نشریه پرستاری ایران

مقدمه
جمعیت سالمندی جهان رو به افزایش است، به‌طوری‌‌که در کل جهان، جمعیت سالمند از 9 درصد در سال 2021 به 16 درصد در سال 2050 خواهد رسید و از هر 6 نفر جمعیت جهان 1 نفر سالمند خواهند بود. در این سنین بیماری‌های مزمن و دژنراتیو و به تبع آن عواقب اجتماعی و اقتصادی ناشی از آن نیز افزایش می‌یابد [1]. به‌عبارتی تغییرات تدریجی در سالمندی، آن‌ها را مستعد بیماری‌های مزمن و به دنبال آن افت عملکرد جسمی و ناتوانی جسمی می‌کند و استقلال عملکردی فرد نیز در معرض خطر قرار می‌گیرد [2]. کاهش عملکرد جسمی مخصوصاً محدودیت‌های حرکتی موجب افزایش وابستگی سالمند به‌خصوص زنان سالمند در انجام فعالیت‌های اساسی و ابزاری  می‌شود. سالمندانی که در فعالیت‌های روزمره زندگی خود نیاز به کمک دارند از سلامتی، استقلال و کیفیت زندگی پایین‌تری برخوردارند [3]. 
باتوجه‌به اینکه در قرن بیست‌ویکم، سلامت سالمندان در راستای مفهوم کلیدی «سالمندی سالم و فعال» تبیین می‌شود که متضمن پیشگیری از افت عملکرد جسمی و ذهنی و افزایش استقلال فردی و کاهش وابستگی به دیگران و افزایش کیفیت زندگی سالمندان است، مطالعات اندکی متمرکز بر فعالیت‌های روزمره زندگی افراد برحسب تمایزات جنسی صورت گرفته است. در یکی از تحقیقات، در سالمندان بالای 65 سال، مردان نمرات بالاتری را در حیطه فعالیت‌های روزمره و ابزاری زندگی کسب کرده بودند و زنان در این ارزیابی بیشتر در سطح وابستگی قرار داشتند [4] که به نوعی تفاوت‌های جنسیتی را در این خصوص برجسته‌تر می‌کند. 
از جمله پژوهش‌های محدودی که در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی افراد برحسب جنسیت صورت گرفته است، نشان داده که بین 598 سالمند بالای 65 سال، مردان نمرات بالاتری را در حیطه فعالیت‌های روزمره زندگی و  فعالیت‌های ابزاری روزمره زندگی کسب کرده‌اند و زنان در این ارزیابی بیشتر در سطح وابستگی قرار گرفتند [5]. همچنین مطالعه سوگیموتو باهدف بررسی تفاوت‌های جنسیتی در عملکرد فیزیکی یا جسمی نشان داد که نمره کسب‌شده ابزار فعالیت‌های روزمره زندگی در سالمندان مرد بیشتر از سالمندان زن بوده است [6]. باتوجه‌به اینکه زنان ستون اصلی توسعه اجتماعی و محور اصلی سلامت خانواده‌اند، موفقیت، بقا و ارتقای جامعه به سلامت زنان وابسته است. داشتن یک زندگی فعال و مستقل در خانواده و جامعه به‌صورت معنی‌داری از پیامدها و عوارض مربوط به برخی از بیماری‌ها می‌کاهد. در همین راستا تحرک ناکافی و فعالیت‌های جسمی ناکافی مسئول تقریباً 20 درصد از همه مرگ‌ومیرهای مربوط به بیماری‌های قلبی، سرطان روده، استخوانی و دیابت شناخته شده است [3]. 
