نشریه پرستاری ایران

مقدمه
بیماری سرشتی قلبی تقریباً یک سوم کل ناهنجاری‌های مادرزادی را تشکیل می‌دهد [1]. شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی قلب حدود 6 تا 8 در هزار تولد زنده است که بیش از نیمی از آن‌ها طی سال اول عمر به عمل جراحی نیاز خواهند داشت [2]. در سال‌های اخیر به علت پیشرفت‌های چشم‌گیری که در جراحی قلب و مراقبت‌های بعد از عمل به وقوع پیوسته است، میزان مرگ کاهش و سن عمل کودکان نیز تقلیل یافته است. در نتیجه طول عمر این کودکان بیشتر شده است [3]. 
اقدامات تخصصی جراحی برای کودکان دارای ناهنجاری‌های مادرزادی قلبی مانند هر اقدام درمانی دیگری دارای عوارضی است. یکی از عوارض قابل توجه در پی انجام جراحی باز قلب برای این کودکان، زخم فشاری است [4]. در حالی‌که تمرکز مطالعات بیشتر بر مراقبت حاد و مزمن بیماران تحت عمل جراحی باز قلب است. بر روی بروز زخم فشاری طی عمل جراحی و بعد از آن در بخش مراقبت‌های ویژه کمتر تاکید شده است [5]. این عارضه به علت قرار گرفتن بیمار در وضعیت نسبتاً ثابتی ایجاد می‌شود که تیم جراحی برای دستیابی به محل جراحی، کنترل وضعیت تنفسی بیمار، دسترسی به ورید محیطی و نظارت بر دستگاه‌ها انجام می‌دهند [6]. بروز زخم فشاری پس از جراحی قلب با توجه به نوع عمل جراحی و مدت زمان بی‌حرکتی بین 9/2 تا 38 درصد اتفاق می‌افتد [7]. به‌طور کلی خطر زخم فشاری در نوزادان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه با طول مدت اقامت آنان افزایش پیدا می‌کند [8]. در بین کودکان بستری در بخش‌های مراقبت ویژه کودکان، زخم فشاری27 درصد و در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان 23 درصد گزارش شده است [9]. هزینه برآورده شده برای مدیریت یک زخم فشاری تمام ضخامت در حدود 70000 دلار و هزینه کامل برای درمان زخم‌‌های فشاری در ایالات متحده 11 بیلیون دلار در سال تخمین زده شده است [10]. به همین دلیل مدیریت، پیشگیری و درمان زخم‌های‌ فشاری به‌عنوان شاخصی کلیدی در مراقبت پرستاری مد نظر قرار می‌گیرد [11].
در بین کودکان و بزرگسالان به علت تفاوت در سرعت رشد سلولی، زخم فشاری متفاوت است. همچنین با توجه به اینکه نوزادان عضله کمتر و چربی بیشتری نسبت به بزرگسالان دارند، بافت زیر جلدی آنان نرم‌تر و به تغییر شکل حساس‌تر است [12]. علاوه بر این نسبت سر به بدن کودکان نسبت به بزرگسالان بزرگتر است و این نسبت با رشد کودکان تغییر می‌کند [10]. با توجه به عوامل مذکور دو ناحیه مهم و حساس یعنی اکسی‌پوت و ساکروم در وضعیت خوابیده به پشت برای زخم فشاری در دوران کودکی و نوزادی مطرح است [12]. نتایج یک مطالعه نشان داد شایع‌ترین مکان زخم‌های فشاری در کودکان، بستری در بیمارستان‌های سطح سوم، پشت گوش و اکسی‌پوت است [9]. این توزیع زخم در کودکان کوچک‌تر قسمت پس سر و در کودکان بزرگتر منطقه ساکروم را بیشتر درگیر می‌کند [13]. 
از آنجایی که بیشتر دستورالعمل‌های پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری بر مبنای مراقبت‌های بزرگسالان تدوین شده است، درنتیجه همچنان نگرانی‌های جدی درباره ایمنی و اثربخشی بالینی در استفاده از دستورالعمل‌های بزرگسالان برای کودکان و نوزادان وجود دارد [9]. در مراکز درمانی برای کاهش فشار در پیشگیری از زخم فشاری سعی شده است تا از تشک‌های استاتیک (تشک هوا یا ژل) و دینامیک (دستگاه فشار متناوب با سطوح از دست دادن کم هوا) و هوای مایع ) استفاده ‌شود [14]. درحالی‌که انجمن ملی مشاوره زخم فشاری در سال 2014 دستورالعملی برای پیشگیری و مدیریت زخم‌های فشاری در محدوده‌های سنی مختلف منتشر کرد. این سازمان بیان می‌کند تخت‌های کم هوا که برای بزرگسالان طراحی شده‌اند نمی‌تواند برای قد و وزن نوزادان و کودکان کوچک مناسب باشد [15]. علاوه بر این پا، آرنج و باسن نوزادان و کودکان در زمان انجام جراحی اغلب در داخل و بین کوسن‌های تشک فرو می‌رود [15]. با توجه به اینکه مطالعات محدودی در مورد روش‌های کاهش فشار بر روی پوست پس‌سر در کودکان انجام شده است و مطالعات موجود نیز به بررسی کودکان تحت عمل جراحی طولانی مدت نپرداخته‌اند و استفاده از ابزارهای دینامیک کاهنده فشار نظیر بالشتک‌ها‌ی خاص کودکان کمتر مورد توجه بوده است، محقق براساس تجارب بالینی خود، بالشتک مواج برای کودکان تحت عمل جراحی با سایز متناسب، وزن و اندازه نوزاد را استفاده کرده است. درنتیجه، این مطالعه با هدف تعیین تأثیر استفاده از بالشتک هوا در پیشگیری از بروز زخم فشاری پس سر کودکان تحت عمل جراحی قلب انجام شد. 
