نشریه پرستاری ایران

مقدمه
در مواجهه با انواع مشکلات بارداری، سزارین می‌تواند یک عمل زندگی‌بخش باشد [1]. براساس اعلامیه سازمان بهداشت جهانی، افزایش نرخ سزارین بالاتر از 10 درصد ارتباط قابل توجهی با کاهش نرخ مرگ در مادران و نوزادان ندارد [2]. با درنظر گرفتن خطرات این نوع از زایمان، انتخاب این نوع زایمان تنها در مواردی که دلایل پزشکی منطقی وجود دارد، حائز اهمیت است [4 ،3]. در طول دهه‌های گذشته، نرخ سزارین به شکل مداومی در سراسر دنیا افزایش داشته است [5] و به‌ویژه نرخ بالای سزارین انتخابی نگران‌کننده است [6]. این موضوع در مناطق خاصی از دنیا مانند ایران که در آن‌ها نرخ سزارین با فاصله از هر آستانه منطقی عبور کرده است، بیشتر نگران‌کننده است [7]. 
افزایش نرخ سزارین انتخابی به عوامل روان‌شناختی گوناگونی نسبت داده شده است [8] که ترس از زایمان برجسته‌ترین آن به‌شمار می‌آید [6]. یک مطالعه آینده‌نگر بر روی یک جمعیت بزرگ از 6 کشور مختلف با ساختارهای فرهنگی گوناگون رابطه مشخصی بین میزان بالای ترس از زایمان و گزینش سزارین به‌صورت انتخابی نشان داد [9].  
استرس ادراک شده در حقیقت میزان استرسی است که فرد از دیدگاه خود و در طول بازه‌ای از زمان و در نتیجه محرک‌های عینی تجربه می‌کند [10]. برخلاف ترس از زایمان، تأثیر استرس ادراک شده طی بارداری بر احتمال گزینش سزارین انتخابی واضح نیست و مطالعات اندکی که در این زمینه انجام شده است، نتایج متضادی را ارائه می‌دهند [12 ،11]. مطالعه سینایی و همکاران در شهر اهواز ارتباط آماری معناداری میان نوع زایمان ترجیحی با میزان استرس ادراک شده را نشان نداد [11]. مطالعه متین‌نیا و همکاران (2017) در همدان استرس ادراک شده بالاتر را با گزینش سزارین به‌عنوان نوع زایمان مرتبط دانست [12]. این در حالی است که سزارین انتخابی می‌تواند همراه با خطرات متعددی برای سلامتی مادر و نوزاد باشد [4] و حتی سبب  افزایش نرخ مرگ در مادران شود [13 ,14, 15]. اکبرزاده و همکاران (2016) معتقدند زنانی که به شیوه سزارین انتخابی زایمان می‌کنند نسبت به زنانی که زایمان طبیعی دارند، حتی در دوران بعد از زایمان نیز در معرض مشکلات اضطرابی و استرس بیشتری بوده و نیازمند پیگیری‌های روان‌پزشکی بیشتری نیز خواهند بود [16]. با توجه به موارد مطرح شده، هدف مطالعه حاضر تعیین ارتباط استرس ادراک شده با نوع زایمان ترجیحی در زنان نخست‌باردار مراجعه‌کننده به مراکز خدمات جامع سلامت شهری بندرعباس در سال 1398 بود. عوامل احتمالی دیگری که با استرس ادراک شده و نوع زایمان ترجیحی دارای ارتباط می‌باشند، مورد بررسی قرار گرفت. تعیین وجود ارتباط میان این موارد برای اصلاح سیاست‌های سیستم درمانی، کاهش هزینه‌های ناشی از سزارین و خطراتی که این نوع زایمان برای مادران و نوزادان به وجود می‌آورد، حائز اهمیت است.
روش پژوهش 
مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی است که در پاییز سال 1398 انجام شد. حجم نمونه لازم در سطح اطمینان 95 درصد و با دقت برآورد 3/5 به‌دست آمده از مطالعه خاوری و همکاران 380 نمونه برآورد شد [17] که پس از تأیید شورای تحصیلات تکمیلی دانشکده پرستاری و مامایی ایران و با توجه به شرایط پیش آمده ناشی از وضعیت کووید 19، حجم نمونه از 380 به 230 نمونه (60 درصد حجم نمونه اولیه) کاهش یافت.