پژوهش‌هایی فراوانی در ایران شیوع پوکی استخوان را در زنان بالای سن یائسگی را بین 8 تا 77 درصد برآورد کرده‌اند و برآورد کلی از آن به‌طور دقیق وجود ندارد [7, 8, 9, 10]. یک مطالعه مرور نظام‌مند و فراتحلیل در ایران نشان می‌دهد که حدود نیمی از زنان یائسه ایرانی تراکم استخوانی پایینی دارند که این وضعیت هشدار‌دهنده می‌تواند عوارض جدی درخصوص عملکرد جسمی زنان را در سنین سالخوردگی به بار آورد [11]. شیوع اختلالات پوکی استخوان مانند استئوآرتریت زانو و لگن کاهش قدرت عضلانی و توان بدنی در زنان سالمند موجب درک منفی آن‌ها از وضعیت سلامت خود می‌شود [2]. در ایران 70 درصد از زنان بالای 50 سال از استئوپروز و استئوپنی رنج می‌برند [12]. پوکی استخوان شایع‌ترین بیماری متابولیک استخوان است که باعث نازکی و شکنندگی استخوان می‌شود، به‌طوری‌که از هر 3 زن 1 نفر به پوکی استخوان مبتلا می‌شود [13]. شکنندگی استخوان خسارات جسمی و مالی جبران ناپذیری را به سالمندان و سیستم بهداشتی جامعه تحمیل می‌کند [14]. شکستگی لگن و سپس شکستگی‌های مهره شایع‌ترین شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان می‌باشند که معمولاً اختلالات اندام و محدودیت حرکت و کاهش ظرفیت عملکرد جسمی روزمره زندگی به‌ویژه در زنان سالمند را مختل می‌کند. 
 شکستی‌های متعاقب پوکی استخوان و عوامل دیگر در زنان سالمند موجب ترس از سقوط می‌شود و با افت عملکرد جسمی و ضعف عضلانی همراه است. علاوه‌برآن، ترس خود باعث پدیده سقوط یا افتادن‌های مکرر در این گروه از زنان می‌شود [15]. زنانی که در معرض خطر افتادن هستند، فعالیت جسمی آن‌ها نسبتاً پایین است [2]. اهمیت پوکی استخوان از جنبه سلامت عمومی و بالینی جامعه در شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان و درپی آن افت عملکرد جسمی نهفته است [16]. پوکی استخوان در سالمندان سالیانه منجر  به 9 میلیون شکستگی در قسمت‌های مختلف اسکلت بدن در جهان می‌شود [17]. از سوی دیگر، پوکی استخوان درپی افت تحرک و فعالیت جسمی، تأثیر نامطلوبی بر ذهن سالمند می‌گذارد و باعث کاهش سلامتی ادراک‌شده، افت وضعیت سلامت روانی، بی‌خوابی و احساس خستگی می‌شود که همگی موجب کاهش عملکرد و ظرفیت‌های ذهنی و شناختی می‌گردد. افزایش سن و پوکی استخوان و ضعف عضلات اغلب تحرک فرد سالمند را با مشکل روبه‌رو می‌کند. یکی از بهترین راه‌های ارزشیابی استقلال عملکردی سالمندان از طریق بررسی سطح فعالیت‌های روزمره و ابزاری زندگی آنان می‌باشد که می‌تواند اطلاعات لازم جهت برنامه‌ریزی مناسب و منطبق با نیازهای سالمندان را در اختیار کارکنان مراکز بهداشتی و درمانی قرار دهد. یکی از اهداف پرستاران سالمندی در مراقبت کل‌نگر  از سالمندان، برنامه‌ریزی برای حفظ استقلال عملکرد و کاهش وابستگی به دیگران در امور روزمره است که کاهش وابستگی جسمی در زندگی نقش بسزایی در افزایش کیفیت زندگی و سلامت عمومی به‌خصوص زنان سالمند دارد [18]. 
گرچه درخصوص توانایی عملکردی مطالعاتی صورت گرفته است، بااین‌حال در بیماران و مخصوصاً در زنان سالمند مبتلابه پوکی استخوان که غالباً با عوارض و محدودیت‌های خاص و ترس از شکستگی‌ها و افتادن‌ها مواجه‌اند، اطلاعات اندک است. یکی از اهداف خدمات و چالش‌های پرستاران و بالاخص پرستاران سالمندی، شناخت بیشتر مسائل و مشکلات این گروه از سالمندان در امر مراقبت و آموزش است. ارزیابی وضعیت این گروه از زنان سالمند درخصوص انجام فعالیت‌ها به‌طور مستقل، نیمه وابسته و وابسته (حتی به شکل مقطعی) می‌تواند شاخص و معیاری ارزشمند برای ارائه برنامه‌ریزی بالینی مبتنی بر شواهد علمی به حساب آید. پژوهش حاضر، باهدف تعیین عملکرد جسمی در زنان سالمند مبتلابه پوکی استخوان مراجعه‌کننده به مراکز آموزشی و درمانی  منتخب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران در سال 1399 انجام شد. 

