفای کرونباخ ابزار IBS-SI، 0/728 و ضریب همبستگی 0/987 محاسبه شد. آزمودنی‌هایی که جهت پایایی ابزار شرکت کردند جزو نمونه‌های پژوهش لحاظ نشدند.
در گروه آزمایش، ابتدا شرکت‌کنندگان پرسش‌نامه‌های اطلاعات جمعیت‌شناختی و سلامتی فرد و شاخص شدت علائم سندرم روده تحریک‌پذیر را تکمیل کردند و علاوه بر مراقبتهای روتین، یک دفترچه سفید دارای فرمت خاص و با محتوای یکسان را که شامل شرح دادن احساسات بیمار در زمان تشخیص IBS، احساسات بیمار در زمان عود بیماری و تشدید علائم، احساسات بیمار زمانی که فرد در موقعیت‌های تنش‌زا قرار می‌گیرد، سخت‌ترین لحظات و غیره است، جهت بیان نوشتاری احساسات دریافت کردند. در این مطالعه پژوهشگر برای هر شرکت‌‌کننده یک جلسه آموزشی دو‌ساعته در کلاس آموزشی درمانگاه در نظر گرفت که در این جلسه توضیحات کامل شفاهی در مورد نحوه اجرای مداخله با استفاده از ابزار کمک‌آموزشی توسط وی برای بیمار ارائه شد. همچنین راهنمای مکتوب روش اجرای مداخله جهت یادآوری چگونگی افشای هیجانی، پس از ارائه توضیحات در اختیار هرکدام از افراد گروه آزمایش قرار گرفت. بیمار بیان نوشتاری احساسات خویش را در منزل و در یک اتاق خلوت انجام می‌داد. بدین صورت که به طور کاملاً آزادانه و اختیاری، در طول یک ماه، هفته‌ای یک بار، و هر بار به مدت 15 الی 30 دقیقه، درباره موضوعات تعیین‌شده در دفترچه به افشای هیجانات و احساسات خود به شکل نوشتاری پرداخت [30]. نوشتن آزادانه هیجانات بدون در نظر گرفتن نکات املایی و انشایی بود. همچنین به منظور ترغیب بیماران جهت انجام بیان نوشتاری احساسات خویش، یک نوبت ویزیت رایگان پزشک معالج در درمانگاه‌های گوارش بیمارستان‌های تحت درمان در انتهای زمان نمونه‌گیری برای بیماران فراهم شد.
در مدت اجرای مداخله در طول یک ماه، فرایند نگارش و انجام نوشتار بیماران در پایان هر هفته به صورت تماس تلفنی توسط پژوهشگر پیگیری شد. پس از اتمام مداخله، از طریق تماس تلفنی و با دعوت پژوهشگر، نمونه‌های پژوهش مجدداً به مراکز درمانی مراجعه کرده و پس از حضور افراد گروه آزمایش در کلاس آموزشی درمانگاه، یاداشت‌های بیماران توسط پژوهشگر جمع‌آوری شد. پس از مشاهده دفترچه توسط پژوهشگر از نظر انجام بیان نوشتاری بیمار در هر هفته، دفترچه به ایشان بازگردانده شد. همچنین تمام آزمودنی‌های گروه آزمایش بار دیگر و در همین جلسه، به پرسش‌نامه شاخص شدت علائم پاسخ دادند. گروه کنترل پس از انجام پیش‌آزمون، تنها مراقبتهای روتین توسط پرسنل درمانگاه را دریافت کردند. در این گروه نیز پیگیری‌های تلفنی هر هفته انجام شد که در این پیگیری‌ها پژوهشگر پاسخ‌گوی سؤالات افراد نمونه در ارتباط با وضعیت سلامتی آن‌ها و آموزش‌هایی بود که توسط مراقبین بهداشتی دریافت کرده‌اند. در گروه کنترل نیز پس از گذشت یک ماه، افراد در تاریخ‌هایی که پژوهشگر با آنان هماهنگ کرده بود، مجدداً به مراکز درمانی مراجعه کردند و ابزار IBS-SI را تکمیل کردند. جلسات پس‌آزمون برای هر دو گروه آزمایش و کنترل در روزهای مجزا تشکیل شد. در پایان، جهت رعایت نکات اخلاقی، برای این گروه نیز راهنمای مکتوب روش بیان نوشتاری احساسات ارائه شد.
تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 16 در سطح معنی‌داری 0/05 در دو بخش آمار توصیفی و استنباطی صورت گرفت. در بخش آمار توصیفی از جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار استفاده شد. در بخش آمار استنباطی از آزمون‌های کای‌دو و دقیق فیشر برای بررسی همگنی متغیرهای کیفی در دو گروه مورد بررسی، و آزمون تی مستقل برای مقایسه متغیرهای کمّی در دو گروه استفاده شد. برای پاسخ به اهداف پژوهش آزمون‌های تی مستقل، تی زوجی و من‌ویتنی به کار برده شد.
یافته‌ها
میانگین±انحراف‌معیار سنی بیماران در گروه آزمایش 10/78±30/38 و در گروه کنترل 10/21±34/4 سال بود. یافته‌ها نشان دادند جنسیت زن با 63/9 درصد در گروه آزمایش و 76/5 درصد در گروه کنترل بیشترین فراوانی را داشت. از لحاظ وضعیت تأهل، نتایج نشان‌دهنده آن بود که 52/8 درصد در گروه آزمایش مجرد بودند در حالی که 57/1 درصد در گروه کنترل متأهل بودند. میانگین مدت‌زمان ابتلا به بیماری در بیماران گروه آزمایش 7/29±5/87 و در گروه کنترل 6/94±6/04 سال بود. 55/6 درصد در گروه آزمایش و 40 درصد در گروه کنترل اعلام کرده بودند که سابقه بیماری را در خانواده داشتند. همچنین از نظر نوع IBS، یبوست غالب (44/1 درصد) در گروه آزمایش و اسهال غالب و یبوست غالب ( 29درصد) در گروه کنترل، بیشترین فراوانی را داشتند. در خصوص استرس‌های اضافی، یافته‌ها نشان دادند 66/7 درصد از بیماران گروه آزمایش و 74/3 درصد از بیماران گروه کنترل اعلام کرده بودند که با استرس‌های اضافی مواجه هستند. به علاوه بررسی نوع استرس در بین بیمارانی که اعلام کرده بودند دارای استرس اضافی هستند، نشان می‌دهد که مشکلات خانوادگی در گروه آزمایش با 33/3 درصد و در گروه کنترل با 37/5 درصد بیشترین فراوانی را بین سایر سطوح داشته است. نتایج نشان داد دو گروه آزمایش و کنترل از نظر جمعیت‌شناختی و سلامتی فرد اختلاف آماری معنی‌داری نداشتند (جدول شماره 1).
یافته‌ها در جدول شماره 2 نشان داد در گروه آزمایش بیشتر بیماران دارای شدت علائم گوارشی در سطح شدید بودند (47/2 درصد)، اما بعد از مداخله بیشترین سطح شدت علائم در سطح متوسط بود (47/2 درصد).
نتایج آزمون تی زوجی نشان داد شدت علائم گوارشی یک ماه بعد از انجام مداخله نسبت به قبل از آن به طور معنی‌داری کمتر بود که به معنای کاهش شدت علائم در این گروه بود (0/016=P) اما در گروه کنترل شدت علائم گوارشی قبل و یک ماه بعد از مداخله تفاوت معنی‌دار آماری نداشت (0/134=P). در گروه کنترل سطح شدت علائم گوارشی بیشتر بیماران قبل از مداخله در سطح شدید (37/1 درصد) و بعد از مداخله در سطح متوسط و خفیف (34/3 درصد) بود.
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد هم قبل از انجام بیان نوشتاری (0/966=P) و هم بعد از آن (0/438=P) بین شدت علائم گوارشی در دو گروه آزمایش و کنترل اختلاف معنی‌دار آماری وجود نداشت. بررسی روی تغییرات علائم گوارشی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر در گروه‌های آزمایش و کنترل نیز نشان می‌دهد کاهش نمرات در دو گروه مورد‌بررسی از نظر آماری معنی‌دار نبود (0/295=P) (جدول شماره 3).
بحث و نتیجه‌گیری
نتایج پژوهش نشان داد شدت علائم گوارشی در دو گروه آزمایش و کنترل یک ماه بعد از مداخله تفاوت معنی‌دار نداشت بدین معنا که مداخله بر روی کاهش شدت علائم گوارشی مؤثر نیست. این نتیجه می‌تواند به علت ماهیت پیچیده و مزمن بیماری و تأثیر عوامل مختلف بر شدت علائم بیماران از جمله عوامل روان‌شناختی و اضطراب و استرس افراد باشد. از آنجایی که استرس و اضطراب در بیماران مبتلا به IBS با شدت علائم بیماری در ارتباط است، ممکن است یکی از دلایل نبود تفاوت معنادار از نظر شدت علائم گوارشی بین دو گروه آزمایش و کنترل یک ماه بعد از مداخله، ورود هم‌زمان بیمارانی به مطالعه باشد که اخیراً با استرس‌های اضافی یا فشار عصبی Psychological stress مواجه نبوده‌اند. بر این اساس، به منظور بررسی دقیق‌تر تأثیر مداخله بیان نوشتاری احساسات بر علائم بیماری IBS، می‌توان به عنوان یک معیار ورود، تنها بیماران واجد شرایطی وارد مطالعه شوند که همگی اخیراً فشارهای عصبی را تجربه کرده و پس از آن تأثیر مداخله بر شدت علائم بیماران مورد بررسی قرار گیرد. همچنین به نظر می‌رسد انجام اصلاحاتی در اجرای تکنیک بیان نوشتاری مانند هدف قرار دادن افراد با استرس‌های حل‌نشده، ارائه راهکاری جهت افزایش قدرت فرایند نوشتن از جمله افزایش مدت انجام بیان نوشتاری و ادامه آن توسط بیماران در بازه زمانی طولانی‌تر ممکن است سبب بهبود اثربخشی این مداخله و کاهش شدت علائم بیماران شود.