روش بررسی
این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی است که در شهریور 1397 شروع به ‌مدت یکسال تا شهریور 1398 انجام شد. در این مطالعه دو مرکز آموزشی درمانی تحقیقاتی قلب شهید مدنی تبریز و مرکز آموزشی درمانی تحقیقاتی قلب شهید رجایی به‌عنوان محیط پژوهش انتخاب شدند. این دو مرکز تخصصی و فوق تخصصی قلب مجهز به اتاق عمل قلب اطفال هستند که بیمارستان شهید رجایی با680 تخت بیمارستانی در تهران به‌عنوان یکی از بزرگترین مراکز فوق تخصصی قلب در آسیا است و بیمارستان شهید مدنی تبریز با 236 تخت بزرگترین و مجهزترین مرکز ارجاع بیماران قلبی‌عروقی در شمال‌غرب کشور ایران به شمار می‌رود‌. برای تعیین حجم نمونه لازم در سطح معناداری 0/05 و توان آزمون 80 درصد با در نظر گرفتن بروز 22 درصدی زخم فشاری و با فرض اینکه بروز زخم فشاری پس‌سر در کودکان تحت عمل جراحی قلب در گروه آزمایش نسبت به کنترل حداقل 5 درصد کمتر باشد تا از نظر آماری معنادار تلقی شود، پس از مقدارگذاری در فرمول حجم نمونه لازم در هر گروه حداقل 60 نفر برآورد شد که با احتساب10درصد افت نمونه در هر گروه 66 نفر درنظر گرفته شد. در کل 135 کودک واجد شرایط به روش نمونه‌گیری مستمر به‌عنوان نمونه نهایی انتخاب شدند. سپس 69 نفر به شیوه تصادفی در گروه آزمون و 66 نفر در گروه کنترل قرار گرفتند. برای تصادفی‌سازی نمونه‌ها از نرم‌افزار آنلاین Research Randomiz استفاده و فهرستی با دو گروه که شامل اعداد 1 تا 135 بود، تهیه شد. برای کورسازی، 135 پاکت‌نامه تهیه شد و در داخل هر پاکت یک عدد از 1 تا 135 نوشته شد و زمانی که کودک وارد اتاق عمل هر یک از دو بیمارستان می‌شد، پژوهشگر یک پاکت را انتخاب می‌کرد و پس از تطبیق عدد داخل پاکت با فهرست تهیه شده، گروه کودک برای قرار گرفتن در گروه آزمایش یا کنترل، تعیین و اعلام می‌گردید. در این مطالعه معیارهای ورود به مطالعه کودکان عبارت بودند از 1. داشتن سن 0-6 سال، 2. قرارگرفتن در لیست عمل جراحی، 3. نداشتن زخم پس‌سر. معیار های خروج از مطالعه نیز شامل عدم انجام عمل بعد از بیهوشی بود. 
پس از کسب کد اخلاق از کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران و ارائه آن به دو دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تبریز و ایران با مراجعه به مرکز آموزشی، تحقیقاتی و درمانی قلب و عروق شهید رجایی و مرکز آموزشی درمانی تحقیقاتی قلب و عروق شهید مدنی، نمونه‌گیری با رضایت آگاهانه والدین کودکان آغاز شد. در این مطالعه، پرسش‌نامه‌‌ها به وسیله محقق و دو کمک پژوهش‌گر پرستار از کارشناسان شاغل در اتاق عمل‌های دو بیمارستان مذکور تکمیل شد. در گروه کنترل بر اساس مراقبت‌های معمول هر دو بیمارستان حین جراحی از ژل محافظ در ناحیه زیر سر استفاده شد. پس از شروع فرایند بیهوشی برای گروه آزمایش از بالشتک‌های هوا‌ی مواج به ابعاد 30 در 40 سانتی‌متر متصل به موتور پمپ هوا که به‌طور متناوب از هوا پر و خالی شده و جریان هوای مواجی به ارتفاع 1 تا 4 سانتی‌متر را در بالشتک ایجاد می‌کند، استفاده شد. این بالشتک به گونه‌ای طراحی شده است که هوای موج‌دار آن قابل تنظیم بر اساس جثه کودک است. به‌طور مثال برای نوزادان 1 سانتی‌متر و برای کودکان بزرگ‌تر بر اساس جثه آنان تا 4 سانتی‌متر جریان هوای مواج در داخل بالشتک برقرار می‌شد. هنگام شروع جراحی، ‌سر کودک بر روی بالشتک هوا با روکش نخی ضد‌حساسیت دارای قابلیت جذب رطوبت بالا قرار می‌گیرد، حد فاصل سر و شانه‌ها نیز توسط نگهدارنده حمایت می‌شد. 