روش
پژوهش حاضر، مطالعه مقطعی از نوع توصیفی بود که بر روی 130 نفر از زنان سالمند مبتلابه پوکی استخوان مراجعه‌‌کننده به  مراکز آموزشی و درمانی منتخب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران (مرکز آمورشی و درمانی حضرت رسول اکرم (ص) و مرکز آموزشی و درمانی شهید شفایحیاییان) که در سال 1398-1399 آزمون تراکم‌سنجی مواد معدنی استخوان را انجام داده بودند و کاهش توده استخوانی و پوکی استخوان آن‌ها  توسط پزشک مربوطه تأیید شده بود، صورت گرفت. درواقع تست BMD یک نوع آزمایش تراکم مواد معدنی استخوان است و میزان کلسیم در ناحیه‌ای از استخوان را اندازه می‌گیرد که به تشخیص پوکی استخوان کمک و خطر شکستگی استخوان را پیش‌بینی می‌کند [19]. نمونه‌گیری به‌صورت مستمر صورت گرفت. مطالعه بعد از تأیید در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران، پس از دریافت معرفی‌نامه جهت ارائه به مسئولین محیط پژوهش آغاز شد. سپس با مراجعه پژوهشگر به واحد سنجش تراکم استخوان و درمانگاه‌های روماتولوژی مراکز منتخب، روند نمونه‌گیری و انتخاب شرکت‌کنندگان در پژوهش انجام شد. پژوهشگر، سالمندان شرکت‌کننده موردمطالعه را با مراجعه به پرونده‌ زنان مراجعه‌کننده به مراکز آموزشی و درمانی منتخب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران که تست BMD انجام داده بودند را در وهله اول شناسایی و اقدام به گردآوری نمونه‌ها کرد. انتخاب شرکت‌کنندگان در پژوهش به‌مدت 4 ماه (شهریور تا آذر ماه سال 1399) طول کشید. نمونه‌ها در صورت داشتن معیارهای ورود به مطالعه با تکمیل فرم جمعیت‌شناختی و آزمون روان‌شناختی مختصرشده  AMT، پرسش‌نامه شاخص بارتل اصلاح شده MBI و پرسش‌نامه آزمون لاتون برودی جهت ارزیابی عملکرد جسمی در بعد فعالیت‌های ابزاری روزمره زندگی وارد مطالعه و ارزیابی می‌شدند. سطح معناداری در این مطالعه 0/05≥P در نظر گرفته شد. در این مطالعه، معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از 
 T-Score کمتر از 1- در تست BMD، سن 60 سال و بالاتر، نداشتن اختلال روانی و داشتن  شناخت ذهنی مطلوب (با کسب نمره 7 و بالاتر از 10 از طریق نسخه فارسی آزمون کوتاه وضعیت شناختی یا AMT). پارامتر T نشان‌دهنده تراکم استخوان فرد موردمطالعه در مقایسه با افراد نرمال است. پارامتر Z تراکم استخوان فرد مطالعه با افراد هم‌سن و همجنس خودش است. اساساً پزشک در تفسیر آزمایش تراکم استخوان بیشتر به عدد پارامتر T نیاز دارد، اما استفاده از نتایج پارامتر Z برای کودکان، نوجوانان و زنانی که در سن باروری هستند و به سن کهولت و سالمندی نرسیده‌اند، استفاده می‌شود که در مطالعه حاضر موضوعیتی نداشت و  اگر T- score عدد منفی‌تر باشد، احتمال پوکی استخوان بالاتر است. درواقع تراکم استخوان براساس تی اسکوئر در سه سطح نرمال، استوپنی و استوپروز در نظر گرفته می‌شود [19].
 ابزارهای مورداستفاده در این مطالعه به‌ترتیب شامل: مقیاس بررسی روانی و یا به‌عبارتی تست روان‌شناختی مختصرشده  AMT (فقط برای غربالگری و معیار ورود)، پرسش‌نامه فعالیت روزانه زندگی و آزمون لاتون برودی جهت ارزیابی عملکرد جسمی در بعد فعالیت ابزاری روزانه زندگی بود. پس از گردآوری اطلاعات از طریق پرسش‌نامه‌ها، داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 20 ثبت شد و با استفاده از آمار توصیفی (جداول توزیع فراوانی و میانگین و انحراف‌معیار) و نیز آمار استنباطی و آزمون‌های ناپارامتریک (همچون آزمون‌های کای‌اسکوئر، من ویتنی و کروسکال والیس) هم در متغیر‌هایی که توزیع نرمال ندارند، تجزیه‌وتحلیل شدند. 