نتایج مطالعه لی و همکاران که به مقایسه اثربخشی درمان شناختی رفتاری از طریق اینترنت و بیان نوشتاری احساسات بر اضطراب، افسردگی و علائم سندرم روده تحریک‌پذیر دانشجویان پرستاری تایوانی مبتلا به این سندرم پرداخته بودند، همسو با نتایج مطالعه حاضر است. یافته‌های این پژوهش حاکی از تأثیر مثبت مداخلات درمان شناختی رفتاری و بیان نوشتاری بر کاهش اضطراب و افسردگی این دانشجویان بود (با عملکرد بهتر درمان شناختی رفتاری در طولانی‌مدت)، با این حال، این دو مداخله نسبت به گروه کنترل تأثیری بر علائم IBS شرکت‌کنندگان نداشتند [31]. نتایج مطالعه دسوزا (D’Souza) و همکاران در دانشگاه ایالت وین نیز که به مقایسه تأثیر آموزش آرام‌سازی و افشای احساسی مکتوب و یک شرایط کنترل با نگارش خنثی بر سردردهای تنشی و میگرنی دانشجویان پرداخته بودند، نشان داد برای سردردهای تنشی، آرام‌سازی منجر به بهبود فراوانی سردرد و ناتوانی افراد در مقایسه با افشای احساسی و گروه کنترل می‌شود، اما افشای احساسی تأثیری در این مورد ندارد. برای سردردهای میگرنی نیز آرام‌سازی شدت درد را نسبت به گروه کنترل بهبود بخشید، اما افشای مکتوب احساسات مجدداً تأثیری نداشت [32]. یافته‌های این مطالعه نیز همسو با نتیجه حاصل از پژوهش حاضر مبنی بر تأثیر نداشتن بیان نوشتاری احساسات بر علائم بیماری آزمودنی‌هاست.
در مطالعه اسمیت و همکاران که به بررسی تأثیر مداخله بیان نوشتاری در بزرگسالان مبتلا به آسم درجنوب شرقی انگلستان پرداخته شد، هیچ تأثیر قابل توجهی از اجرای بیان نوشتاری احساسی بر کیفیت زندگی، علائم بیماری و مصرف دارویی شرکت‌کنندگان این پژوهش مشاهده نشد. با این حال، هنگامی که تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها به شرکت‌کنندگان با آسم متوسط تا شدید محدود شد، بیان نوشتاری احساسی توانسته بود عملکرد ریوی بیماران را طی 12 ماه، 14 درصد بهبود بخشد [33]. نتایج این مطالعه با پژوهش حاضر هم‌خوانی دارد. اسمیت و همکاران شدت بیماری افراد را به عنوان فاکتوری مهم و اثرگذار بر نتایج مطالعه معرفی کرده‌اند که باید هنگام جذب شرکت‌کنندگان برای مطالعات آینده مورد توجه قرار گیرد. به نظر می‌رسد یک رابطه U شکل بین شدت بیماری تنفسی و پاسخ به بیان نوشتاری احساسات وجود دارد. بر این اساس، جهت اثربخشی بیان نوشتاری ممکن است لازم باشد بیماران به اندازه کافی بیمار باشند تا از اثرات بیان عاطفی بهره‌مند شوند، اما وضعیت بیماری آن‌ها شکلی نباشد که فرایندهای بیولوژیکی آن مانع از اثرات روانی اجتماعی مداخله شود و این اثرات را از بین ببرد. در مطالعه حاضر، بیماران IBS واجد شرایط، با همه طیف‌های علائم بیماری (خفیف، متوسط و شدید) وارد مطالعه شدند که پس از تصادفی‌سازی گروه‌ها، بیان نوشتاری در گروه آزمایش اجرا شد. این احتمال وجود دارد که شدت بیماری IBS نیز یک فاکتور مهم جهت اثربخشی مثبت بیان نوشتاری بر شدت علائم گوارشی بیماری باشد که این موضوع جای بررسی دارد. اجرای این تکنیک فقط در بیماران IBS با علائم متوسط و شدید و طی بازه زمانی طولانی‌تر ممکن است نتایج دیگری را در خصوص تأثیر این مداخله بر شدت علائم بیماران رقم بزند. مطالعه نیلز (Niles) و همکاران نیز با هدف تعیین اثرات تعدیل‌کنندگان نتایج بیان نوشتاری و تأثیر این مداخله بر شاخص‌های اضطراب، افسردگی و علائم جسمی در یک نمونه از بزرگسالان سالم در دانشگاه کالیفرنیا نتایج مشابهی را در خصوص شدت علائم شرکت‌کنندگان نشان داد. هیچ تأثیر قابل توجهی از وضعیت نوشتاری (نگارش احساسی یا نگارش خنثی) بر اضطراب، علائم افسردگی یا علائم جسمی آزمودنی‌ها وجود نداشت. با وجود این بیان عاطفی به عنوان تعدیل‌کننده قابل توجه نتایج اضطراب ظاهر شد [34].
با وجود آنکه در مطالعات ذکر‌شده اختلاف آماری معنی‌داری در میانگین نمره شدت علائم دو گروه آزمایش و کنترل بعد از اجرای بیان نوشتاری مشاهده نشد، نتایج مطالعه لوملی (Lumley) و همکاران که به بررسی تأثیر مداخله آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی در برابر مداخله درمان شناختی رفتاری و یک شرایط کنترل فعال (آموزش بیماران) بر مدیریت علائم بیماران با فیبرومیلژیا در دانشگاه ایالت وین و دانشگاه میشیگان پرداخته بودند، نشان داد اگرچه مداخله آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی در مقایسه با آموزش بیماران در مورد شدت درد (نتیجه اولیه) تفاوتی ندارد، با این حال آگاهی عاطفی نتایج قابل توجه بهتری نسبت به آموزش در خصوص علائم کلی، درد گسترده، عملکرد بدنی، اختلال عملکرد شناختی، اضطراب، افسردگی، خلق مثبت و رضایت از زندگی به همراه دارد. همچنین مداخله آگاهی عاطفی از نظر نتایج اولیه یا ثانویه با مداخله درمان شناختی رفتاری تفاوتی نداشت، اما در مقایسه با درمان شناختی رفتاری، بیان‌درمانی منجر به کاهش چشمگیر علائم بیماری (0/35=d)، درد گسترده (0/37=d) و درصد بالاتری از بیمارانِ با کاهش50درصدی درد شد [35]. نتایج این مطالعه با یافته‌های مطالعه حاضر ناهمسوست. بین مطالعه حاضر و مطالعه لوملی در زمینه نحوه اجرای بیان نوشتاری، دستورالعمل‌ها و تعداد جلسات نگارش تفاوت‌هایی وجود دارد. در مطالعه حاضر، تکنیک بیان نوشتاری به عنوان تنها مداخله اصلی و به منظور ابراز احساسات و افکار مرتبط با بیماری در قالب چهار جلسه هفتگی (هر جلسه به مدت 15 الی 30 دقیقه) انجام شد، در حالی که در مطالعه پیشگفت، بیماران در هشت جلسه 90 دقیقه‌ای هفتگی شرکت می‌کردند که در طی این جلسات روش بیان‌درمانی اجرا و به افراد جهت شناسایی و ابراز احساسات سرکوب‌شده کمک می‌شد. علاوه بر اجرای بیان‌درمانی، بیماران تکالیف هفتگی داشتند که انجام بیان نوشتاری جزئی از این تکالیف بود (هشت تکلیف نوشتاری پیرامون احساسات سرکوب‌شده). بر این اساس و با عنایت به تفاوت‌های موجود بین دو مطالعه، این احتمال وجود دارد که درگیر کردن بیشتر شرکت‌کنندگان از نظر احساسی از جمله به‌کارگیری روش احساسی دیگری مانند بیان‌درمانی در کنار اجرای بیان نوشتاری، ممکن است نتایج دیگری در خصوص وضعیت علائم بیماران با سندرم روده تحریک‌پذیر به همراه داشته باشد. در همین زمینه، در پژوهشی که توسط تاکور (Thakur) و همکاران در دانشگاه ایالت وین انجام شد، اثربخشی مداخله آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی در مقایسه با آموزش آرام‌سازی و یک وضعیت کنترل در بیماران با علائم IBS مورد مطالعه قرار گرفت. در این بررسی، تکنیک آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی در سه جلسه 50 دقیقه‌ای و طی سه هفته متوالی توسط بیماران اجرا شد. همچنین مداخله بیان نوشتاری احساسات نیز به عنوان یکی از تکالیف فردی شرکت‌کنندگان و در مورد روابط متضاد و ناسازگارانه انجام شد. یافته‌های پژوهش نشان داد یک درمان روان‌شناختی مبتنی بر احساسات (آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی)، در مدتی کوتاه (سه جلسه) شدت علائم IBS را در مقایسه با گروه کنترل در هر دو مرحله پس از درمان و پیگیری ده‌هفته‌ای به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد [36]. نتایج مطالعه هالپرت (Halpert) و همکاران در دانشکده پزشکی بوستون آمریکا نیز که به بررسی تأثیر مداخله بیان نوشتاری احساسات بر شدت بیماری، شناخت مرتبط با IBS و کیفیت زندگی اختصاصی سندرم روده تحریک‌پذیر در بیماران با این سندرم پرداخته بودند نشان داد بیان نوشتاری شدت بیماری، شناخت مرتبط با IBS و توانایی‌های مقابله و درک‌شده برای کنترل و سازگاری با علائم را در بیماران مبتلا به IBS بهبود می‌بخشد. این در حالی است که تغییرات کیفیت زندگی ویژه IBS از نظر آماری معنی‌دار نبود [22]. نتایج این دو مطالعه با یافته‌های مطالعه حاضر غیرهمسو هستند. به این معنی که مداخله بیان نوشتاری توانسته است آثار مثبتی بر کاهش شدت علائم بیماران داشته باشد. در مطالعه حاضر نیز مانند مطالعه هالپرت و همکاران، محتوای نگارشی بیماران یکسان و پیرامون افکار و احساسات مرتبط با بیماری IBS بود. با وجود این، بیان عاطفی بیماران در مطالعه هالپرت طی چهار روز متوالی و به صورت آنلاین انجام شد. در حالی که در مطالعه حاضر این تکنیک در چهار جلسه هفتگی مجزا و در دفترچه‌هایی که در اختیار شرکت‌کنندگان قرار گرفت (دفترچه احساسات من) اجرا شد. با توجه به تفاوت موجود در توالی روزهای بیان نوشتاری و درگیری احساسی بیماران به شکل پیوسته در این مطالعه و فواصل بیشتر بین جلسات بیان نوشتاری در مطالعه حاضر، ممکن است این عامل یکی از عوامل مؤثر دیگر بر شدت علائم بیماری و کاهش آن باشد که می‌تواند در مطالعات آینده مورد بررسی بیشتر قرار گیرد.