از 21 مرکز خدمات جامع سلامت شهری شهر بندرعباس، 10 مرکز به روش خوشه‌ای تصادفی انتخاب شدند. این 21 مرکز براساس موقعیت مکانی در شهر به 5 گروه دسته‌بندی شدند. از هر یک از 5 گروه دسته‌بندی شده، به‌صورت مجزا، 2 مرکز به‌صورت تصادفی ساده انتخاب شد (در کل 10 مرکز). از آنجایی که حجم نمونه 230 نفر محاسبه شد، از هر مرکز انتخابی، 23 نمونه به‌صورت تصادفی در مطالعه وارد شدند. معیارهای ورود و خروج نمونه‌ها در این مطالعه شامل نخست باردار بودن، طی بازه سنی 18 تا 45 سال بودن و سن بارداری 34 تا 40 هفته داشتن، توانایی خواندن و نوشتن، نداشتن اندیکاسیون برای سزارین و نداشتن سابقه ناباروری، اعتیاد به موادمخدر و الکل و یا بیماری جدی بوده است. 
جمع‌آوری داده‌های جمعیت‌شناختی و مامایی به وسیله یک پرسش‌نامه که به تأیید سه نفر از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم‌پزشکی ایران رسیده بود، انجام شد. متغیرهای مورد سنجش توسط این پرسش‌نامه شامل سطح تحصیلات شرکت‌کنندگان و همسران‌شان، شغل شرکت‌کنندگان و همسران‌شان، وضعیت اقتصادی، خواسته بودن بارداری و زایمان ترجیحی شرکت‌کنندگان و همسران‌شان، دیدگاه کلی نسبت به مزایا و معایب انواع روش‌های زایمان، سن شرکت‌کنندگان و همسران‌شان و طول مدت ازدواج آن‌ها بود. 
سنجش استرس ادراک شده به کمک ترجمه فارسی [18] پرسش‌نامه 14 گویه‌ای استرس ادراک شده کوهن انجام شد [10] که روایی و پایایی آن در مطالعات متعدد تأیید شده است. این پرسش‌نامه حاوی 14 گویه است که برای سنجش میزان استرسی که یک فرد در طول ماه گذشته تجربه کرده است، طراحی شده است [19].  
این ابزار با یک مقیاس لیکرت 5 درجه‌ای هرگز تا خیلی زیاد (هرگز=0، کم=1، متوسط=2، زیاد=3، خیلی زیاد=4) رتبه‌بندی می‌شود. گویه‌های 4، 5، 6، 7، 9، 10 و 13 به‌صورت معکوس نمره‌گذاری می‌شود و بازه نمرات این پرسش‌نامه از 0 تا 56 است. نمره بالاتر در این پرسش‌نامه نشان‌دهنده استرس درک شده بیشتر است [18]. پایایی درونی این پرسش‌نامه در مطالعه حاضر به وسیله محاسبه آلفای کرونباخ در یک نمونه 15 نفری از افراد با خصوصیات شرکت‌کنندگان در پژوهش سنجیده شدکه برابر با 0/87 درصد بود.  
 این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران تأیید شد. برای رعایت نکات اخلاقی علاوه بر توضیح و تبیین اهداف پژوهش برای مسئولین محیط‌های نمونه‌گیری و مشارکت‌کنندگان از تمامی افراد شرکت‌کننده در مطالعه در بدو ورود به مطالعه رضایت‌نامه کتبی آگاهانه دریافت شد. تجزیه‌وتحلیل آماری توسط آمار توصیفی (فراوانی، درصد، میانگین و انحراف معیار)، آمار استنباطی (آزمون‌های کای‌دو، دقیق فیشر، تی‌تست و تحلیل واریانس یک‌طرفه با آزمون تعقیبی توکی) و با نسخه 23 نرم‌افزار SPSS انجام شد. 
یافته‌ها
میانگین سن زنان شرکت‌کننده 5/09±25/84 سال، میانگین سن همسران‌شان 5/15±29/89 سال و طول مدت ازدواج آن‌ها 1/67±2/87 سال بود. بیشترین فراوانی گروه‌های تحصیلاتی مربوط به گروه دارای تحصیلات دبیرستانی در زنان (50 درصد) و مردان (47/8 درصد) بود. بیشتر شرکت‌کنندگان خانه‌دار (86/9 درصد) و همسران‌شان دارای شغل آزاد (61/7 درصد) بوده و همچنین 66/1 درصد افراد، وضعیت اقتصادی نسبتاً مطلوب داشته و زایمان طبیعی را ترجیح می‌دادند (75/7 درصد زنان و 75/2 درصد همسران‌شان). 94/3 درصد شرکت‌کنندگان در این مطالعه، بارداری خواسته را تجربه کرده بودند. در این مطالعه، زایمان طبیعی از نظر شرکت‌کنندگان با عارضه کمتر برای مادر (77/8 درصد) و نوزاد (72/6 درصد) و سودمندتر برای مادر (79/6 درصد) و نوزاد (75/7 درصد) بوده و 81/3 درصد از آنان، زایمان طبیعی را به دیگران نیز توصیه می‌کردند (جدول شماره 1). 