مقیاس بررسی روانی AMT
 این پرسش‌نامه که یک آزمون کوتاه شناختی است جهت ارزیابی شناختی و فقدان اختلال سلامت روان زنان سالمند برای ورود به پژوهش استفاده شد. این ابزار از پرکاربردترین آزمون‌های غربالگری وضعیت شناختی و ذهنی سالمندان در جهان است که در ایران نیز اعتبارسنجی شده است و حساسیت و ویژگی بسیار بالایی در تفکیک افراد دارای دمانس خفیف تا متوسط با افراد دارای وضعیت شناختی طبیعی دارد. میزان حساسیت و ویژگی ابزار براساس معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش چهارم به‌ترتیب برابر با 62/9 و 0/62 می‌باشد که شامل 10 سؤال است و کسب نمره 7 و پایین‌تر در این آزمون به معنی وجود اختلال شناختی و مشکل در حافظه است و حداکثر امتیاز آن نمره‌ 10 است [20, 21]. 

مقیاس بررسی فعالیت روزانه زندگی: پرسش‌نامه شاخص بارتل اصلاح‌شده
 برای ارزیابی فعالیت روزانه زندگی از تست  MBIاستفاده شد. پرسش‌نامه MBI شامل عملکرد جسمی فعالیت روزانه زندگی دارای 10 عبارت است و به برخی از عبارت‌ها دامنه‌ای از امتیازات بین (0) تا (2) و به بعضی (0) تا (3) امتیاز تعلق می‌گیرد، در صورت ناتوانی در انجام، (0) و در صورت نیاز به کم، (1) و در صورت انجام کامل، (2) امتیاز می‌گیرد. گویه‌ها شامل انجام دفع ادراری که امتیاز آن، دفع روده‌ای، غذا خوردن، پوشیدن و در آوردن لباس (0-2)، از پله بالا رفتن (1-3)، کارهای مربوط به وضعیت ظاهر و بهداشت فردی مثل شانه زدن موها یا اصلاح صورت و حمام رفتن و دوش گرفتن (0-1)، استفاده از سرویس بهداشتی، به تخت یا رختخواب رفتن و بیرون آمدن و جابه‌جایی بر روی سطح (0-3) امتیاز دارد. براساس نوع پاسخ به 10 گویه برای هریک امتیازدهی انجام می‌شود. امتیازها جمع و به‌عنوان نسبتی از10 تحلیل می‌شود. جمع کل امتیاز در صورت مستقل بودن (عملکرد جسمی بالا) در تمام فعالیت‌ها 20 امتیاز می‌باشد. امتیاز بین 10 تا 15 نیمه وابسته (عملکرد جسمی متوسط) را نشان می‌دهد. امتیاز کمتر از 10 وابسته بودن کامل (عملکرد جسمی پایین) را نشان می‌دهد. زمان تکمیل این پرسش‌نامه 10 تا 15 دقیقه می‌باشد [22]. شاخص بارتل نیز در سال 1995 طراحی و آلفا کرونباخ گویه‌ها 87-92 درصد بوده و ضریب همبستگی درون‌طبقه‌ای آن 94 درصد و پایایی بازآزمایی 89 درصد گزارش شده است [23]. نسخه فارسی پرسش‌نامه بارتل توسط تقربی و همکاران در جامعه سالمندان کاشان انجام شده است که ثبات داخلی ابزار با ضریب آلفای کرونباخ 0/96، ضریب همبستگی درون‌طبقه‌ای آن 0/998 و ضریب پایایی آن 0/99 گزارش شده است [24]. 

مقیاس لاتون برودی
جهت ارزیابی عملکرد جسمی در بعد فعالیت روزانه زندگی دارای 8 مورد است که هرکدام بین (0) تا (1) امتیاز می‌گیرند. در صورت انجام فعالیت بدون کمک و به‌طور مستقل (1) امتیاز می‌گیرد و در صورت نیاز به کمک (0) امتیاز می‌گیرد و شامل استفاده از تلفن، لباس شستن، خرید کردن، حمل‌و‌نقل و جابه‌جایی، پختن غذا ، مدیریت امور دارویی خود، انجام امور منزل و مدیریت امور مالی (0-1) است. در صورت استقلال در انجام تمام امور (استقلال کامل) امتیاز (8) و در صورت ناتوانی کامل امتیاز (0) می‌باشد. هرچه امتیاز پایین‌تر باشد فرد سالمند وابسته‌تر است و هرچه امتیاز بیشتر باشد فرد سالمند مستقل‌تر می‌باشد. زمان تکمیل برای این ابزار 10-15 دقیقه است. اعتبارسنجی این ابزار در مطالعات مختلف سنجیده شد. پایایی آن 0/85 است [25]. نسخه فارسی آن نیز در سال 2014 انجام شده است که همبستگی کل آزمون در اجرای مرتبه اول و دوم با (993/r=0 و SEM=0/238) و (0/996- 988/CI: 0) و همبستگی کل بین آزمون اول و دوم بسیار بالا بود (993/r=0 و 0/001>P) که حاکی از پایایی قابل‌قبول آزمون است. همبستگی سؤالات با نمره کل آزمون متوسط (0/4270/606) بود [26]. 