مهم‌ترین محدودیت‌های اجرای این پژوهش میزان همکاری و احتمال پایبندی ضعیف به دستورالعمل‌ها و اطمینان کافی نسبت به اجرای کامل آموزش‌ها توسط شرکت‌کنندگان مطالعه بود که با استفاده از روش‌های تشویقی و ایجاد انگیزه، تماس‌های تلفنی هفتگی و مشاهده دفترچه بیماران از نظر انجام بیان نوشتاری در هر هفته در زمان اجرای پس‌آزمون توسط پژوهشگر، این محدودیت کاهش یافت. گرچه در پژوهش حاضر تلاش شد تا تمام جنبه‌ها و فاکتورهای مؤثر بر تشدید یا بهبود علائم IBS مورد توجه قرار گیرد، مواردی همچون در اختیار نداشتن برنامه دارویی و رژیم غذایی شرکت‌کنندگان، از محدودیت‌های دیگر این مطالعه بود. اجرای تکنیک بیان نوشتاری در بازه‌ای طولانی‌تر همراه با تعداد جلسات بیشتر و پیگیری طولانی‌تر و با در نظر گرفتن عوامل احتمالی مؤثر بر شدت علائم بیماران مبتلا به IBS از جمله رژیم دارویی و غذایی آن‌ها در پژوهش‌های آتی ایده‌آل خواهد بود و ممکن است به تبیین دقیق‌تر اثرات بیان نوشتاری بر شدت علائم این بیماران کمک کند. همچنین، به نظر می‌رسد شدت بیماری IBS و میزان استرس‌های اضافی بیماران، دو فاکتور مهم جهت اثربخشی مثبت بیان نوشتاری بر شدت علائم گوارشی بیماری باشند. بر این اساس، اجرای مطالعه‌ای جامع‌تر همراه با در نظر گرفتن معیار ورود ِ بیماران IBS با علائم گوارشی «متوسط و شدید» که «همگی» اخیراً فشارهای عصبی را تجربه کرده‌اند، از دیگر پیشنهادات این پژوهش است تا اثرات بیان نوشتاری بر علائم این بیماران به شکلی دقیق‌تر آشکار شود و نتایج آن ارزیابی شود.
پرسنل پرستاری از اعضای اصلی تیم درمان هستند که آگاهی آن‌ها از چنین اقدامات غیر‌دارویی‌ای می‌تواند نتایج مطلوبی در بیماران با سندرم روده تحریک‌پذیر و بهبود بخشیدن به خدمات پرستاری ارائه‌شده به همراه داشته باشد. ارائه چنین برنامه‌ای به بیماران با IBS از سوی پرستاران بخش گوارش و شرح فواید آن به صورت بروشور آموزشی در سطح وسیع جهت استفاده این افراد و به‌کارگیری این تکنیک توسط آن‌ها، می‌تواند مفید باشد تا با کنترل هر‌چه مؤثرتر علائم بیماری و بهبود کیفیت زندگی بیماران IBS، درنهایت بتوان سلامت جسمی و روانی آن‌ها را ارتقا بخشید. به علاوه، این آگاهی به پرستاران یاری می‌رساند تا با همکاری دو‌طرفه با بیمار در جهت ارائه بهترین و کامل‌ترین خدمات بهداشتی درمانی گام بردارند و کیفیت خدمات پرستاری نیز افزایش یابد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
برای این پژوهش از شورای پژوهشی و کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران مجوز گرفته شد (IR.IUMS.REC.1398.326) و مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران (IRCT20200831048567N) ثبت شد.
حامی مالی
این مطالعه برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی‌ارشد نویسنده اول در گروه داخلی جراحی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران است.
مشارکت نویسندگان
تحقیق و بررسی: مرضیه برجیان بروجنی، مهدی نیکخواه، مهرنوش اینانلو؛ نظارت و مدیریت پروژه: آلیس خاچیان؛ تحلیل: شیما حقانی؛ نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: مرضیه برجیان بروجنی، محمد حیدری.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌دارند که هیچ گونه تعارض منافعی در مطالعه حاضر وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از حمایت مالی و معنوی اعضای محترم شورای پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، اساتید محترم دانشکده پرستاری و مامایی، بیماران و خانواده‌های محترم آنان و کلیه افرادی که به نحوی در اجرای پژوهش مشارکت داشتند، تشکر به عمل می‌آید.
اختلالات عملکردی دستگاه گوارش شایع‌ترین تشخیص در بین بیماری‌های گوارشی هستند که طیف وسیعی از مراقبتهای اولیه و تخصصی به آن‌ها اختصاص دارد [1]. در میان تمام اختلالات عملکردی، سندرم روده تحریک‌پذیرIrritable Bowel Syndrome (IBS) بیشتر مورد توجه بوده و به عنوان شایع‌ترین، پرهزینه‌ترین و ناتوان‌کننده‌ترین نوع آن‌ها شناخته می‌شود [2]. این سندرم، اختلالی با مشخصه درد یا ناراحتی شکم همراه با تغییرات اجابت مزاج طی دوره‌ای حداقل سه‌ماهه تعریف می‌شود. علائم بیماری شامل درد شکم، تغییر در عادات روده (اسهال یا یبوست)، نفخ شکم و دفع ناقص است که نشانه‌ها و شدت آن‌ها متفاوت هستند [3]. پاتوفیزیولوژی بیماری به‌درستی شناخته نشده است. به نظر می‌رسد در بروز IBS عوامل متعددی دخیل باشند [4]. بنابراین در توصیف چگونگی شکل‌گیری این سندرم استفاده از یک الگوی زیستی روانی اجتماعی مفید بوده و توجه به نقش همه این عوامل در ارتباط با هم ضرورت دارد [5]. همه‌گیرشناسی این سندرم در سراسر جهان متفاوت بوده و از 9 تا 22 درصد در ایالات متحده و کشورهای اروپایی [6] تا 4/2 و 4/4 درصد در شمال هند و تایلند، که کمترین میزان بیماری است، متغیر است [7]. در یک مطالعه مروری، شیوع این سندرم در ایران بین 1/1 تا 25 درصد گزارش شده است [8].
از خصوصیات بارز این بیماری آن است که اغلب بیماران را بالغین جوان تشکیل می‌دهند [9] که علاوه بر علائم گوارشی، با علائم متعدد جسمانی درگیر بوده و از علائم خارج روده‌ای گسترده‌ای رنج می‌برند [10]. ماهیت مزمن بیماری به گونه‌ای است که سبک زندگی فرد را به‌هم‌ریخته و با تداخل با بهداشت زمینه‌ای درجه‌هایی از اختلال روان‌پزشکی را باعث می‌شود [11]. بیماری IBS به عنوان یک اختلال مرتبط با استرس معرفی شده [12] و عوامل روانی در کنترل و پیش‌آگهی بیماری نقش بسیار مهمی به عهده دارند [13]. نتایج برخی مطالعات نشان می‌دهد هر چقدر شدت علائم IBS افزایش یابد، سهم متغیرهای روان‌شناختی در این شرایط بیشتر نمایان بوده و در موارد متوسط تا شدید بیماری، به‌خصوص در بیمارانی که مشکلات روانی اجتماعی دارند، بهتر است در کنار درمان بیماری از روان‌درمانی نیز استفاده شود [14].
در حال حاضر و با وجود شیوع گسترده سندرم روده تحریک‌پذیر، درمانی که به‌تنهایی بر روی تمام علائم بالینی این سندرم و اختلالات روان‌شناختی همراه آن مؤثر باشد وجود ندارد ضمن اینکه میزان رضایت و اثربخشی درمان‌های دارویی موجود نیز از سوی بسیاری از بیماران و حتی پزشکان معالج کم گزارش شده است [15]. امروزه روش‌های غیردارویی مختلف توجه بیماران از جمله مبتلایان به IBS را به خود جلب کرده که با اهدافی نظیرکاهش شدت علائم، کمک به ارتقای مدیریت خود و افزایش کیفیت زندگی، مورد استفاده بیماران قرار می‌گیرد [16]. روش‌های آرام‌سازی [17]، نوروفیدبک [18]، مدیریت استرس شناختی رفتاری [19]، آموزش مهارت‌های حل مسئله [20] و ماساژ پشت [21] نمونه‌هایی از درمان‌های غیردارویی هستند که در پژوهش‌های مختلف اثربخشی آن‌ها در بیماری IBS مورد بررسی قرار گرفته است.
در سال‌های اخیر مداخله غیردارویی دیگری تحت عنوان »بیان نوشتاری احساسات یا ژورنالینگ Journaling» توجه پژوهشگران را به خود جلب کرده و استفاده از آن با اهداف متعددی در حال افزایش است. پژوهش‌های مختلف نشان می‌دهد بیان نوشتاری به‌تنهایی یا همراه سایر روش‌های درمانی، بر سلامت جسمی و روانی افراد مؤثر است. یک باور قدیمی در روان‌شناسی از این فرضیه پشتیبانی می‌کند که از طریق صحبت کردن یا نوشتن درباره مسائل احساسی یا شخصی، افراد به درک بیشتری از انگیزه‌ها، افکار، احساسات و اهداف خود دست می‌یابند [22]. وقتی درباره رویدادی با بار هیجانی نوشته شود، آن رویداد به روایتی تبدیل شده که هیجانات و نکات نامفهوم آن در قالب کلمات و عبارات مشخص، معنا یافته و نسبت به ترس‌ها و احساسات ناگفته و ناخودآگاه، شناخت و آگاهی لازم حاصل می‌شود [23].
بوورز و رو (Bowers & Wroe) در پژوهش خود نشان دادند بین سرکوب عواطف و بازداری هیجانی با بیماری IBS ارتباط وجود دارد. بازداری روان‌شناختی که به معنای ناتوانی در بیان افکار، احساسات و رفتارهای مربوط به یک تجربه است وقتی ایجاد می‌شود که افراد تصور می‌کنند نمی‌توانند به‌آسانی درباره تجربه خویش با دیگران صحبت کنند. بیماران IBS در مقایسه با افراد سالم، تمایل بیشتری به پنهان کردن احساسات منفی خود دارند. شرمندگی و خجالت در خصوص علائم بیماری ممکن است منجر به رازداری و تمایل نداشتن به بحث پیرامون مشکلات احساسی مرتبط با اختلال شود. بنابراین تشویق بیماران به ابراز احساسات و تغییر رفتارهای مرتبط با سرکوب عاطفی می‌تواند در درمان‌های IBS ارزشمند باشد. انجام این کار ممکن است منجر به بهبود کیفیت زندگی مبتلایان شود، چراکه سرکوب احساسات بار روانی بیشتری به همراه داشته و از طریق افزایش اضطراب، تشدید علائم و بدتر شدن بیماری را به دنبال دارد [24]. برون‌ریزی احساسات به صورت نوشتن علاوه بر تأثیری که در بهبود وضعیت هیجانی شخص دارد، به‌آسانی قابل آموزش و اجراست و انجام آن به شکل خودیار، بدون مراجعات حضوری و مستمر و با دخالت کمتر فرد مداخله‌کننده همراه است [22، 23].