فرایند ساخت بالشتک های مورد نظر در این مطالعه بدین‌صورت بود که براساس درخواست تیم تحقیق از شرکت توان همگام به‌عنوان شرکت تولیدکننده‌ تشک‌های بادی مواج استاندارد در ایران، پس از ارائه طرح اولیه توسط نویسنده اول به شرکت مزبور و نشست‌های مختلف با مهندسین این شرکت درنهایت با مشاوره مهندسین ارگونومی، جراحان قلب کودکان و نوزادان، پزشکان بیهوشی و پرستاران اتاق عمل در دو بیمارستان محل اجرای پروژه پروتوتایپ بالشتک تهیه و سپس ابعاد آن به نسبت سر کودک و تخت اتاق عمل و شرایط موجود، نظرات صاحب‌نظران جمع‌آوری و تست‌های لازم انجام شد. این بالشتک‌ها مخصوص کودکان و نوزادان بود و طی چند مرحله توسط جراحان و متخصصین مربوطه در اتاق عمل در هر دو مرکز قلب به‌طور جداگانه از نظر سایز، کیفیت، پوشش بالشتک مورد بررسی و آزمایش قرار گرفت. درنهایت، این محصول به مرحله نهایی رسیده و برای استفاده کودکان مورد تأیید تیم تحقیق قرار گرفت. درنهایت تعداد پانزده بالشتک بر طبق موازین استاندارد موجود برای تولید تشک‌های مواج با همان مواد اولیه مورد تأیید وزارت بهداشت و درمان در بیش از چهارمرحله قالب‌گیری و ساخته شد. این بالشتک پس از اتمام مداخلات لازم به‌عنوان اختراع با طبقه‌بندی بین‌المللی (A61G 7/00;A47C 27/08) در ایران ثبت شد 
جمع‌آوری داده‌ها در چهار نوبت طی سه روز به مدت یک‌سال انجام شد. بدین ترتیب که ثبت داده‌ها طی دو نوبت قبل از شروع و در پایان عمل در اتاق عمل و دو نوبت بعدی طی دو روز بستری بودن در بخش مراقبت‌های ویژه بعد از عمل باز قلب انجام شد. با توجه به اینکه بر اساس روش معمول دو بیمارستان مورد نظر، مدت اقامت کودکان در بخش مراقبت‌های ویژه پس از عمل دو روز است. بنابراین، بررسی پوست کودکان جراحی شده از اتاق عمل آغاز شد و در بخش مراقبت‌های ویژه ادامه پیدا کرد. 
در این مطالعه برای تمام نمونه‌های مورد مطالعه در بدو ورود به اتاق عمل پرسش‌نامه‌های مشخصات فردی و پرسش‌نامه برادن _ کیو معیار انجمن ملی مشاوره زخم فشاری توسط پژوهشگر و همکار پژوهشگر تکمیل شد. در مرحله پذیرش نمونه‌ها، پوست پس سر از نظر وجود زخم فشاری و درجه آن به دقت کنترل و در صورت مشاهده هرگونه تغییر در پوست از مطالعه خارج می‌شد. پس از اتمام عمل جراحی، نوبت دوم جمع‌آوری داده‌ها در هر دو گروه با استفاده از پرسش‌نامه‌های موردنظر توسط پژوهشگر/ کمک پژوهشگر مجدد در اتاق عمل تکمیل شد. مراقبت‌های معمول از نظر تغذیه و تغیر پوزیشن و حرکت در دو گروه کنترل و آزمایش به‌طور معمول و یکسان انجام شد. مرحله سوم و چهارم جمع‌آوری داده‌ها با بررسی کودک در روز اول و دوم بعد از عمل در بخش مراقبت ویژه کودکان، نشانه‌های زخم فشاری پس سر به دقت بررسی و با تکمیل پرسش‌نامه‌ها‌ی مورد نظر و جمع‌آوری داده‌ها به اتمام رسید. 
پرسش‌نامه مشخصات فردی- بالینی
در بخش اول پرسش‌نامه شامل سؤالات در مورد سن، جنس، وزن، رتبه تولد کودک، تحصیلات پدر و مادر، محل زندگی بود. در بخش دوم سؤالات در مورد وضعیت بالینی کودک مانند مدت کراس کلمپ، مدت ایست کامل گردش خون، مدت زمان عمل، مدت زمان گرم کردن، دمای بیمار در زمان اتصال به دستگاه قلب و ریه مصنوعی تدوین شد.