 در مطالعه سلطان محمدی و همکاران به منظور تعیین روایی، نسخه ترجمه‌شده لوتون که شامل 8 مورد از جمله توانایی استفاده از تلفن، خرید، آماده کردن غذا، خانه‌داری، شستن لباس‌ها، نوع حمل‌ونقل، مصرف داروها و انجام امور مالی است، جهت روایی محتوایی در اختیار 5 نفر کارشناس خبره در این حوزه قرار گرفت که مناسب بودن 5 سؤال را خوب و بالاتر ارزیابی کردند، مناسب بودن 1 سؤال را خیلی خوب و 2 سؤال را از متوسط به بالا ارزیابی کردند. برای بررسی پایایی آزمون نیز از شیوه آزمون بازآزمون پس از 1 هفته استفاده شد. همبستگی کل آزمون در اجرای مرتبه اول و دوم (993/r=0 و SEM=0/238) و (0/996- 988/CI: 0) و همبستگی کل بین آزمونگر اول و دوم بسیار بالا بود (001/P<0 و 961/r=0) که حاکی از پایایی خوب آزمون است. همسانی درونی آیتم‌ها نیز با ضریب آلفای کرونباخ مورد بررسی قرار گرفت که آلفای مساوی 0/81 را نشان داد [27]. 

یافته ها
در این مطالعه 130 سالمند که واجد شرایط ورود به مطالعه بودند، شرکت کردند. داده‌های مربوطه پس از تکمیل پرسش‌نامه توسط این افراد جمع‌آوری شد و اطلاعات به‌دست‌آمده از این 130 شرکت‌کننده مورد تحلیل قرار گرفت. 
همان‌طورکه جدول شماره 1 نشان می‌دهد میانگین سنی افراد موردپژوهش 5/7±67/5 سال بود.




سطح تحصیلات 31/54 درصد مشارکت‌کنندگان بیسواد، 49/23 درصد زیردیپلم و 14/62 درصد دیپلم و مابقی یعنی 4/62 درصد دانشگاهی بود. بیشتر زنان موردمطالعه (72/4 درصد) متأهل و 89/2 درصد خانه‌دار بودند. همچنین نتایج نشان‌دهنده آن بود که 97/7 درصد ساکن شهر بودند و 70 درصد با همسر خود زندگی می‌کردند. در خصوص مشخصات بیماری، 96/9 درصد از زنان مورد پژوهش اعلام کرده بودند سابقه پوکی استخوان داشتند و نوع پوکی استخوان 63/8 درصد استئوپنی بود. 65/9 درصد نیز اعلام کردند مدت ابتلا به پوکی استخوان آن‌ها بالاتر از 5 سال است و 67/7 درصد سابقه بستری به‌علت شکستگی استخوان نداشتند. جدول شماره 2 انجام فعالیت‌های روزمره در زنان سالمند مبتلابه پوکی استخوان را به تفکیک گویه‌ها نشان می‌دهد. 


همان‌طورکه ملاحظه می‌شود هیچ‌کدام از زنان سالمند موردپژوهش در غذاخوردن وابستگی نداشتند و بیشترین وابستگی در دفع ادرار با 45/4 درصد بود. نتایج در جدول شماره 3 نشان‌دهنده اینست که بیشترین وابستگی در انجام فعالیت‌های ابزاری زندگی در توانایی خرید کردن با 76/2 درصد بود و کمترین وابستگی مربوط به توانایی مدیریت مصرف داروهای خود با 0/7 درصد بود.


همان‌طورکه در جدول شماره 4 مشاهده می‌شود، نمره‌ انجام فعالیت‌های روزمره به‌طور معناداری با سن ارتباط داشت (0/024=P).