با توجه به مزایای این روش، مطالعه‌ای که به بررسی تأثیر بیان نوشتاری احساسات بر علائم گوارشی بیماران مبتلا به IBS بپردازد در جامعه ایرانی یافت نشد. با در نظر گرفتن پیشینه تأثیر بیان نوشتاری بر سلامت جسمی افراد و با عنایت به اهمیت نقش متغیرهای روان‌شناختی، خصوصاً فشار روانی و اضطراب در تشدید علائم IBS و همچنین، نقش آموزشی حمایتی پرستاران، این پژوهش با هدف تعیین تأثیر بیان نوشتاری برکاهش شدت علائم گوارشی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر انجام.
روش بررسی
پژوهش حاضر یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی با پیش‌آزمون پس‌آزمون و دو گروه آزمایش و کنترل بود. جامعه پژوهش را تمام بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر مراجعه‌کننده به درمانگاه‌های گوارش بیمارستان‌های فیروزگر و رسول اکرم (ص) در شهر تهران تشکیل دادند. تعیین حجم نمونه با سطح اطمینان 95 درصد و توان آزمون 80 درصد و با این فرض که تأثیر بیان نوشتاری احساسات بر شدت علائم گوارشی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر گروه آزمایش نسبت به کنترل به اندازه 50 واحد (به اندازه 10 درصد حداکثر نمره ابزار) باشد تا از نظر آماری معنی‌دار تلقی شود، در هرگروه سی نفر محاسبه شد که با در نظر گرفتن 20 درصد ریزش، حداقل 36 نفر در هر گروه برآورد شد. در انحراف معیارهای برآورد‌شده در این پژوهش از مقاله غیاثوندیان و همکاران استفاده شد [25].
پژوهشگر با مراجعه به درمانگاه‌های گوارش بیمارستان‌های فیروزگر و رسول اکرم (ص)، وابسته به دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، افراد مراجعه‌کننده با بیماری IBS که معیارهای ورود به پژوهش را داشتند به روش در دسترس انتخاب کرد. پس از توضیح اهداف پژوهش به این افراد و در صورت تمایل آن‌ها برای شرکت در پژوهش، از شرکت‌کنندگان واجد شرایط رضایت آگاهانه کتبی دریافت شد. معیارهای ورود به پژوهش شامل مبتلا بودن به بیماری IBS بر اساس تشخیص پزشک، گذشت حداقل سه ماه از تشخیص بیماری، دارا بودن علائم بیماری بر اساس شاخص شدت علائم سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS-SI) در طیف خفیف، متوسط و یا شدید، داشتن سواد خواندن و نوشتن، برخورداری از توانایی جسمانی و روانی کافی برای نوشتن، دامنه سنی 65 18 سال، فقدان ابتلا به اختلالات حاد روانی بر اساس تشخیص پزشک و ثبت در پرونده، مصرف نکردن داروهای ضد‌اضطراب طی سه ماه گذشته بر اساس گزارش بیمار و مبتلا نبودن هم‌زمان شرکت‌کنندگان به دیگر اختلالات گوارشی کارکردی یا ساختاری بر اساس گزارش بیمار بود. معیارهای خروج نیز شامل تشخیص هرگونه بیماری در طول مطالعه توسط پزشک معالج که علائمی مشابه با علائم سندرم روده تحریک‌پذیر داشته باشد، نداشتن همکاری لازم بیمار و یا تمایل نداشتن وی برای ادامه همکاری، حضور نیافتن بیمار در ارزیابی‌های پیش‌آزمون یا پس‌آزمون، فقدان نگارش در دفترچه بیش از دو نوبت یا مجموعاً چهار جلسه و بستری شدن بیمار به علت تشدید علائم گوارشی در طول مطالعه بود. شرکت‌کنندگان با استفاده از روش بلوک‌بندی تصادفی دو‌تایی [26] در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. بدین صورت که محقق تمام احتمال‌های دو گروه را بر روی چهار کارت یادداشت و هرکدام را در یک پاکت در بسته قرار داد. این پاکت‌ها درون یک جعبه قرار گرفتند و کمک‌پژوهشگر تا قبل از انتخاب کارت نمی دانست واحدهای مورد‌پژوهش در کدام گروه قرار خواهند گرفت. پیش از مواجهه با واحدهای پژوهش، کمک‌پژوهشگر با برداشتن یکی از پاکت‌ها از جعبه مشخص می‌کرد دو نفر بیماری که وارد مطالعه می‌شوند به ترتیب جزء کدام گروه‌ها خواهند بود. این روند ادامه داشت تا هر چهار کارت از جعبه خارج شوند سپس مجدداً کارت‌ها به جعبه برگردانده شده و انتخاب تصادفی کارت‌ها بار دیگر تکرار می‌شد. فرایند نمونه‌گیری تا تکمیل حجم نمونه موردنظر از آبان سال 1398 شروع و تا خرداد سال 1399 به مدت هشت ماه ادامه داشت. در طول مدت نمونه‌گیری، تعداد هشت بیمار به دلیل تمایل نداشتن به شرکت در مطالعه (پنج نفر) و نداشتن معیارهای ورود (سه نفر) از مطالعه خارج شدند. در پایان مطالعه نیز یک نفر در گروه کنترل به دلیل تمایل نداشتن به تکمیل پرسش‌نامه در مرحله پیگیری از مطالعه خارج شد. بدین ترتیب تعداد 36 نفر در گروه آزمایش و 35 نفر در گروه کنترل مورد تحلیل داده‌ها قرار گرفتند. ابزار جمع‌آوری اطلاعات در این پژوهش شامل دو پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی و سلامتی فرد، و شاخص شدت علائم بود.
پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی و سلامتی فرد: این ابزار، پرسش‌نامه‌ای محقق‌ساخته دارای سؤال در زمینه‌های سن، جنسیت، وضعیت تأهل، مدت‌زمان ابتلا به بیماری، وجود سابقه بیماری در خانواده، نوع IBS و پرسش در مورد استرس‌های اضافی بود.
پرسش‌نامه شاخص شدت علائم سندرم روده تحریک‌پذیر IBS Severity Index (IBS-SI): این پرسش‌نامه در سال 1977 توسط فرانسیس و همکاران طراحی شده است. نسخه فارسی پرسش‌نامه در مطالعه افشار و همکاران توسط روش استاندارد اعتباریابی زبان‌شناختی به فارسی ترجمه شد [27]. ضریب همبستگی درونی این مقیاس 0/86 و آلفای کرونباخ آن 0/69 گزارش شد [28]. این پرسش‌نامه که شامل پنج سؤال است شدت درد شکم، تواتر درد شکم، شدت احساس نفخ، رضایت نسبت به اجابت مزاج و تأثیر IBS بر فعالیت‌های روزانه زندگی با مقیاس تصویری VAS را اندازه‌گیری می‌کند. بیمار در پاسخ به هر سؤال روی یک خط افقی از صفر تا 100 میلی‌متر علامت گذاشت که نمره صفر نمایانگر کمترین شدت و نمره 100 نمایانگر شدیدترین علائم در این بیماران بود. برای به دست آوردن شدت IBS، نمره تمام سؤالات با یکدیگر جمع شدند. نمره کلی ابزار صفر الی 500 است و نمره بالاتر، شدت بیشتر IBS را نشان می‌دهد. بر اساس نمرات به‌دست‌آمده، شدت علائم در بیماران در سه طبقه خفیف (75 - 175)، متوسط (175 - 300) و شدید (300-500) طبقه‌بندی شد. بیماران با محدوده نمرات کمتر از 75، در حال بهبود در نظر گرفته شدند [29].
جهت انجام روایی محتوا، ابزار مطالعه برای سه نفر از اعضای هیئت‌علمی دانشکده پرستاری و مامایی علوم‌پزشکی ایران ارسال شد و پس از یک هفته، با دریافت بازخورد از آن‌ها تغییرات موردنظر ایشان اعمال شد. پایایی به دو روش آلفای کرونباخ و آزمون باز‌آزمون انجام شد. به این صورت که ابتدا ابزار پژوهش در اختیار 20 بیمار مبتلا به IBS مراجعه‌کننده به درمانگاه‌های گوارش بیمارستان‌های تحت مطالعه قرار داده شد و پس از گذشت هفت تا ده روز، مجدداً ابزار مطالعه توسط آزمودنی‌ها تکمیل شد. درنهایت آلفای کرونباخ ابزار IBS-SI، 0/728 و ضریب همبستگی 0/987 محاسبه شد. آزمودنی‌هایی که جهت پایایی ابزار شرکت کردند جزو نمونه‌های پژوهش لحاظ نشدند.
در گروه آزمایش، ابتدا شرکت‌کنندگان پرسش‌نامه‌های اطلاعات جمعیت‌شناختی و سلامتی فرد و شاخص شدت علائم سندرم روده تحریک‌پذیر را تکمیل کردند و علاوه بر مراقبتهای روتین، یک دفترچه سفید دارای فرمت خاص و با محتوای یکسان را که شامل شرح دادن احساسات بیمار در زمان تشخیص IBS، احساسات بیمار در زمان عود بیماری و تشدید علائم، احساسات بیمار زمانی که فرد در موقعیت‌های تنش‌زا قرار می‌گیرد، سخت‌ترین لحظات و غیره است، جهت بیان نوشتاری احساسات دریافت کردند. در این مطالعه پژوهشگر برای هر شرکت‌‌کننده یک جلسه آموزشی دو‌ساعته در کلاس آموزشی درمانگاه در نظر گرفت که در این جلسه توضیحات کامل شفاهی در مورد نحوه اجرای مداخله با استفاده از ابزار کمک‌آموزشی توسط وی برای بیمار ارائه شد. همچنین راهنمای مکتوب روش اجرای مداخله جهت یادآوری چگونگی افشای هیجانی، پس از ارائه توضیحات در اختیار هرکدام از افراد گروه آزمایش قرار گرفت. بیمار بیان نوشتاری احساسات خویش را در منزل و در یک اتاق خلوت انجام می‌داد. بدین صورت که به طور کاملاً آزادانه و اختیاری، در طول یک ماه، هفته‌ای یک بار، و هر بار به مدت 15 الی 30 دقیقه، درباره موضوعات تعیین‌شده در دفترچه به افشای هیجانات و احساسات خود به شکل نوشتاری پرداخت [30]. نوشتن آزادانه هیجانات بدون در نظر گرفتن نکات املایی و انشایی بود. همچنین به منظور ترغیب بیماران جهت انجام بیان نوشتاری احساسات خویش، یک نوبت ویزیت رایگان پزشک معالج در درمانگاه‌های گوارش بیمارستان‌های تحت درمان در انتهای زمان نمونه‌گیری برای بیماران فراهم شد.