مقیاس برادن کیو
همان مقیاس برادن برای بزرگسالان است که اولین بار توسط برادن و برگسترون در سال 1987 ارائه شد [16]. ابزار برادن شامل شش زیر مجموعه درک حسی، رطوبت، فعالیت، تحرک، تغذیه، اصطکاک و نیروی کشش (سایش) است که به فارسی ترجمه و استفاده شده است [17]. مقیاس برادن-کیو توسط کرلی و همکاران در سال 2003 تغیر و توسعه یافته و در جمعیت کودکان با افزودن «پر فیوژن بافت واکسیژناسیون» به ‌کار گرفته شده است. این مقیاس منعکس کننده نیازهای کودک بیمار است و دارای هفت زیر مجموعه شامل تحرک (کاملاً بی حرکت، خیلی محدود، کمی محدود، عدم محدودیت) فعالیت (بستری، محدود به صندلی، گاهی راه می‌رود، مکرر راه می رود) درک حسی (کاملاً محدود، خیلی محدود، کمی محدود، عدم محدودیت) رطوبت (دائماً مرطوب، مرطوب، گاهی مرطوب، به ندرت مرطوب) اصطکاک و سایش (مشکل مشخص، مشکل، مشکل بالقوه، بدون مشکل) تغذیه (خیلی ضعیف، احتمالاً ناکافی، کافی، عالی) پرفیوژون بافت و اکسیژناسیون (کاملاً در معرض خطر، در معرض خطر، کافی، عالی) است. محدوده نمره این پرسش‌نامه بین7 تا28 بود و مانند مقیاس اصلی در مقیاس برادن_کیو نمرات کم نشان‌دهنده خطر بالا و نمرات بالا نشان‌دهنده خطر کم است، به طوری که نمره 22-28 نشان‌دهنده خطر کم، 17-21 خطر متوسط و شانزده و کمتر خطر بالا است [18]. پرفیوژون بافت واکسیژناسیون (کاملاً درمعرض خطر، در معرض خطر، کافی، عالی) به ابزار برادن اضافه شده است. در مطالعه حاضر پایایی مقیاس برادن_کیو در شرایط یکسان توسط پژوهشگر و دو همکار پژوهشگر پرستار شاغل در بیمارستان‌های مورد مطالعه در بیست نمونه تکمیل شد. ضریب آلفای کرونباخ برای پرسش‌نامه برادن_کیو 0/78 تعیین شد. همچنین ضریب همبستگی در بیست نمونه در مشاهده همزمان 0/98=r بود. اعتبار صوری و اعتبار محتوا‌ی ابزار برادن_کیو با نظر سنجی از ده نفر از اساتید پرستاری و پزشکان جراح قلب مورد بررسی قرار گرفت.
انجمن زخم فشاری ملی، تعریف جدیدی از زخم‌های فشاری را در کنفرانس همگانی پانل ملی مشاور زخم فشار که در هشتم و نهم آوریل سال 2016 در روزمونت/شیکاگو برگزار شد، ارائه کردند. این چک لیست زخم فشاری شامل: التهاب بدون رنگ پریدگی پوست سالم ( درجه 1)، از بین رفتن نسبی ضخامت پوست با غشا میانی پوست در معرض دید (در جه 2)، از بین رفتن کل ضخامت پوست (در جه 3) و زخم فشاری که با از بین ‌رفتن کل ضخامت پوست و بافت (در جه 4) است. نمره دهی این معیار از نمره چهار (حالت طبیعی) تا نمره یک (بدترین وضعیت) برای هر آیتم متغیر است. این چک لیست یک راهنمای مرجع سریع شامل دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد در مورد پیشگیری و درمان زخم فشار را بیان می‌کند [19]. چک لیست درجه‌بندی انجمن ملی مشاوره زخم فشاری در ایران ترجمه و پایایی آن با ضریب 0/88 گزارش شده است [20] که با کسب اجازه از محقق در پژوهش حاضر استفاده شد.
پس از جمع‌آوری داده‌ها از تمامی نمونه‌های مورد پژوهش با استفاده از نسخه 20 نرم‌افزار SPSS و با استفاده از آمار توصیفی (فراوانی، درصد فراوانی، میانگین و انحراف معیار) و همچنین آمار استنباطی (کای دو، دقیق فیشر، تی مستقل، آنالیز واریانس داده‌های تکراری، من ویتنی، آنالیز کواریانس وآزمون فریدمن) مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفت. 
این پژوهش با محدودیت‌هایی همراه بود. از جمله محدود بودن بیمارستان‌هایی که عمل جراحی باز قلب کودکان در آنجا صورت گرفته بود. همچنین پیچیدگی عمل قلب که تغییر در روتین اتاق عمل‌ها و بخش‌های مراقبت ویژه پس از عمل را با مشکل روبه‌رو می‌کند که برای برطرف ساختن این مشکل، محقق با توجه به تجربه طولانی در اتاق عمل باز قلب، کوشید با حضور در بیمارستان‌ها‌ی مورد مطالعه، ضمن گرفتن کمک پژوهشگر و با برگزاری جلسات متعدد و حضور در محیط در جلب مشارکت همکاران در هر دو بیمارستان به موفقیت دست یابد.
یافته‌ها
در مجموع 135 کودک وارد مطالعه شدند. 69 نفر در گروه آزمایش و 66 نفر در گروه کنترل قرار گرفتند. از این تعداد، چهار نفر از گروه کنترل از مطالعه خارج شدند (تصویر شماره 1).

یافته‌های این پژوهش نشان داد بیش از نیمی از کودکان شرکت‌کننده در این مطالعه در دو گروه آزمایش و کنترل دختر بودند. بیشترِ مادران (86/8) و پدران (85/5) دارای مدرک تحصیلی دیپلم و اکثر پدران دارای شغل و مادران، خانه‌دار بودند. افراد دو گروه کنترل و آزمایش از نظر مشخصات فردی همگن درنظر گرفته شدند. همچنین یافته‌های این پژوهش نشان داد افراد دو گروه کنترل و آزمایش از نظر مواردی مانند داروهای مصرفی، نوع بیماری قلبی، وضعیت اشباع اکسیژن خون، وضعیت بیهوشی، بیماری همراه، مدت هیپوتانسیون، مدت کراس کلمپ، مدت ایست کامل گردش خون، نوع عمل، مدت زمان عمل، مدت زمان گرم کردن، دمای بیمار در زمان اتصال به دستگاه قلب و ریه مصنوعی با یکدیگر همگن بودند (جدول شماره 1).