میانگین نمرات استرس ادراک شده در زنان موردمطالعه برابر با 8/70±23/14 با دامنه 2-52 بود. گویه 12 (در طول ماه گذشته تا چه اندازه به کارهایی فکر کرده‌اید که باید آن‌ها را کامل می‌کردید؟) از پرسش‌نامه کوهن بالاترین میانگین (0/09±2/18) و گویه 2 (در طول ماه گذشته تا چه اندازه‌ای احساس کرده‌اید که نمی‌توانید از عهده مسائل مهم که در زندگیتان وجود دارند، برآیید؟) کمترین میانگین (1/09±1/11) را داشت (جدول شماره 2). 


نتایج آزمون تی‌تست نشان داد میانگین استرس ادراک شده افراد با نوع ترجیحی زایمان سزارین (0/033=P) و همچنین با نوع بارداری ناخواسته (0/029=P) به‌صورت معناداری از سایر افراد بیشتر بود. نتایج آنالیز واریانس نشان داد ارتباط معناداری بین استرس ادراک شده با وضعیت اقتصادی (0/004=P) وجود داشت. آزمون تعقیبی توکی نشان داد میانگین استرس ادراک شده افراد با وضعیت اقتصادی نامطلوب به‌صورت معناداری از افراد دارای وضعیت مطلوب بیشتر بود (0/02=P) و افراد با وضعیت اقتصادی مطلوب به‌صورت کلی استرس کمتری را تجربه می‌کردند. بین میانگین استرس ادراک شده در افراد با وضعیت اقتصادی نسبتاً مطلوب و نامطلوب (0/092=P) و افراد با وضعیت اقتصادی مطلوب و نسبتاً مطلوب اختلاف معناداری مشاهده نشد. اگرچه این اختلاف به سطح معناداری بسیار نزدیک بود (0/053=P)، بین سایر متغیرها با میانگین استرس ادراک شده ارتباط معناداری مشاهده نشد (جدول شماره 3). 


بررسی عوامل مرتبط با ترجیح نوع زایمان نشان داد رابطه معنادار آماری بین نوع زایمان ترجیحی و میزان تحصیلات شرکت‌کنندگان (0/043=P) و همچنین همسران‌شان (0/005=P)، مدت‌زمان تحصیل شرکت‌کنندگان (0/001=P) و همسران‌شان (0/001=P) وضعیت شغلی شرکت‌کنندگان (0/005=P) و تعداد سال‌های تحصیل شرکت‌کنندگان و همسران‌شان (0/001=P) وجود داشت. نوع زایمان ترجیحی دارای ارتباط معنادار با نوع زایمان ترجیحی همسر، نوع زایمان با عارضه کمتر برای مادر از نظر شرکت‌کننده، نوع زایمان با عارضه کمتر برای نوزاد از نظر شرکت‌کننده، نوع زایمان سودمندتر برای مادر از نظر شرکت‌کننده ، نوع زایمان سودمندتر برای نوزاد از نظر شرکت‌کننده و نوع زایمان موردتوصیه به دیگران (001/P<0) داشت (جدول شماره 4).