به این ترتیب که گروه سنی بالای 80 سال دارای میانگین انجام فعالیت‌های روزمره به‌طور معنی‌داری کمتر از گروه‌های دیگر بود. همچنین بین سطح تحصیلات و نمره‌ انجام فعالیت‌های روزمره رابطه معنی‌دار آماری دیده شد (0/024=P). افراد دارای سطح تحصیلات دانشگاهی و دیپلم دارای میانگین انجام فعالیت‌های روزمره بیشتری نسبت به افراد بیسواد بودند و در سایر سطوح این اختلاف از لحاظ آماری معنی‌دار نبود. جدول شماره 5 نیز نشان می‌دهد انجام فعالیت‌های ابزاری به‌طور معناداری با سن ارتباط دارد (0/013=P).


به‌عبارتی، گروه سنی بالای 80 سال دارای میانگین انجام فعالیت‌های روزمره به‌طور معنی‌داری کمتر از گروه‌های دیگر بود. همچنین بین سطح تحصیلات و اشتغال (0/001=P) ارتباط معنی‌دار از لحاظ آماری با فعالیت‌های ابزاری زنان سالمند موردمطالعه وجود داشت. 

بحث 
نتایج حاصل از پژوهش حاضر نشان داد که در زنان سالمند دارای پوکی استخوان، عملکرد جسمی در بعد فعالیت‌های روزمره زندگی و فعالیت‌های ابزاری روزمره زندگی تا حدی مطلوب بوده است.‌گرچه این امر با تشدید پوکی استخوان، وابستگی را در فعالیت‌های جسمی افراد به‌ویژه زنان افزایش می‌دهد. در مطالعه رسولی و همکاران که در شهر تهران انجام شده بود، زنان واردشده به مطالعه دارای پوکی استخوان، فعالیت ورزشی و فعالیت‌های روزمره زندگی قابل‌توجهی نداشتند. به‌گونه‌ای که به‌کارگیری عوامل پیشگیرانه از استوپروز تحت تأثیر متغیرهای سن، سطح تحصیلات، وضعیت تأهل، کفایت درآمد و نوع یائسگی گزارش شد که از این نظر با نتایج مطالعه حاضر مشابه بود [8].
در مطالعه استام و مظلومی محمودآبادی ارتباط معناداری بین وجود یا فقدان استئوپورز با فعالیت‌های ابزاری روزمره زندگی و فعالیت‌های روزمره زندگی گزارش شد، به‌گونه‌ای که در بیماران مبتلابه استئوپورز در تمامی فعالیت‌های روزمره میزان اختلال بیشتر از استئوپنی بود که با تحقیق حاضر همسو می‌باشد [28, 29] . در این پژوهش حاضر، یکی از معیارهای ورود به مطالعه حاضر، داشتن شاخص T-Score (که از پارامتر‌های نشان‌دهنده تراکم استخوان فرد موردمطالعه در مقایسه با افراد نرمال است ) کمتر از 1- در بین سالمندان شرکت‌کننده بود. فراوانی افراد موردمطالعه مبتلابه استوپنی ( اختلالی که بین حالت طبیعی و پوکی استخوان قلمداد می‌شود و تراکم  استخوان کمتر از استخوان طبیعی است، اما نه به اندازه‌ کاهش تراکم استخوان در پوکی استخوان) 83 نفر در مقابل 43 نفر افراد موردمطالعه مبتلابه استئوپوروز (که کاهش زیاد تراکم توده استخوانی و از دست رفتن کیفیت زیر ساختار استخوان) بود. بنابراین همین میزان ابتلا به پوکی استخوان احتمال افزایش خاصیت شکنندگی استخوان و افزایش خطر شکستگی را به‌عنوان یک اختلال جدی‌تر و شدیدتر به‌ویژه در زنان سالمند مطرح می‌کند که می‌تواند منجر به افت فعالیت‌های روزمره زندگی شود. 