در گروه آزمایش، شایع‌ترین بیماری (22 درصد)‌، جابه‌جایی شریان‌های بزرگ و در گروه کنترل، تترالوژی فالوت (33/9 درصد) بود. قبل از جراحی بیماران هر دو گروه بدون زخم فشاری وارد مطالعه شدند، در حالی‌که در گروه کنترل برعکس گروه آزمایش بعد از جراحی 38/7 درصد دچار زخم فشاری شدند. در روز اول و دوم به ترتیب بروز زخم فشاری در بیماران گروه کنترل 71 درصد و 67/7 درصد بود. نتایج آزمون کوکران نشان داد بروز درجه زخم فشاری در طول زمان در گروه کنترل با یکدیگر اختلاف معناداری نداشتند، در حالی‌که گروه آزمایش در هیچ کدام از بیماران در تمام دوره‌های مورد بررسی بروز زخم فشاری مشاهده نشد (جدول شماره 2). 


شاخص عددی ابعاد پیشگویی زخم فشاری در گروه کنترل و آزمایش در زمان‌های قبل از جراحی، بعد از آن و روزهای اول تا دوم جراحی نشان داد در بعد درک حسی قبل از جراحی بین دو گروه اختلاف معناداری داشت (0/004=P). با کنترل اثر مخدوشگر، نتایج آزمون آنالیز کواریانس نشان داد بین دو گروه در زمان‌های بعد از مداخله تا روز دوم جراحی نیز تفاوت معناداری وجود داشت (0/05>P). به‌صورتی که درک حسی در زمان‌های بعد از مداخله و روز اول جراحی در گروه آزمایش به‌صورت معناداری از گروه کنترل کمتر بود، در حالی‌ که در روز دوم جراحی به‌صورت برعکس مشاهده شد. در بعد فعالیت در زمان‌های بعد از جراحی و روز دوم جراحی بین دو گروه اختلاف معناداری داشت (0/05>P). فعالیت در روز بعد از جراحی در گروه آزمایش به‌صورت معناداری کمتر از گروه کنترل و در روز دوم جراحی به‌صورت برعکس بود. بعد تحرک قبل از جراحی بین دو گروه اختلاف معناداری داشت (0/001=P). با کنترل اثر مخدوشگر، نتایج آزمون آنالیز کواریانس نشان داد تحرک بین دو گروه تنها در زمان بعد از مداخله تفاوت معناداری نشان می‌دهد (0/02=P)، به‌صورتی که تحرک در گروه آزمایش به‌صورت معناداری از گروه کنترل کمتر بود. بعد رطوبت قبل از جراحی بین دو گروه اختلاف معناداری داشته است (0/022=P). با کنترل اثر مخدوشگر نتایج آزمون آنالیز کواریانس نشان داد رطوبت بین دو گروه تنها در زمان بعد از مداخله تفاوت معناداری داشته است (0/001=P). به‌صورتی که نمره رطوبت در گروه آزمایش به‌صورت معناداری از گروه کنترل بیشتر بود. در بعد نیروی سایشی در هیچ کدام از زمان‌های مورد بررسی، بین دو گروه آزمایش و کنترل اختلاف معناداری نداشت (0/05>P). در بعد تغذیه قبل از جراحی بین دو گروه اختلاف معناداری دیده شد (0/003=P). نتایج آزمون آنالیز کواریانس نشان داد تغذیه بین دو گروه تنها در زمان روز اول جراحی تفاوت معناداری نشان می‌داد (0/02=P)؛ به‌صورتی که تغذیه در گروه آزمایش به‌صورت معناداری از گروه کنترل کمتر بود. بعد اکسیژناسیون قبل از جراحی بین دو گروه اختلاف معناداری نداشت. نتایج نشان داد در هر سه زمان مورد بررسی اختلاف بین دو گروه از نظر اکسیژناسیون معنادار بود (0/05>P)، به‌صورتی‌که در هر سه زمان اکسیژناسیون به‌صورت معناداری در گروه آزمایش از گروه کنترل بیشتر گزارش شد (جدول شماره 3).


نتایج آزمون تی مستقل نشان داد بین نمرات زخم فشاری در زمان‌های قبل از جراحی بین دو گروه آزمایش و کنترل، اختلاف معناداری وجود نداشته است. (جدول شماره4). 