بحث و نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه حاضر نشانگر ارتباط معنادار آماری بین استرس ادراک شده و نوع زایمان ترجیحی بود. به این صورت که میزان بالاتر استرس، پیش‌بینی‌کننده احتمال بیشتر گزینش سزارین به‌عنوان روش زایمان بود. نتایج این مطالعه تأییدکننده نتایج مطالعه متین‌نیا و همکاران (2017) در همدان مبنی بر بالاتر بودن میزان استرس ادراک شده در دوران بارداری زنانی بود که به‌صورت انتخابی، زایمان به روش سزارین را بر می‌گزیدند [12]. راکشا و همکاران (2017) نیز در مطالعه خود در مالزی نشان دادند زنانی که اضطراب بیشتری دارند، زایمان سزارین را نسبت به زایمان طبیعی ترجیح می‌دهند [20] مطالعه سینایی و همکاران (2021) این یافته را تأیید نمی‌کند و نشان می‌دهد بین میزان استرس ادراک شده و نوع زایمان ترجیحی رابطه معناداری وجود ندارد [11]. دلیل احتمالی این مسئله می‌تواند باورهای غلط و ناآگاهی زنان در مورد نوع زایمان و انتخاب زایمان به شیوه سزارین بـه عللی همچون رهایی از دردهای زایمان و استرس در مورد سلامت مادر و نوزاد و زمینه‌ها و ساختارهای فرهنگی- اجتماعی جامعه باشد که سبب می‌شود زایمان سزارین را به‌عنوان روش کم دردسرتر و کم عارضه‌تر بشناسند و در شرایطی که تحت استرس زیادی قرار دارند، روشی از زایمان که به عقیده ایشان دردسر کمتری دارد را برگزینند [21]. با توجه به تحقیقات انجام شده اندک در این زمینه، به‌طورقطعی نمی‌توان اظهار نظر کرد [22]. هدف مطالعه حاضر تعیین وجود یا عدم وجود ارتباط میان این دو مقوله بود. روشن‌سازی علت قطعی این پدیده خارج از چارچوب مطالعه حاضر می‌باشد. از این نظر، تحقیقات بیشتر و با در نظر گرفتن فاکتورهای احتمالی دخیل در این پدیده در طراحی آزمایش برای روشن‌سازی دلایل ارتباط میان این دو متغیر مورد نیاز است. 
نتایج دیگر این مطالعه نشان داد درجات بالاتر استرس ادراک شده به شکل معناداری با وضعیت اقتصادی نامطلوب (0/004=P) و ناخواسته بودن بارداری (0/029=P) مرتبط است. نتایج مطالعه صدیقی و همکاران (1399) بر روی 10547 زن ایرانی نیز نشان داد انجام زایمان به روش سزارین با وضعیت درآمد نسبت عکس دارد [22]. نتایج مطالعه ادیکاری و همکاران (2018) در آمریکا و مطالعه میلسنت و زبیری (2018) در فرانسه نیز تأییدکننده این یافته می‌باشد [23, 24]. در مطالعه عبدالکریمی و همکاران (1395) در شهر ارومیه نیز زنان با وضعیت تحصیلی بالاتر و همچنین زنانی که بارداری ناخواسته داشتند، بیشتر خواهان انجام زایمان سزارین بودند [25]. به نظر می‌رسد باید به زنانی که بارداری ناخواسته را تجربه می‌کنند برای حمایت اجتماعی، برنامه‌های آموزشی و برنامه‌های آماده‌سازی زوج برای فرزندپروری اهمیت ویژه داده شود تا بتوان این زوج‌ها را برای کنار آمدن با شرایط پیش آمده یاری کرد. 
عواملی که به‌صورت معنادار با نوع زایمان ترجیحی در ارتباط بودند شامل میزان تحصیلات، وضعیت شغلی و دیدگاه کلی نسبت به انواع زایمان بود. زایمان طبیعی در میان زنان خانه‌دار و زنانی که درجات پایین‌تری از تحصیلات را دارند رایج‌تر است. ارتباط درجات بالاتر تحصیل با احتمال بیشتر برگزیدن روش سزارین پیش از این نیز گزارش شده بود [7]. برای توجیه این مشاهده می‌توان گفت زنانی که به میزان بیشتر در تماس با محیط اجتماعی هستند (چه به دلیل شرایط کاری و چه به دلیل تحصیلات)، بیشتر در معرض باورهای نادرست اجتماعی و کلیشه‌های جامعه قرار می‌گیرند و درنتیجه تمایل بیشتری به درنظر گرفتن سزارین به‌عنوان یک روش زایمان مدرن و شیک دارند. رابطه بسیار معنادار نوع زایمان ترجیحی و دیدگاه کلی نسبت به انواع روش‌های زایمان این نکته را توصیه می‌کند که این موضوع می‌تواند به وسیله برنامه‌های آموزشی مناسب به‌صورت مؤثری برطرف شود. 