در مدت اجرای مداخله در طول یک ماه، فرایند نگارش و انجام نوشتار بیماران در پایان هر هفته به صورت تماس تلفنی توسط پژوهشگر پیگیری شد. پس از اتمام مداخله، از طریق تماس تلفنی و با دعوت پژوهشگر، نمونه‌های پژوهش مجدداً به مراکز درمانی مراجعه کرده و پس از حضور افراد گروه آزمایش در کلاس آموزشی درمانگاه، یاداشت‌های بیماران توسط پژوهشگر جمع‌آوری شد. پس از مشاهده دفترچه توسط پژوهشگر از نظر انجام بیان نوشتاری بیمار در هر هفته، دفترچه به ایشان بازگردانده شد. همچنین تمام آزمودنی‌های گروه آزمایش بار دیگر و در همین جلسه، به پرسش‌نامه شاخص شدت علائم پاسخ دادند. گروه کنترل پس از انجام پیش‌آزمون، تنها مراقبتهای روتین توسط پرسنل درمانگاه را دریافت کردند. در این گروه نیز پیگیری‌های تلفنی هر هفته انجام شد که در این پیگیری‌ها پژوهشگر پاسخ‌گوی سؤالات افراد نمونه در ارتباط با وضعیت سلامتی آن‌ها و آموزش‌هایی بود که توسط مراقبین بهداشتی دریافت کرده‌اند. در گروه کنترل نیز پس از گذشت یک ماه، افراد در تاریخ‌هایی که پژوهشگر با آنان هماهنگ کرده بود، مجدداً به مراکز درمانی مراجعه کردند و ابزار IBS-SI را تکمیل کردند. جلسات پس‌آزمون برای هر دو گروه آزمایش و کنترل در روزهای مجزا تشکیل شد. در پایان، جهت رعایت نکات اخلاقی، برای این گروه نیز راهنمای مکتوب روش بیان نوشتاری احساسات ارائه شد.
تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 16 در سطح معنی‌داری 0/05 در دو بخش آمار توصیفی و استنباطی صورت گرفت. در بخش آمار توصیفی از جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار استفاده شد. در بخش آمار استنباطی از آزمون‌های کای‌دو و دقیق فیشر برای بررسی همگنی متغیرهای کیفی در دو گروه مورد بررسی، و آزمون تی مستقل برای مقایسه متغیرهای کمّی در دو گروه استفاده شد. برای پاسخ به اهداف پژوهش آزمون‌های تی مستقل، تی زوجی و من‌ویتنی به کار برده شد.
یافته‌ها
میانگین±انحراف‌معیار سنی بیماران در گروه آزمایش 10/78±30/38 و در گروه کنترل 10/21±34/4 سال بود. یافته‌ها نشان دادند جنسیت زن با 63/9 درصد در گروه آزمایش و 76/5 درصد در گروه کنترل بیشترین فراوانی را داشت. از لحاظ وضعیت تأهل، نتایج نشان‌دهنده آن بود که 52/8 درصد در گروه آزمایش مجرد بودند در حالی که 57/1 درصد در گروه کنترل متأهل بودند. میانگین مدت‌زمان ابتلا به بیماری در بیماران گروه آزمایش 7/29±5/87 و در گروه کنترل 6/94±6/04 سال بود. 55/6 درصد در گروه آزمایش و 40 درصد در گروه کنترل اعلام کرده بودند که سابقه بیماری را در خانواده داشتند. همچنین از نظر نوع IBS، یبوست غالب (44/1 درصد) در گروه آزمایش و اسهال غالب و یبوست غالب ( 29درصد) در گروه کنترل، بیشترین فراوانی را داشتند. در خصوص استرس‌های اضافی، یافته‌ها نشان دادند 66/7 درصد از بیماران گروه آزمایش و 74/3 درصد از بیماران گروه کنترل اعلام کرده بودند که با استرس‌های اضافی مواجه هستند. به علاوه بررسی نوع استرس در بین بیمارانی که اعلام کرده بودند دارای استرس اضافی هستند، نشان می‌دهد که مشکلات خانوادگی در گروه آزمایش با 33/3 درصد و در گروه کنترل با 37/5 درصد بیشترین فراوانی را بین سایر سطوح داشته است. نتایج نشان داد دو گروه آزمایش و کنترل از نظر جمعیت‌شناختی و سلامتی فرد اختلاف آماری معنی‌داری نداشتند (جدول شماره 1).
یافته‌ها در جدول شماره 2 نشان داد در گروه آزمایش بیشتر بیماران دارای شدت علائم گوارشی در سطح شدید بودند (47/2 درصد)، اما بعد از مداخله بیشترین سطح شدت علائم در سطح متوسط بود (47/2 درصد).
نتایج آزمون تی زوجی نشان داد شدت علائم گوارشی یک ماه بعد از انجام مداخله نسبت به قبل از آن به طور معنی‌داری کمتر بود که به معنای کاهش شدت علائم در این گروه بود (0/016=P) اما در گروه کنترل شدت علائم گوارشی قبل و یک ماه بعد از مداخله تفاوت معنی‌دار آماری نداشت (0/134=P). در گروه کنترل سطح شدت علائم گوارشی بیشتر بیماران قبل از مداخله در سطح شدید (37/1 درصد) و بعد از مداخله در سطح متوسط و خفیف (34/3 درصد) بود.
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد هم قبل از انجام بیان نوشتاری (0/966=P) و هم بعد از آن (0/438=P) بین شدت علائم گوارشی در دو گروه آزمایش و کنترل اختلاف معنی‌دار آماری وجود نداشت. بررسی روی تغییرات علائم گوارشی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر در گروه‌های آزمایش و کنترل نیز نشان می‌دهد کاهش نمرات در دو گروه مورد‌بررسی از نظر آماری معنی‌دار نبود (0/295=P) (جدول شماره 3).
بحث و نتیجه‌گیری
نتایج پژوهش نشان داد شدت علائم گوارشی در دو گروه آزمایش و کنترل یک ماه بعد از مداخله تفاوت معنی‌دار نداشت بدین معنا که مداخله بر روی کاهش شدت علائم گوارشی مؤثر نیست. این نتیجه می‌تواند به علت ماهیت پیچیده و مزمن بیماری و تأثیر عوامل مختلف بر شدت علائم بیماران از جمله عوامل روان‌شناختی و اضطراب و استرس افراد باشد. از آنجایی که استرس و اضطراب در بیماران مبتلا به IBS با شدت علائم بیماری در ارتباط است، ممکن است یکی از دلایل نبود تفاوت معنادار از نظر شدت علائم گوارشی بین دو گروه آزمایش و کنترل یک ماه بعد از مداخله، ورود هم‌زمان بیمارانی به مطالعه باشد که اخیراً با استرس‌های اضافی یا فشار عصبی Psychological stress مواجه نبوده‌اند. بر این اساس، به منظور بررسی دقیق‌تر تأثیر مداخله بیان نوشتاری احساسات بر علائم بیماری IBS، می‌توان به عنوان یک معیار ورود، تنها بیماران واجد شرایطی وارد مطالعه شوند که همگی اخیراً فشارهای عصبی را تجربه کرده و پس از آن تأثیر مداخله بر شدت علائم بیماران مورد بررسی قرار گیرد. همچنین به نظر می‌رسد انجام اصلاحاتی در اجرای تکنیک بیان نوشتاری مانند هدف قرار دادن افراد با استرس‌های حل‌نشده، ارائه راهکاری جهت افزایش قدرت فرایند نوشتن از جمله افزایش مدت انجام بیان نوشتاری و ادامه آن توسط بیماران در بازه زمانی طولانی‌تر ممکن است سبب بهبود اثربخشی این مداخله و کاهش شدت علائم بیماران شود.
نتایج مطالعه لی و همکاران که به مقایسه اثربخشی درمان شناختی رفتاری از طریق اینترنت و بیان نوشتاری احساسات بر اضطراب، افسردگی و علائم سندرم روده تحریک‌پذیر دانشجویان پرستاری تایوانی مبتلا به این سندرم پرداخته بودند، همسو با نتایج مطالعه حاضر است. یافته‌های این پژوهش حاکی از تأثیر مثبت مداخلات درمان شناختی رفتاری و بیان نوشتاری بر کاهش اضطراب و افسردگی این دانشجویان بود (با عملکرد بهتر درمان شناختی رفتاری در طولانی‌مدت)، با این حال، این دو مداخله نسبت به گروه کنترل تأثیری بر علائم IBS شرکت‌کنندگان نداشتند [31]. نتایج مطالعه دسوزا (D’Souza) و همکاران در دانشگاه ایالت وین نیز که به مقایسه تأثیر آموزش آرام‌سازی و افشای احساسی مکتوب و یک شرایط کنترل با نگارش خنثی بر سردردهای تنشی و میگرنی دانشجویان پرداخته بودند، نشان داد برای سردردهای تنشی، آرام‌سازی منجر به بهبود فراوانی سردرد و ناتوانی افراد در مقایسه با افشای احساسی و گروه کنترل می‌شود، اما افشای احساسی تأثیری در این مورد ندارد. برای سردردهای میگرنی نیز آرام‌سازی شدت درد را نسبت به گروه کنترل بهبود بخشید، اما افشای مکتوب احساسات مجدداً تأثیری نداشت [32]. یافته‌های این مطالعه نیز همسو با نتیجه حاصل از پژوهش حاضر مبنی بر تأثیر نداشتن بیان نوشتاری احساسات بر علائم بیماری آزمودنی‌هاست.