تحلیل نتایج حاصل از مطالعه در سالمندان مبتلابه پوکی استخوان از نوع استئوپنی و استئوپروز در مقایسه‌ عبارات فعالیت‌های روزمره زندگی و فعالیت‌های ابزاری روزمره زندگی بین افراد نشان می‌دهد افراد با استئوپنی استفاده از توالت مستقل بودند؛ درحالی‌که در سالمندانی که استئوپروز داشتند، از این توانایی برخوردار بودند و میزان پوکی استخوان با توانایی فرد در استفاده از توالت ارتباط معنی‌دار داشت. درمجموع نتایج نشان می‌دهد که در زنان سالمندی که پوکی استخوان شدیدتر است، وابستگی در عملکرد جسمی بیشتر می‌باشد و این افراد برای انجام فعالیت‌های خود نیاز به کمک دیگران دارند. در این رابطه  طوافیان و همکاران که به بررسی فعالیت‌های روزمره‌ زندگی و فعالیت‌های ابزاری روزمره زندگی در 421 سالمند بالای 60 سال در شهر بندرعباس پرداخته است، هم‌خوانی دارد. بر مبنای نتایج طوافیان استقلال عملکردی ارتباط آماری معناداری با متغیر جنسیت در سالمندان مرد و زن نداشت، اما ارتباط آن با متغیر سن از لحاظ آماری معنادار بود (0/001=P) [3]. 
در یافته‌های مطالعه کنونی ما، بیشترین استقلال در زنان سالمند موردمطالعه درزمینه‌ فعالیت‌های روزمره‌ زندگی مربوط به غذا خوردن و کمترین میزان مستقل بودن مربوط به بالا رفتن از پله بود، اما عملکرد جسمی با سن ارتباط معنادار آماری هم داشت، به‌گونه‌ای که استقلال عملکردی در میان سالمندان با افزایش سن کاهش پیدا می‌کند. باتوجه‌به اینکه توانایی فعالیت‌های روزمره زندگی افراد سالمند، کلید کیفیت زندگی آن‌ها است [30]، با یافته‌های جیانگ و همکاران مطابقت دارد [31]. در برخی مطالعات، دریافتند «سن» شاخص مهمی در اختلال فعالیت‌های روزمره زندگی به حساب می‌اید. به این دلیل که افراد با ورود به پدیده سالمندی و مسن‌تر شدن در سنین بالاتر، عملکرد بدنشان به‌طور وسیعی مختل می‌شود، مقاومت آن‌ها ضعیف‌تر می‌شود و احتمال از دست دادن توانایی‌های اولیه جسمی و انجام فعالیت‌های فیزیکی شدت پیدا می‌کند [32-34]. 
در مطالعه میرزایی و همکاران در تهران ارتباط معنی‌داری بین سطح تحصیلات و وضعیت شغلی و درآمد افراد با عملکرد جسمی مشاهده شد که تا حدودی در راستای نتایج مطالعه حاضر می‌باشد. میرزایی اشاره می‌کند که با افزایش سطح تحصیلات، درآمد افزایش پیدا می‌کند؛ بنابراین تا حدودی تأثیر تحصیلات از طریق درآمد مشخص می‌شود [35]. ضمن اینکه از طریق تحصیلات، فرهنگ بهداشتی و احتمالاً سواد سلامت ارتقا پیدا می‌یابد. باتوجه‌به اینکه در افراد شرکت‌کننده در پژوهش حاضر هم ارتباط معنادار بین فعالیت‌های روزمره زندگی به‌طور پایه‌ای یا اساسی با سن و تحصیلات وجود داشت، به نظر می‌رسد شدت ناتوانی در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی با افزایش سن و «رو به سالخوردگی» روند صعودی داشته که می‌تواند منجر به یک نوع سبک زندگی بی‌تحرک و افت کیفیت زندگی بشود که در برخی مطالعات هشدار داده شده است [36-38].
 از طرف دیگر، واقعیت این است که انجام فعالیت‌های روزمره زندگی به سالمندان این امکان را می‌دهد که استقلال عملکردی خود را حفظ کند و به‌طور فعال‌تری مشارکت اجتماعی داشته باشند که این امر می‌تواند در سالمندی سالم و موفق نقش تعیین‌کننده‌ای داشته باشد [39, 40]. همچنین تحصیلات می‌تواند عامل مهمی در کاهش تنهایی، افسردگی و بی‌تحرکی سالمندان باشد. غالباً افراد دارای سطوح بالاتر تحصیلی با برخورداری از امکان برقراری ارتباط بهتر با اطرافیان و بهره‌گیری مناسب‌تر از رسانه‌های جمعی و همچنین با امکان دستیابی به موقعیت‌های اقتصادی و اجتماعی مطلوب‌تر، می‌توانند راه‌های مناسب‌تری برای حل مشکلات زندگی خود پیدا کنند [41]. نکته جالب توجه این است که تنها بودن و احساس تنهایی در سالمندان عامل پیش‌بینی‌کننده‌ افسردگی و کاهش فعالیت جسمی در فعالیت‌های روزانه زندگی است [42, 43]. در این راستا نتایج مطالعه‌ای باهدف تعیین ارتباط انزوا با تنهایی در سالمندان در انگلستان نشان داد که انزوای اجتماعی افراد ارتباط معنی‌داری با تنها زندگی کردن و وضعیت عملکردی نامطلوب جسمی و شناختی دارد [44]. 