بحث و نتیجه‌گیری
نتایج حاصل از تجزیه‌وتحلیل یافته‌ها نشان داد استفاده از بالشتک هوا و به کارگیری آن در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل از زخم فشاری پس‌سر در کودکان تحت جراحی قلب پیشگیری کرده است. در بررسی و مقایسه میزان بروز زخم فشاری پس سر درکودکان مورد نظر در دو گروه آزمایش و کنترل، نتایج مطالعه نشان داد بروز زخم فشاری در دو گروه کنترل و آزمایش در روزهای اول و دوم پس از جراحی تفاوت معناداری وجود داشته است (0/001>P)، به‌طوری که در گروه آزمایش طی سه زمان مورد بررسی در هیچ یک از شرکت‌کنندگان زخم فشاری دیده نشد. این درحالی است که در گروه کنترل، پس از عمل و روزهای اول و دوم پس ازجراحی تا 70 درصد کودکان شرکت‌کننده در مطالعه دارای زخم فشاری شدند. این نتایج همسو با نتایج مطالعه آپرا و همکاران در کشور آرژانتین است که تأثیر بهبود کیفیت مراقبت‌های بهداشتی برای پیشگیری از زخم‌های فشاری را طی مطالعه‌ای در مورد 152 کودک بستری در بخش مراقبت ویژه کودکان انجام داد [21]. شناسایی بیماران در معرض خطر و کاهش فشار با استفاده از تشک‌های (ضد حساسیت، آنتی بیوتیک و ژل پلیمری) نشان داد مداخله موجب کاهش معناداری در بروز زخم فشاری در کودکان مورد مطالعه شده است، اما بر روی نمره خطر بروز زخم فشاری در روز شروع زخم فشاری و تعداد زخم‌ها، تأثیر معناداری نداشته است [21]. نتایج مطالعه حاضر همسو با نتایج مطالعه اپرا بوده است، اما بالشتک طراحی شده و مورداستفاده در مطالعه حاضر در کاهش فشار بر روی پوست کودک نقش بیشتری داشته است. همچنین نتایج مطالعه حاضر همسو با یک مطالعه کارآزمایی بالینی است که به بررسی تأثیر پد حفاظتی سیلیکونی بر زخم فشاری در بیماران تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونری پرداختند. طی این مطالعه که بر روی 164 بیمار بزرگسال انجام شده است، نتایج مطالعه نشان داد بروز زخم فشاری در 24 ساعت اول بعد از عمل در گروه آزمایش و کنترل به ترتیب 9/8 و 28/1 درصد و در 48 ساعت بعد عمل به ترتیب 3/7 و 29/2 درصد بوده است که از نظر آماری اختلاف معناداری داشتند، اما در زمان ترخیص، اختلاف معناداری آماری بین دو گروه مشاهده نشد [2]. در سال 2012 مطالعه کرکلند-والش‌با هدف پیشگیری از زخم فشاری پس سر در نوزادان تحت اکمو انجام شد. در این مطالعه، استفاده از روش معمول بالشتک ژله‌ای با بالشتک فوم سیلیکونی و سطوح کاهنده فشار درکودکان و نوزادان تحت عمل جراحی قلب را مورد مقایسه و ارزیابی قرار داد. نتایج پژوهش پس از 23 ماه مداخله در هشت بیمارستان دارای650 تخت مختلف نشان داد هیچ زخم فشاری در نوزادان در بخش مراقبت‌های ویژه کودکان وجود نداشت. با این که تمام نوزادان پر خطر بودند [22]. موفقیت روش پیشنهادی بالشتک فوم سیلیکونی در این مطالعه نیز مانند مطالعه حاضر که طراحی بالشتک هوا با ویژگی خاص خود و با هدف کاهش فشار درکودکان و نوزادان تحت عمل جراحی قلب است به‌عنوان یک اصل مهم، نقش خود را نشان داده است. البته طراحی یک بالشتک استاندارد، اگرچه درابتدا ممکن است هزینه‌بر باشد، با تولید انبوه و کاهش هزینه‌های بیمارستانی این هزینه قابل برگشت است. در مطالعه حاضر نیز نتایج نشان داد با وجود اینکه در گروه آزمایش تعداد قابل توجهی از افراد مشارکت‌کننده در معرض خطر بالا قرار گرفته بودند، اما زخم فشاری در گروه آزمایش مشاهده نشد. همچنین این نتایج همسو با نتایج مطالعه جانسن و همکاران [23] در کشور برزیل است که در مطالعه یادشده گزارش شده است افرادی که با ابزار برادان مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند و براساس آن در معرض خطر بالای زخم فشاری قرار گرفته‌اند، همواره دچار زخم فشاری نخواهند شد. در مورد ﺗﻌﯿﯿﻦ ﭘﯿﺶ‌ﺑﯿﻨﯽ‌ﮐﻨﻨﺪﮔﯽ ﻣﻘﯿﺎس برادن کیو در ﺑﺮوز زﺧﻢ فشاری پس سر در کودکان تحت عمل جراحی قلب در دو گروه آزمایش و کنترل قبل و بعد از مداخله نتایج قبل از جراحی نمرات مقیاس برادن کیو در گروه کنترل و آزمایش همسو با مطالعه جامند بود. افراد با زخم فشاری نمره برادن، کمتر در معرض خطر بالاتری بودند [24].