در مطالعه اسمیت و همکاران که به بررسی تأثیر مداخله بیان نوشتاری در بزرگسالان مبتلا به آسم درجنوب شرقی انگلستان پرداخته شد، هیچ تأثیر قابل توجهی از اجرای بیان نوشتاری احساسی بر کیفیت زندگی، علائم بیماری و مصرف دارویی شرکت‌کنندگان این پژوهش مشاهده نشد. با این حال، هنگامی که تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها به شرکت‌کنندگان با آسم متوسط تا شدید محدود شد، بیان نوشتاری احساسی توانسته بود عملکرد ریوی بیماران را طی 12 ماه، 14 درصد بهبود بخشد [33]. نتایج این مطالعه با پژوهش حاضر هم‌خوانی دارد. اسمیت و همکاران شدت بیماری افراد را به عنوان فاکتوری مهم و اثرگذار بر نتایج مطالعه معرفی کرده‌اند که باید هنگام جذب شرکت‌کنندگان برای مطالعات آینده مورد توجه قرار گیرد. به نظر می‌رسد یک رابطه U شکل بین شدت بیماری تنفسی و پاسخ به بیان نوشتاری احساسات وجود دارد. بر این اساس، جهت اثربخشی بیان نوشتاری ممکن است لازم باشد بیماران به اندازه کافی بیمار باشند تا از اثرات بیان عاطفی بهره‌مند شوند، اما وضعیت بیماری آن‌ها شکلی نباشد که فرایندهای بیولوژیکی آن مانع از اثرات روانی اجتماعی مداخله شود و این اثرات را از بین ببرد. در مطالعه حاضر، بیماران IBS واجد شرایط، با همه طیف‌های علائم بیماری (خفیف، متوسط و شدید) وارد مطالعه شدند که پس از تصادفی‌سازی گروه‌ها، بیان نوشتاری در گروه آزمایش اجرا شد. این احتمال وجود دارد که شدت بیماری IBS نیز یک فاکتور مهم جهت اثربخشی مثبت بیان نوشتاری بر شدت علائم گوارشی بیماری باشد که این موضوع جای بررسی دارد. اجرای این تکنیک فقط در بیماران IBS با علائم متوسط و شدید و طی بازه زمانی طولانی‌تر ممکن است نتایج دیگری را در خصوص تأثیر این مداخله بر شدت علائم بیماران رقم بزند. مطالعه نیلز (Niles) و همکاران نیز با هدف تعیین اثرات تعدیل‌کنندگان نتایج بیان نوشتاری و تأثیر این مداخله بر شاخص‌های اضطراب، افسردگی و علائم جسمی در یک نمونه از بزرگسالان سالم در دانشگاه کالیفرنیا نتایج مشابهی را در خصوص شدت علائم شرکت‌کنندگان نشان داد. هیچ تأثیر قابل توجهی از وضعیت نوشتاری (نگارش احساسی یا نگارش خنثی) بر اضطراب، علائم افسردگی یا علائم جسمی آزمودنی‌ها وجود نداشت. با وجود این بیان عاطفی به عنوان تعدیل‌کننده قابل توجه نتایج اضطراب ظاهر شد [34].
با وجود آنکه در مطالعات ذکر‌شده اختلاف آماری معنی‌داری در میانگین نمره شدت علائم دو گروه آزمایش و کنترل بعد از اجرای بیان نوشتاری مشاهده نشد، نتایج مطالعه لوملی (Lumley) و همکاران که به بررسی تأثیر مداخله آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی در برابر مداخله درمان شناختی رفتاری و یک شرایط کنترل فعال (آموزش بیماران) بر مدیریت علائم بیماران با فیبرومیلژیا در دانشگاه ایالت وین و دانشگاه میشیگان پرداخته بودند، نشان داد اگرچه مداخله آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی در مقایسه با آموزش بیماران در مورد شدت درد (نتیجه اولیه) تفاوتی ندارد، با این حال آگاهی عاطفی نتایج قابل توجه بهتری نسبت به آموزش در خصوص علائم کلی، درد گسترده، عملکرد بدنی، اختلال عملکرد شناختی، اضطراب، افسردگی، خلق مثبت و رضایت از زندگی به همراه دارد. همچنین مداخله آگاهی عاطفی از نظر نتایج اولیه یا ثانویه با مداخله درمان شناختی رفتاری تفاوتی نداشت، اما در مقایسه با درمان شناختی رفتاری، بیان‌درمانی منجر به کاهش چشمگیر علائم بیماری (0/35=d)، درد گسترده (0/37=d) و درصد بالاتری از بیمارانِ با کاهش50درصدی درد شد [35]. نتایج این مطالعه با یافته‌های مطالعه حاضر ناهمسوست. بین مطالعه حاضر و مطالعه لوملی در زمینه نحوه اجرای بیان نوشتاری، دستورالعمل‌ها و تعداد جلسات نگارش تفاوت‌هایی وجود دارد. در مطالعه حاضر، تکنیک بیان نوشتاری به عنوان تنها مداخله اصلی و به منظور ابراز احساسات و افکار مرتبط با بیماری در قالب چهار جلسه هفتگی (هر جلسه به مدت 15 الی 30 دقیقه) انجام شد، در حالی که در مطالعه پیشگفت، بیماران در هشت جلسه 90 دقیقه‌ای هفتگی شرکت می‌کردند که در طی این جلسات روش بیان‌درمانی اجرا و به افراد جهت شناسایی و ابراز احساسات سرکوب‌شده کمک می‌شد. علاوه بر اجرای بیان‌درمانی، بیماران تکالیف هفتگی داشتند که انجام بیان نوشتاری جزئی از این تکالیف بود (هشت تکلیف نوشتاری پیرامون احساسات سرکوب‌شده). بر این اساس و با عنایت به تفاوت‌های موجود بین دو مطالعه، این احتمال وجود دارد که درگیر کردن بیشتر شرکت‌کنندگان از نظر احساسی از جمله به‌کارگیری روش احساسی دیگری مانند بیان‌درمانی در کنار اجرای بیان نوشتاری، ممکن است نتایج دیگری در خصوص وضعیت علائم بیماران با سندرم روده تحریک‌پذیر به همراه داشته باشد. در همین زمینه، در پژوهشی که توسط تاکور (Thakur) و همکاران در دانشگاه ایالت وین انجام شد، اثربخشی مداخله آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی در مقایسه با آموزش آرام‌سازی و یک وضعیت کنترل در بیماران با علائم IBS مورد مطالعه قرار گرفت. در این بررسی، تکنیک آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی در سه جلسه 50 دقیقه‌ای و طی سه هفته متوالی توسط بیماران اجرا شد. همچنین مداخله بیان نوشتاری احساسات نیز به عنوان یکی از تکالیف فردی شرکت‌کنندگان و در مورد روابط متضاد و ناسازگارانه انجام شد. یافته‌های پژوهش نشان داد یک درمان روان‌شناختی مبتنی بر احساسات (آگاهی عاطفی و بیان‌درمانی)، در مدتی کوتاه (سه جلسه) شدت علائم IBS را در مقایسه با گروه کنترل در هر دو مرحله پس از درمان و پیگیری ده‌هفته‌ای به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد [36]. نتایج مطالعه هالپرت (Halpert) و همکاران در دانشکده پزشکی بوستون آمریکا نیز که به بررسی تأثیر مداخله بیان نوشتاری احساسات بر شدت بیماری، شناخت مرتبط با IBS و کیفیت زندگی اختصاصی سندرم روده تحریک‌پذیر در بیماران با این سندرم پرداخته بودند نشان داد بیان نوشتاری شدت بیماری، شناخت مرتبط با IBS و توانایی‌های مقابله و درک‌شده برای کنترل و سازگاری با علائم را در بیماران مبتلا به IBS بهبود می‌بخشد. این در حالی است که تغییرات کیفیت زندگی ویژه IBS از نظر آماری معنی‌دار نبود [22]. نتایج این دو مطالعه با یافته‌های مطالعه حاضر غیرهمسو هستند. به این معنی که مداخله بیان نوشتاری توانسته است آثار مثبتی بر کاهش شدت علائم بیماران داشته باشد. در مطالعه حاضر نیز مانند مطالعه هالپرت و همکاران، محتوای نگارشی بیماران یکسان و پیرامون افکار و احساسات مرتبط با بیماری IBS بود. با وجود این، بیان عاطفی بیماران در مطالعه هالپرت طی چهار روز متوالی و به صورت آنلاین انجام شد. در حالی که در مطالعه حاضر این تکنیک در چهار جلسه هفتگی مجزا و در دفترچه‌هایی که در اختیار شرکت‌کنندگان قرار گرفت (دفترچه احساسات من) اجرا شد. با توجه به تفاوت موجود در توالی روزهای بیان نوشتاری و درگیری احساسی بیماران به شکل پیوسته در این مطالعه و فواصل بیشتر بین جلسات بیان نوشتاری در مطالعه حاضر، ممکن است این عامل یکی از عوامل مؤثر دیگر بر شدت علائم بیماری و کاهش آن باشد که می‌تواند در مطالعات آینده مورد بررسی بیشتر قرار گیرد.
مهم‌ترین محدودیت‌های اجرای این پژوهش میزان همکاری و احتمال پایبندی ضعیف به دستورالعمل‌ها و اطمینان کافی نسبت به اجرای کامل آموزش‌ها توسط شرکت‌کنندگان مطالعه بود که با استفاده از روش‌های تشویقی و ایجاد انگیزه، تماس‌های تلفنی هفتگی و مشاهده دفترچه بیماران از نظر انجام بیان نوشتاری در هر هفته در زمان اجرای پس‌آزمون توسط پژوهشگر، این محدودیت کاهش یافت. گرچه در پژوهش حاضر تلاش شد تا تمام جنبه‌ها و فاکتورهای مؤثر بر تشدید یا بهبود علائم IBS مورد توجه قرار گیرد، مواردی همچون در اختیار نداشتن برنامه دارویی و رژیم غذایی شرکت‌کنندگان، از محدودیت‌های دیگر این مطالعه بود. اجرای تکنیک بیان نوشتاری در بازه‌ای طولانی‌تر همراه با تعداد جلسات بیشتر و پیگیری طولانی‌تر و با در نظر گرفتن عوامل احتمالی مؤثر بر شدت علائم بیماران مبتلا به IBS از جمله رژیم دارویی و غذایی آن‌ها در پژوهش‌های آتی ایده‌آل خواهد بود و ممکن است به تبیین دقیق‌تر اثرات بیان نوشتاری بر شدت علائم این بیماران کمک کند. همچنین، به نظر می‌رسد شدت بیماری IBS و میزان استرس‌های اضافی بیماران، دو فاکتور مهم جهت اثربخشی مثبت بیان نوشتاری بر شدت علائم گوارشی بیماری باشند. بر این اساس، اجرای مطالعه‌ای جامع‌تر همراه با در نظر گرفتن معیار ورود ِ بیماران IBS با علائم گوارشی «متوسط و شدید» که «همگی» اخیراً فشارهای عصبی را تجربه کرده‌اند، از دیگر پیشنهادات این پژوهش است تا اثرات بیان نوشتاری بر علائم این بیماران به شکلی دقیق‌تر آشکار شود و نتایج آن ارزیابی شود.
پرسنل پرستاری از اعضای اصلی تیم درمان هستند که آگاهی آن‌ها از چنین اقدامات غیر‌دارویی‌ای می‌تواند نتایج مطلوبی در بیماران با سندرم روده تحریک‌پذیر و بهبود بخشیدن به خدمات پرستاری ارائه‌شده به همراه داشته باشد. ارائه چنین برنامه‌ای به بیماران با IBS از سوی پرستاران بخش گوارش و شرح فواید آن به صورت بروشور آموزشی در سطح وسیع جهت استفاده این افراد و به‌کارگیری این تکنیک توسط آن‌ها، می‌تواند مفید باشد تا با کنترل هر‌چه مؤثرتر علائم بیماری و بهبود کیفیت زندگی بیماران IBS، درنهایت بتوان سلامت جسمی و روانی آن‌ها را ارتقا بخشید. به علاوه، این آگاهی به پرستاران یاری می‌رساند تا با همکاری دو‌طرفه با بیمار در جهت ارائه بهترین و کامل‌ترین خدمات بهداشتی درمانی گام بردارند و کیفیت خدمات پرستاری نیز افزایش یابد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
برای این پژوهش از شورای پژوهشی و کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران مجوز گرفته شد (IR.IUMS.REC.1398.326) و مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران (IRCT20200831048567N) ثبت شد.