نتایج مطالعه حاضر دارای چندین پیام مهم بود. نخست، درجات بالاتر استرس ادراک شده می‌تواند نشانگر احتمال بالاتر گزینش سزارین انتخابی باشد. دوم، درجات بالاتر استرس ادراک شده در زنانی که بارداری ناخواسته را تجربه می‌کنند نگران‌کننده است و تلاش‌هایی را برای طراحی مداخلاتی که این زنان را برای کنار آمدن با شرایط یاری کند، نیاز دارد. سوم، به برنامه‌های آموزشی مناسب نیاز است تا زوج‌هایی که در شرف تصمیم برای بارداری هستند را از مزایا و معایب تأیید شده انواع روش‌های زایمان آگاه کند تا با گسترش باورهای اجتماعی ناصحیح مقابله شود. مطالعات گسترده از سراسر کشور موردنیاز است تا فهم ما را از این موضوع مهم افزایش دهد و طراحی مداخلات مؤثر و سیاست‌های آموزشی را تسهیل کند. 
از محدودیت‌های مطالعه حاضر، کم بودن تعداد شرکت‌کننده در جامعه آماری و انجام مطالعه در شهر بندرعباس به دلیل بافت فرهنگی و قومیتی خاص است که تعمیم‌پذیری یافته‌ها را با محدودیت مواجه می‌کند. بنابراین، یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه موردتأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران با کد اخلاق IR.IUMS.REC.1398.1230 تایید کرده است. سایر ملاحظات اخلاقی در این پژوهش بدین شرح است: از کلیه شرکت‌کنندگان رضایت آگاهانه دریافت شد، محرمانه بودن اطلاعات، اجازه خروج از پژوهش، اجازه امتناع از استفاده از اطلاعات در تحلیل نهایی و حق دریافت نتایج تحقیق.

حامی مالی
این مطالعه بخشی از نتایج پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد رشته آموزش جامعه‌نگر در نظام سلامت با شماره 17379-3-4-98 است که توسط دانشگاه علوم‌پزشکی ایران تأیید و حمایت مالی شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: سهیلا ناظری، لیلا امینی؛ روش‌شناسی: ‌سهیلا ناظری، لیلا امینی، هما صادقی اول شهر؛ تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: شیما حقانی، نوشتن ـ پیش‌نویس اصلی و نوشتن ـ بررسی و ویرایش: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از همه شرکت کنندگان در این مطالعه تشکر و تقدیر می‌کنند.
 

References
1.Shearer EL. Cesarean section: Medical benefits and costs. Soc Sci Med. 1993; 37(10):1223-31. [DOI:10.1016/0277-9536(93)90334-Z] [PMID]
2.Betran A, Torloni M, Zhang J, Gülmezoglu A, Aleem H, Althabe F, et al. Statement on Caesarean Section Rates. BJOG. 2016; 123(5):667-70. [DOI:10.1111/1471-0528.13526] [PMID][PMCID]
3.Mylonas I, Friese K. Indications for and risks of elective cesarean section. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112(29-30):489-95. [DOI:10.3238/arztebl.2015.0489] [PMID] [PMCID]
4.Sandall J, Tribe RM, Avery L, Mola G, Visser GH, Homer CS, et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet. 2018; 392(10155):1349-57. [DOI:10.1016/S0140-6736(18)31930-5]
5.Mittal S, Pardeshi S, Mayadeo N, Mane J. Trends in cesarean delivery: Rate and indications. J Obstet Gynecol India. 2014; 64(4):251-4. [DOI:10.1007/s13224-013-0491-2] [PMID] [PMCID]
6.Karlström A, Rådestad I, Eriksson C, Rubertsson C, Nystedt A, Hildingsson I. Cesarean section without medical reason, 1997 to 2006: A Swedish register study. Birth. 2010; 37(1):11-20. [DOI:10.1111/j.1523-536X.2009.00373.x] [PMID]
7.Azami-Aghdash S, Ghojazadeh M, Dehdilani N, Mohammadi M, Asl Amin Abad R. Prevalence and causes of cesarean section in Iran: Systematic review and meta-analysis. Iran J Public Health. 2014; 43(5):545-55. [PMID] [PMCID]
8.Sanavi FS, Rakhshani F, Ansari-Moghaddam A, Edalatian M. Reasons for elective cesarean section amongst pregnant women; A qualitative study. J Reprod Infertil. 2012; 13(4):237-40. [PMID] [PMCID]
9.Ryding EL, Lukasse M, Parys AS Van, Wangel AM, Karro H, Kristjansdottir H, et al. Fear of childbirth and risk of cesarean delivery: A cohort study in six european countries. Birth. 2015; 42(1):48-55. [DOI:10.1111/birt.12147] [PMID]