مطالعه‌ای دیگر با هدف بررسی شیوع و بروز زخم فشاری در بیمارستان‌های کودکان شهر سائو پائولو برزیل 543 کودک را مورد ارزیابی قرار داد. طی این مطالعه، مشاهده شد شیوع زخم فشاری در کودکان 7/1 درصد و بروز آن 21/8 درصد بوده است [25]. نتایج این مطالعه در مورد بروز زخم فشاری نزدیک به نتایج مطالعه حاضر بوده است و اختلاف جزئی در نتایج می‌تواند به دلیل تفاوت در محیط و جامعه پژوهش باشد؛ زیرا در مطالعه شهر سائو پائولو، تمامی کودکان بستری در بیمارستان مورد بررسی قرار گرفته بودند، درحالی که در مطالعه حاضر تنها کودکان تحت عمل جراحی قلب که نیاز به کم‌تحرکی دارند مورد مطالعه قرار گرفتند. برای تعین تأثیر استفاده از بالشتک هوا در پیشگیری از بروز زخم فشاری پس سر کودکان تحت عمل جراحی قلب، نتایج نشان داد استفاده از بالشتک هوای طراحی شده متناسب سن و اندازه کودک، ابزار مناسبی برای پیشگیری از ابتلا به زخم فشاری پس سر در کودکان تحت عمل جراحی باز قلب است. بنابراین، می‌توان از آن برای پیشگیری از زخم فشاری و پیامدهای حاصل از این عارضه استفاده کرد. عدم وجود بالشتک خاص نوزادان، طراحی، ساخت و به کارگیری آن از محدودیت های این مطالعه است. به دلیل اینکه مطالعه مشابه در مرور متون مشاهده نشد، امکان مقایسه نتایج وجود ندارد که این را باید از محدودیت‌های این پژوهش دانست. اگرچه وجود گروه کنترل می‌تواند تا حدودی تأیید کننده اثربخشی بالشتک هوا‌ی مورد استفاده دراین مطالعه باشد. پیشنهاد می‌شود در مطالعات دیگر از بالشتک هوا جهت کودکان بستری در بیمارستان با دلایل مختلف پزشکی که نیاز به کم تحرکی یا بی‌تحرکی دارند و کودکان با معلولیت‌های مختلف مثل قطع نخاع نیز برای پیشگیری از بروز زخم فشاری استفاده و نتایج آن بررسی شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله حاصل پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد در دانشگاه علوم‌پزشکی ایران است. کد اخلاق از کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی ایران با کد IR.IUMS.REC.1397.373 دریافت کرده است و به دو دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تبریز و ایران ارائه شد. کد کارآزمایی بالینی این مقاله IRCT20190630044056N1 است.

حامی مالی
این مقاله حاصل پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد در دانشگاه علوم پزشکی ایران است. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: آزیتا متین‌پور، صدیقه خنجری؛ تحقیق و بررسی: آزیتا متین‌پور، محمد مهدوی، شهریار انوری؛تحلیل: حمید حقانی؛ مدیریت پروژه: صدیقه خنجری؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: صدیفه خنجری.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از اساتید دانشکده پرستاری مامایی دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، دانشجویان مقطع کارشناسی ارشد پرستاری، مسئولان محترم بیمارستان آموزشی درمانی تحقیقاتی قلب و عروق شهید رجایی و بیمارستان آموزشی درمانی تحقیقاتی قلب و عروق شهید مدنی تبریز، شرکت توان همگام که ساخت بالشتک هوا را بر عهده داشتند و تمامی افراد و بیمارانی که در اجرای این پژوهش ما را یاری کردند، تقدیر و تشکر می‌شود.

References
1.Chun H, Yue Y, Wang Y, Dawa Z, Zhen P, La Q, et al. High prevalence of congenital heart disease at high altitudes in Tibet. Eur J Prev Cardiol. 2019; 26(7):756-9. [DOI:10.1177/2047487318812502] [PMID]
2.Davodi A, Olyaee B. The effect of silicone protective pad on pressure ulcer in patients undergoing coronary artery bypass. graft surgery: Single blind randomized clinical trial. Iranian Registry of Clinical Trials. Tabriz: Tabriz University of Medicla Sciences; 2018. https://en.irct.ir
3.Aliku TO, Lubega S, Namuyonga J, Mwambu T, Oketcho M, Omagino JO, et al. Pediatric cardiovascular care in Uganda: Current status, challenges, and opportunities for the future. Ann Pediatr Cardiol. 2017; 10(1):50-7. [DOI:10.4103/0974-2069.197069] [PMID] [PMCID]
4.Kovacevic M, Splavski B, Arnautović KI. Complications in treatment of spinal cord tumors and prevention surgical strategies. In: Arnautović KI, Gokaslan ZL, editors. Spinal Cord Tumors. Cham: Springer; 2019. pp. 485-509. [DOI:10.1007/978-3-319-99438-3_25]
5.Chello C, Lusini M, Schilirò D, Greco SM, Barbato R, Nenna A. Pressure ulcers in cardiac surgery: Few clinical studies, difficult risk assessment, and profound clinical implications. Int Wound J. 2019; 16(1):9-12. [DOI:10.1111/iwj.12994] [PMID] [PMCID]
6.Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. Philadelphia: Wolters kluwer; 2018. https://books.google.com/books?id=rbEbkAEACAAJ&dq=Bru
7.Alizadeh-Ghavidel A, Bashavard S, Bakhshandeh- Abkenar H, Payghambari MM. Incidence rate of pressure sores after cardiac surgery during hospitalization and its7. relevant factors. Razi Univ J Med Sci. 2012; 19(102):18-29. http://rjms.iums.ac.ir/article-1-2286-en.html