حامی مالی
این مطالعه برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی‌ارشد نویسنده اول در گروه داخلی جراحی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران است.
مشارکت نویسندگان
تحقیق و بررسی: مرضیه برجیان بروجنی، مهدی نیکخواه، مهرنوش اینانلو؛ نظارت و مدیریت پروژه: آلیس خاچیان؛ تحلیل: شیما حقانی؛ نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: مرضیه برجیان بروجنی، محمد حیدری.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌دارند که هیچ گونه تعارض منافعی در مطالعه حاضر وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از حمایت مالی و معنوی اعضای محترم شورای پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، اساتید محترم دانشکده پرستاری و مامایی، بیماران و خانواده‌های محترم آنان و کلیه افرادی که به نحوی در اجرای پژوهش مشارکت داشتند، تشکر به عمل می‌آید.
References
1.Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016; 150(6):P1262-79.E2. [DOI:10.1053/j.gastro.2016.02.032] [PMID]
2.Taghlidabad B, Tasbihsazan Mashhadi SR. [The relationship between cognitive emotion regulation and lifestyle with depression among patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. J Neyshabur Univ Med Sci. 2017; 4(4):11-21. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=581387
3.Yoon SL, Grundmann O, Koepp L, Farrell L. Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS) in adults: Conventional and complementary/alternative approaches. Altern Med Rev. 2011; 16(2):134-51. [PMID]
4.Vaiopoulou A, Karamanolis G, Psaltopoulou T, Karatzias G, Gazouli M. Molecular basis of the irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2014; 20(2):376-83. [DOI:10.3748/wjg.v20.i2.376] [PMID] [PMCID]
5.Shekhar C, Whorwell PJ. Emerging drugs for irritable bowel syndrome. Expert Opin Emerz Drugs. 2009; 14(4):673-85. [DOI:10.1517/14728210903222279] [PMID]
6.Makharia GK, Verma AK, Amarchand R, Goswami A, Singh P, Agnihotri A, et al. Prevalence of irritable bowel syndrome: A community based study from northern India. J Neurogastroenterol Motil. 2011; 17(1):82-7. [DOI:10.5056/jnm.2011.17.1.82] [PMID] [PMCID]
7.Ghoshal UC, Abraham P, Bhatt C, Choudhuri G, Bhatia SJ, Shenoy KT, et al. Epidemiological and clinical profile of irritable bowel syndrome in India: Report of the Indian Society of Gastroenterology Task Force. Indian J Gastroenterol. 2008; 27(1):22-8. [PMID]
8.Jahangiri P, Jazi MS, Keshteli AH, Sadeghpour S, Amini E, Adibi P. Irritable bowel syndrome in Iran: SEPAHAN systematic review No. 1. Int J Prev Med. 2012; 3(Suppl 1):S1-9. [PMID] [PMCID]
9.Grundmann O, Yoon SL. Irritable bowel syndrome: Epidemiology, diagnosis and treatment: An update for health-care practitioners. J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25(4):691-9. [DOI:10.1111/j.1440-1746.2009.06120.x] [PMID]
10.Quigley E, Fried M, Gwee KA, Khalif I, Hungin P, Lindberg G, et al. Irritable bowel syndrome: A global perspective. Milwaukee: World Gastroenterology Organisation Global Guidelines; 2015. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/irritable-bowel-syndrome-ibs/irritable-bowel-syndrome-ibs-english
11.Modabernia MJ, Imani A, Mirsafaye Moghaddam SAR, Mansour Ghanaei F, Sedigh Rahim Abadi M, Yosefi Mashhour M, et al. [Anxiety-depressive disorders among Irritable Bowel Syndrome (IBS) patients (Persian)]. J Guilan Univ Med Sci. 2011; 20(77):31-9. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=122608
12.Zargar Y, Davoudi I, Mahdipour M. [Comparing the effectiveness of Psychological-Medicinal therapy and medicinal therapy on mental health, Quality of life and reducing symptoms In Irritable Bowel Syndrome (IBS) patients of Ahvaz (Persian)]. J Soc Psychol). 2010; 5(16):5-21. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=218119
13.Shafie F, Rahmati A. [The impact of problem solving and assertiveness trainings on irritable bowel syndrome symptoms (Persian)]. J Kerman Univ Med Sci. 2012; 19(5):468-78. http://jkmu.kmu.ac.ir/article_16490.html
14.American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009; 104(Suppl1):S1-35. [DOI:10.1038/ajg.2008.122] [PMID]
15.Agah S, Fatali S, Ashayeri N. [Treatment of diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome (IBS-D) using plantagel: A random double-blind clinical trial (Persian)]. Razi J Med Sci. 2010; 16(69):17-23. http://rjms.iums.ac.ir/browse.php?a_id=1409&sid=1.&slc_lang=en
16.Heitkemper MM, Jarrett M, Levy RL, Cain KC, Burr RL, Feld A, et al. Self-management for women with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2(7):585-96. [DOI:10.1016/S1542-3565(04)00242-3]
17.Hoseini M, NiK Rouz L, Poursamad AA, Taghavi SAR, Rajaeefard AAR. [The effect of benson relaxation technique on anxiety level and qquality of life of patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. Armaghane Danesh. 2009; 14(1):101-11. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=141928
18.Khoshsorour S. [Investigating the effect of neurofeedback in decreasing anxiety and symptom severity of patients with Irritable Bowel Syndrome (IBS) (Persian). Stud Med Sci. 2018; 28(10):647-58. https://umj.umsu.ac.ir/browse.php?a_id=4168&sid=1&slc_lang=en
19.Soleymani P, Abolghasemi A, Vakilee Abasaliloo S, Rahimi A, Bayramzadeh N. [Efficacy of cognitive-behavioral stress management training on symptoms severity and emotional well-being of patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. Horizon Med Sci. 2016; 22(4):313-9. [DOI:10.18869/acadpub.hms.22.4.313]
20.Adarvishi S, Asadi M, Zarea K, GhasemiDeh Cheshmeh M, Ahmadnea M, Hardani F. [Effect of problem solving training on anxiety in patients with IBS (Persian)]. Prev Care Nurs Midwifery J. 2016; 5(2):22-32. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=502657
21.Payami Bousari M, Mousavinasab SN. [Efficacy of back massage on Irritable Bowel Syndrome (IBS) using colcaba comfort theory (Persian)]. J Ilam Univ Med Sci. 2008; 16(2):36-43. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=141736
22.Halpert A, Rybin D, Doros G. Expressive writing is a promising therapeutic modality for the management of IBS: A pilot study.Am J Gastroenterol. 2010; 105(11):2440-8. [DOI:10.1038/ajg.2010.246] [PMID]
23.Hasanzadeh P, Fallahi Khoshknab M, Norozi K. [Impacts of journaling on anxiety and stress in multiple sclerosis patients (Persian)]. Complementary Med J Arak Univ Med Sci. 2012; 2(2):183-93. https://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-21-en.html
24.Bowers H, Wroe A. Beliefs about emotions mediate the relationship between emotional suppression and quality of life in irritable bowel syndrome. J Ment Health. 2016; 25(2):154-8. [DOI:10.3109/09638237.2015.1101414] [PMID]
25.Ghiyasvandian S, Ghorbani M, Zakerimoghadam M, Purfarzad Z, Kazemnejad A. The effects of a self-care program on the severity of symptoms and quality of life of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterol Nurs. 2016; 39(5):359-65. [DOI:10.1097/SGA.0000000000000229] [PMID]
26.Najafi Ghezeljeh T, Kalhor L, Moradi Moghadam O, Niakan Lahiji M, Haghani H. [The effect of head-of-bed elevation of 45 degree on the incidence of ventilator-associated pneumonia among hospitalized patients in intensive care units (Persian)]. Iran J Nurs. 2018; 31(111):65-74. [DOI:10.29252/ijn.31.111.65]
27.Afshar H, Bagherian R, Foroozandeh N, Khorramian N, Daghaghzadeh H, Maracy MR, et al. [The relationship between illness perception and symptom severity in patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. J Isfahan Med Sch. 2011; 29(137):526-36. https://www.sid.ir/EN/JOURNAL/ViewPaper.aspx?ID=226368
28.Afshar H, Baharizadeh M, Daghaghzadeh H, Masaeli N, Merasy M, Adibi P. [The efficacy of fluvoxamine on irritable bowel syndrome severity and patients’ quality of life (Persian)]. J Res Behav Sci. 2011; 9(3):197-205. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=242705
29.Francis CY, Morris J, Whorwell PJ. The irritable bowel severity scoring system: A simple method of monitoring irritable bowel syndrome and its progress. Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11(2):395-402. [DOI:10.1046/j.1365-2036.1997.142318000.x] [PMID]
30.Alipour A, Noorbala A, Yazdanfar M, Agah Heris M. [The effectiveness of emotional disclosure intervention on declining stress and Inhibition among psychosomatic patients (Persian)]. J Jahrom Univ Med Sci. 2011; 9(2):41-7. [DOI:10.29252/jmj.9.2.41]
31.Lee TY, Hsieh TC, Sung HC, Chen WL. Internet-delivered cognitive behavior therapy for young taiwanese female nursing students with irritable bowel syndrome-a cluster randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2019; 16(5):708. [DOI:10.3390/ijerph16050708] [PMID] [PMCID]
32.D'Souza PJ, Lumley MA, Kraft CA, Dooley JA. Relaxation training and written emotional disclosure for tension or migraine headaches: A randomized, controlled trial. Ann Behav Med. 2008; 36(1):21-32. [DOI:10.1007/s12160-008-9046-7] [PMID] [PMCID]
33.Smith HE, Jones CJ, Hankins M, Field A, Theadom A, Bowskill R, et al. The effects of expressive writing on lung function, quality of life, medication use, and symptoms in adults with asthma: A randomized controlled trial. Psychosom Med. 2015; 77(4):429-37. [DOI:10.1097/PSY.0000000000000166] [PMID]
34.Niles AN, Haltom KE, Mulvenna CM, Lieberman MD, Stanton AL. Randomized controlled trial of expressive writing for psychological and physical health: The moderating role of emotional expressivity. Anxiety Stress Coping. 2014; 27(1):1-17. [DOI:10.1080/10615806.2013.802308] [PMID]
35.Lumley MA, Schubiner H, Lockhart NA, Kidwell KM, Harte SE, Clauw DJ, et al. Emotional awareness and expression therapy, cognitive-behavioral therapy, and education for fibromyalgia: A cluster-randomized controlled trial. Pain. 2017; 158(12):2354-63. [DOI:10.1097/j.pain.0000000000001036] [PMID] [PMCID]