10.Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav. 1983; 24(4):385-96. [DOI:10.2307/2136404] [PMID]
11.Sinaei A, Abbaspoor Z, Hashemi S, Javadifar N. The relationship between perceived stress and attitude towards delivery and choosing mode of delivery among pregnant women. J Babol Univ Med Sci. 2018; 20(5):61-7. [DOI:10.18869/acadpub.jbums.20.5.61]
12.Matinnia N, Haghighi M, Jahangard L, Ibrahim FB, Rahman HA, Ghaleiha A, et al. Further evidence of psychological factors underlying choice of elective cesarean delivery (ECD) by primigravidae. Rev Bras Psiquiatr. 2017; 40(1):83-8. [DOI:10.1590/1516-4446-2017-2229] [PMID] [PMCID]
13.Huang L, Chen Q, Zhao Y, Wang W, Fang F, Bao Y. Is elective cesarean section associated with a higher risk of asthma? A meta-analysis. J Asthma. 2015; 52(1):16-25. [DOI:10.3109/02770903.2014.952435] [PMID]
14.Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: Causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(1):36.e1-36.e5. [DOI:10.1016/j.ajog.2008.03.007] [PMID]
15.Jafarzadeh A, Hadavi M, Hasanshahi G, Rezaeian M, Vazirinejad R, Aminzadeh F, et al. Cesarean or cesarean epidemic? Arch Iran Med. 2019; 22(11):663-70. [PMID]
16.Akbarzadeh F, Talaei A, Tavassoli F, Jalaliani S, Talebi M, Modarres Gharavi M, et al. [Psychological characteristics of women with vaginal delivery, elective and emergency cesarean section (Persian)]. Mashhad Univ of Med Scien. 2016; 58(10): 611-19. [DOI:10.22038/mjms.2016.6789]
17.Khavari F, Golmakani N, Saki A, Aghamohammadian Sherbaf H. [Investigating labor pain coping according to irrational beliefs in pregnancy (Persian)]. Iran J Obstet Gynecol Infertil. 2017; 20(5):58-67. [DOI:10.22038/ijogi.2017.9081]
18.Maroufizadeh S, Zareiyan A, Sigari N. [Psychometric properties of the 14, 10 and 4-item “Perceived Stress Scale” among asthmatic patients in Iran (Persian)]. Payesh. 2014; 13 (4):457-65. http://payeshjournal.ir/article-1-292-en.html
19.Bastani F, Rahmatnejad L, Jahdi F, Haghani H. [Breastfeeding self efficacy and perceived stress in primiparous mothers (Persian)]. IJN. 2008; 21(54):9-24. http://ijn.iums.ac.ir/article-1-456-en.html
20.Raksha G, Anjali T, Kirna T. An exploratory study to assess the factors causing anxiety among primigravida planned for normal vaginal delivery and caesarean section admitted at mata kaushalya hospital, patiala, punjab. Matern Pediatr Nutr. 2017; 03(1):1-8. [DOI:10.4172/2472-1182.1000122]
21.Alimohammadzade K, Mohebi S, Labbaf T. [Systematic review of research papers in the recent three decades on the “Reasons of Cesarean Section” and population health management strategies in Iran (Persian)]. Womens Stud. 2013; 16(61):7-57. http://www.jwss.ir/article_12098.html?lang=en
22.Sadighi J, Tavousi M, Montazeri A, Mozafari Kermani R, Eslami M, Rostami R, et al. Fertility indicators and its correlates among women in Iran. Payesh. 2020; 19 (6):645-72. [DOI:10.29252/payesh.19.6.645]
23.Milcent C, Zbiri S. Prenatal care and socioeconomic status: Effect on cesarean delivery. Health Econ Rev. 2018; 8 (1):7. [DOI:10.1186/s13561-018-0190-x] [PMID] [PMCID]
24.Adhikari K, McNeil DA, McDonald S, Patel AB, Metcalfe A. Differences in caesarean rates across women’s socio-economic status by diverse obstetric indications: Cross-sectional study. Paediatric and Perinatal Epidemi. 2018; 32(4):309-17. [DOI:10.1111/ppe.12484] [PMID]
25.Abdolkarimy M, Zareipour MA, Rezaie Moradali M, Mahmoodi H, Movahed E, Alinejad M. [Prediction of delivery type based on the theory of planned behaviors (Persian)]. NVJ. 2016; 3 (7):47-58. http://njv.bpums.ac.ir/article-1-713-en.html