8.García-Molina P, Balaguer-López E, García-Fernández FP, Ferrera-Fernández MD, Blasco JM, Verdú J. Pressure ulcers’ incidence, preventive measures, and risk factors in neonatal intensive care and intermediate care units. International Wound Journal. 2018; 15(4):571-9. [DOI:10.1111/iwj.12900] [PMID] [PMCID]
9.Sayar S, Turgut S, Doğan H, Ekici A, Yurtsever S, Demirkan F, et al. Incidence of pressure ulcers in intensive care unit patients at risk according to the Waterlow scale and factors influencing the development of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2009; 18(5):765-74. [DOI:10.1111/j.1365-2702.2008.02598.x] [PMID]
10.Ghanee R, Gavami H. [Bed sore in icu (Persian)]. Nurs Midwifery J. 2010; 8(2). http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-189-en.html
11.Webster PJ, Gavin N, Nicholas C, Coleman K, Gardner G. Validity of the Waterlow scale and risk of pressure injury in acute care. Br J Nurs. 2010; 19(6):S14-S22. [DOI:10.12968/bjon.2010.19.Sup2.47246] [PMID]
12.Kottner J, Dassen T. Pressure ulcer risk assessment in critical care: Interrater reliability and validity studies of the Braden and Waterlow scales and subjective ratings in two intensive care units. Int J Nurs Stud. 2010; 47(6):671-7. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2009.11.005] [PMID]
13.Baharestani MM, Ratliff CR. Pressure ulcers in neonates and children: An NPUAP white paper. Adv Skin & Wound Care. 2007; 20(4):208-20. [DOI:10.1097/01.ASW.0000266646.43159.99] [PMID]
14.McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Middleton V, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015(9):CD001735 [DOI:10.1002/14651858.CD001735.pub5] [PMID] [PMCID]
15.Stansby G, Avital L, Jones K, Marsden G, Guideline Development Group. Prevention and management of pressure ulcers in primary and secondary care: Summary of NICE guidance. The BMJ. 2014; 348:g2592. [DOI:10.1136/bmj.g2592] [PMID]
16.Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: A multisite study of the predictive validity of the Braden Scale. Nurs Res. 1998; 47(5):261-9. https://journals.lww.com/nursingresearchonline/Abstract/1998/09000/Predicting_Pressure_Ulcer_Risk__aspx [DOI:10.1097/00006199-199809000-00005] [PMID]
17.Amirifar S, Reza Masouleh S, Pourshikhian M, Monfared A, Kazemnejad Leili E. [Predictive value of Braden Scale in pressure ulcer occurrence in hospitalized patients (Persian)]. J Holist Nurs &Midwifery. 2013; 23(2):8-15. http://hnmj.gums.ac.ir/article-1-23-en.html
18.Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypij D. Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: The Braden Q Scale. Nurs Res. 2003; 52(1):22-33. [DOI:10.1097/00006199-200301000-00004] [PMID]
19.Mrdjenovich D, Simman R, Fleck C, Luttrell T. The american college of clinical wound specialists (ACCWS) rebuttal to the recent NPUAP pressure ulcer definition (July 2016). J Am Coll Clin Wound Spec. 2015; 7(1-3):53. [DOI:10.1016/j.jccw.2016.08.002] [PMID] [PMCID]
20.Bolourchifard F, Abdolrahimi M, Yaghmaei F, Akbarzadeh Baghban AR. [Incidence of pressure ulcer and its risk factors in patients at orthopedic wards (Persian)]. Adv Nurs Midwifery. 2009; 19(67):1-5. https://journals.sbmu.ac.ir/en-jnm/article/view/1543
21.Aprea V, Barón FJ, Meregalli C, Sabatini MC. [Impact of a health care quality improvement intervention to prevent pressure ulcers in a pediatric intensive care unit (Spanish)]. Arch Argent Pediatr. 2018; 116(4):e529-e41. [DOI:10.5546/aap.2018.eng.e529]
22.Kirkland-Walsh H, Teletn O. Prevention of occipital pressure ulcers in neonates. Paper presented at: 23th International Nursing Research Congers. 12 September 2012; Brisbane, Australia. http://hdl.handle.net/10755/243542
23.Jansen RCS, Silva KBA, Moura MES. [Braden Scale in pressure ulcer risk assessment (Portuguese)]. Rev Bras Enferm. 2020; 73(6): e20190413. [DOI:10.1590/0034-7167-2019-0413] [PMID]
24.Jamand T, Akaberian S, Khoramroodi R, Pooladi S, Hajajvandi A, Baghherzadeh R, et al. [Assessment of risk factors associated with bedsores in patients admitted to Fatemeh Zahra & Salman Farsi hospitals in Boushehr by using the braden indices (2007-2008) (Persian)]. Iran South Med J. 2012; 15(3):233-40. https://paperity.org/p/223379255/assessment-of-risk-factmeh-zahra
25.de Souza Pellegrino DM, Chacon JMF, Blanes L, Ferreira LM. Prevalence and incidence of pressure injuries in pediatric hospitals in the city of Sao paulo, Sp, Brazil. J Tissue Viability. 2017;2 6(4):241-5. [DOI:10.1016/j.jtv.2017.07.001] [PMID]