36.Thakur ER, Holmes HJ, Lockhart NA, Carty JN, Ziadni MS, Doherty HK, et al. Emotional awareness and expression training improves irritable bowel syndrome: A randomized controlled trial. Neurogastroenterol Motil. 2017; 29(12):10.1111/nmo.13143. [DOI:10.1111/nmo.13143] [PMID] [PMCID]
1.Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016; 150(6):P1262-79.E2. [DOI:10.1053/j.gastro.2016.02.032] [PMID]
2.Taghlidabad B, Tasbihsazan Mashhadi SR. [The relationship between cognitive emotion regulation and lifestyle with depression among patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. J Neyshabur Univ Med Sci. 2017; 4(4):11-21. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=581387
3.Yoon SL, Grundmann O, Koepp L, Farrell L. Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS) in adults: Conventional and complementary/alternative approaches. Altern Med Rev. 2011; 16(2):134-51. [PMID]
4.Vaiopoulou A, Karamanolis G, Psaltopoulou T, Karatzias G, Gazouli M. Molecular basis of the irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2014; 20(2):376-83. [DOI:10.3748/wjg.v20.i2.376] [PMID] [PMCID]
5.Shekhar C, Whorwell PJ. Emerging drugs for irritable bowel syndrome. Expert Opin Emerz Drugs. 2009; 14(4):673-85. [DOI:10.1517/14728210903222279] [PMID]
6.Makharia GK, Verma AK, Amarchand R, Goswami A, Singh P, Agnihotri A, et al. Prevalence of irritable bowel syndrome: A community based study from northern India. J Neurogastroenterol Motil. 2011; 17(1):82-7. [DOI:10.5056/jnm.2011.17.1.82] [PMID] [PMCID]
7.Ghoshal UC, Abraham P, Bhatt C, Choudhuri G, Bhatia SJ, Shenoy KT, et al. Epidemiological and clinical profile of irritable bowel syndrome in India: Report of the Indian Society of Gastroenterology Task Force. Indian J Gastroenterol. 2008; 27(1):22-8. [PMID]
8.Jahangiri P, Jazi MS, Keshteli AH, Sadeghpour S, Amini E, Adibi P. Irritable bowel syndrome in Iran: SEPAHAN systematic review No. 1. Int J Prev Med. 2012; 3(Suppl 1):S1-9. [PMID] [PMCID]
9.Grundmann O, Yoon SL. Irritable bowel syndrome: Epidemiology, diagnosis and treatment: An update for health-care practitioners. J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25(4):691-9. [DOI:10.1111/j.1440-1746.2009.06120.x] [PMID]
10.Quigley E, Fried M, Gwee KA, Khalif I, Hungin P, Lindberg G, et al. Irritable bowel syndrome: A global perspective. Milwaukee: World Gastroenterology Organisation Global Guidelines; 2015. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/irritable-bowel-syndrome-ibs/irritable-bowel-syndrome-ibs-english
11.Modabernia MJ, Imani A, Mirsafaye Moghaddam SAR, Mansour Ghanaei F, Sedigh Rahim Abadi M, Yosefi Mashhour M, et al. [Anxiety-depressive disorders among Irritable Bowel Syndrome (IBS) patients (Persian)]. J Guilan Univ Med Sci. 2011; 20(77):31-9. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=122608
12.Zargar Y, Davoudi I, Mahdipour M. [Comparing the effectiveness of Psychological-Medicinal therapy and medicinal therapy on mental health, Quality of life and reducing symptoms In Irritable Bowel Syndrome (IBS) patients of Ahvaz (Persian)]. J Soc Psychol). 2010; 5(16):5-21. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=218119
13.Shafie F, Rahmati A. [The impact of problem solving and assertiveness trainings on irritable bowel syndrome symptoms (Persian)]. J Kerman Univ Med Sci. 2012; 19(5):468-78. http://jkmu.kmu.ac.ir/article_16490.html
14.American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009; 104(Suppl1):S1-35. [DOI:10.1038/ajg.2008.122] [PMID]
15.Agah S, Fatali S, Ashayeri N. [Treatment of diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome (IBS-D) using plantagel: A random double-blind clinical trial (Persian)]. Razi J Med Sci. 2010; 16(69):17-23. http://rjms.iums.ac.ir/browse.php?a_id=1409&sid=1.&slc_lang=en
16.Heitkemper MM, Jarrett M, Levy RL, Cain KC, Burr RL, Feld A, et al. Self-management for women with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2(7):585-96. [DOI:10.1016/S1542-3565(04)00242-3]
17.Hoseini M, NiK Rouz L, Poursamad AA, Taghavi SAR, Rajaeefard AAR. [The effect of benson relaxation technique on anxiety level and qquality of life of patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. Armaghane Danesh. 2009; 14(1):101-11. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=141928
18.Khoshsorour S. [Investigating the effect of neurofeedback in decreasing anxiety and symptom severity of patients with Irritable Bowel Syndrome (IBS) (Persian). Stud Med Sci. 2018; 28(10):647-58. https://umj.umsu.ac.ir/browse.php?a_id=4168&sid=1&slc_lang=en
19.Soleymani P, Abolghasemi A, Vakilee Abasaliloo S, Rahimi A, Bayramzadeh N. [Efficacy of cognitive-behavioral stress management training on symptoms severity and emotional well-being of patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. Horizon Med Sci. 2016; 22(4):313-9. [DOI:10.18869/acadpub.hms.22.4.313]
20.Adarvishi S, Asadi M, Zarea K, GhasemiDeh Cheshmeh M, Ahmadnea M, Hardani F. [Effect of problem solving training on anxiety in patients with IBS (Persian)]. Prev Care Nurs Midwifery J. 2016; 5(2):22-32. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=502657
21.Payami Bousari M, Mousavinasab SN. [Efficacy of back massage on Irritable Bowel Syndrome (IBS) using colcaba comfort theory (Persian)]. J Ilam Univ Med Sci. 2008; 16(2):36-43. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=141736
22.Halpert A, Rybin D, Doros G. Expressive writing is a promising therapeutic modality for the management of IBS: A pilot study.Am J Gastroenterol. 2010; 105(11):2440-8. [DOI:10.1038/ajg.2010.246] [PMID]
23.Hasanzadeh P, Fallahi Khoshknab M, Norozi K. [Impacts of journaling on anxiety and stress in multiple sclerosis patients (Persian)]. Complementary Med J Arak Univ Med Sci. 2012; 2(2):183-93. https://cmja.arakmu.ac.ir/article-1-21-en.html
24.Bowers H, Wroe A. Beliefs about emotions mediate the relationship between emotional suppression and quality of life in irritable bowel syndrome. J Ment Health. 2016; 25(2):154-8. [DOI:10.3109/09638237.2015.1101414] [PMID]
25.Ghiyasvandian S, Ghorbani M, Zakerimoghadam M, Purfarzad Z, Kazemnejad A. The effects of a self-care program on the severity of symptoms and quality of life of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterol Nurs. 2016; 39(5):359-65. [DOI:10.1097/SGA.0000000000000229] [PMID]
26.Najafi Ghezeljeh T, Kalhor L, Moradi Moghadam O, Niakan Lahiji M, Haghani H. [The effect of head-of-bed elevation of 45 degree on the incidence of ventilator-associated pneumonia among hospitalized patients in intensive care units (Persian)]. Iran J Nurs. 2018; 31(111):65-74. [DOI:10.29252/ijn.31.111.65]
27.Afshar H, Bagherian R, Foroozandeh N, Khorramian N, Daghaghzadeh H, Maracy MR, et al. [The relationship between illness perception and symptom severity in patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. J Isfahan Med Sch. 2011; 29(137):526-36. https://www.sid.ir/EN/JOURNAL/ViewPaper.aspx?ID=226368
28.Afshar H, Baharizadeh M, Daghaghzadeh H, Masaeli N, Merasy M, Adibi P. [The efficacy of fluvoxamine on irritable bowel syndrome severity and patients’ quality of life (Persian)]. J Res Behav Sci. 2011; 9(3):197-205. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=242705
29.Francis CY, Morris J, Whorwell PJ. The irritable bowel severity scoring system: A simple method of monitoring irritable bowel syndrome and its progress. Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11(2):395-402. [DOI:10.1046/j.1365-2036.1997.142318000.x] [PMID]
30.Alipour A, Noorbala A, Yazdanfar M, Agah Heris M. [The effectiveness of emotional disclosure intervention on declining stress and Inhibition among psychosomatic patients (Persian)]. J Jahrom Univ Med Sci. 2011; 9(2):41-7. [DOI:10.29252/jmj.9.2.41]
31.Lee TY, Hsieh TC, Sung HC, Chen WL. Internet-delivered cognitive behavior therapy for young taiwanese female nursing students with irritable bowel syndrome-a cluster randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2019; 16(5):708. [DOI:10.3390/ijerph16050708] [PMID] [PMCID]
32.D'Souza PJ, Lumley MA, Kraft CA, Dooley JA. Relaxation training and written emotional disclosure for tension or migraine headaches: A randomized, controlled trial. Ann Behav Med. 2008; 36(1):21-32. [DOI:10.1007/s12160-008-9046-7] [PMID] [PMCID]
33.Smith HE, Jones CJ, Hankins M, Field A, Theadom A, Bowskill R, et al. The effects of expressive writing on lung function, quality of life, medication use, and symptoms in adults with asthma: A randomized controlled trial. Psychosom Med. 2015; 77(4):429-37. [DOI:10.1097/PSY.0000000000000166] [PMID]
34.Niles AN, Haltom KE, Mulvenna CM, Lieberman MD, Stanton AL. Randomized controlled trial of expressive writing for psychological and physical health: The moderating role of emotional expressivity. Anxiety Stress Coping. 2014; 27(1):1-17. [DOI:10.1080/10615806.2013.802308] [PMID]
35.Lumley MA, Schubiner H, Lockhart NA, Kidwell KM, Harte SE, Clauw DJ, et al. Emotional awareness and expression therapy, cognitive-behavioral therapy, and education for fibromyalgia: A cluster-randomized controlled trial. Pain. 2017; 158(12):2354-63. [DOI:10.1097/j.pain.0000000000001036] [PMID] [PMCID]
36.Thakur ER, Holmes HJ, Lockhart NA, Carty JN, Ziadni MS, Doherty HK, et al. Emotional awareness and expression training improves irritable bowel syndrome: A randomized controlled trial. Neurogastroenterol Motil. 2017; 29(12):10.1111/nmo.13143. [DOI:10.1111/nmo.13143] [PMID] [PMCID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