در تحقیق دیگری که نوربخش و همکاران با طراحی مقطعی در خانوارهای شهر تهران و اصفهان انجام دادند، میانگین فعالیت‌های روزمره زندگی در گروه سالم سالمندان در مقایسه با میانگین فعالیت‌های روزمره زندگی در افراد با بیماری و اختلالات دیگر بالاتر می‌باشد [44] که باتوجه‌به اینکه سالمندان موردپژوهش در مطالعه ما مبتلابه درجاتی از پوکی استخوان و کاهش توانایی در برخی فعالیت‌های روزمره زندگی بودند با نتایج ما هم‌راستا می‌باشد.‌ میانگین سنی در مطالعه حاضر حاکی از وجود شرکت‌کنندگان در رده سنی «سالمند جوان» بوده که با نمونه‌های پژوهش نوربخش و همکاران که سنین بالاتری را داشتند، متمایز است. در مطالعه‌ای دیگر که هافمن و همکاران بر روی سالمندان ایالات متحده‌ آمریکا انجام دادند، نتایج نشان داد که بیماران مبتلابه استئوپورز در مقایسه با افراد سالم ازنظر فعالیت‌های روزمره‌ زندگی نظیر خرید، ویزیت پزشک، کارهای خانه و بالا رفتن از پله‌ها با یکدیگر تفاوتی ندارند [45]. این در حالی است که طبق پژوهش حاضر، بسیاری از سالمندان مبتلابه پوکی استخوان در بالا رفتن از پله‌ها و خرید مشکل دارند. هرچند در مطالعه‌ ما باتوجه‌به اینکه تمامی افراد موردپژوهش مبتلابه پوکی استخوان بودند، مقایسه بین افراد سالم و دارای پوکی استخوان صورت نگرفته است. اما بین استئوپنی و استئوپورز نیز تفاوتی مشاهده نشد و این طور به نظر می‌رسد که بین شدت این بیماری و فعالیت‌های زندگی به‌جز درمورد شستن لباس و استفاده از توالت، ارتباطی معناداری وجود ندارد.
در مطالعه‌ای دیگر که کانازاوا و همکاران بر روی بیمار مبتلابه استئوپورز در ژاپن انجام دادند، کاهش معناداری در فعالیت‌های روزمره زندگی در بیمارانی که مبتلابه استئوپورز بودند، گزارش شد [46] که خود نشان از همسو بودن با مطالعه حاضر است؛ به‌گونه‌ای که در نتایج مطالعه حاضر، باتوجه‌به میانگین سنی که سالمندان شرکت‌کننده در پژوهش حاضر داشتند و درواقع جزء «سالمندان جوان» محسوب می‌شوند و نه «سالمندان پیر» و یا «خیلی پیر» که می‌تواند توجیه‌کننده آن درصدی از سالمندان شرکت‌کننده در تحقیق بوده باشد که دارای استقلال عملکردی در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی بودند. بنابراین نمی‌بایست ازنظر دور داشت که درصد قابل‌توجهی هم از شرکت‌کنندگان مبتلابه پوکی استخوان دارای وابستگی در فعالیت‌های جسمی در مسئله وابستگی در فعالیت‌های ابزاری زندگی در مقایسه با فعالیت‌های روزمره‌ زندگی بودند. برنامه‌ریزی‌های بهداشتی درمانی مناسب برای سالمندان مبتلابه پوکی استخوان نیازمند نوعی آمادگی و پیشگیری از شکستگی‌های استخوانی و فقدان افت ظرفیت‌های فیزیکی و به تبع آن مراجعه نکردن آنان به بخش‌های اورژانس است [18]. 

مطالعه حاضر دارای محدودیت‌هایی است که یکی از آن‌ها
- طراحی مطالعه توصیفی‌مقطعی است که به موجب آن ادعاهایی در مورد جهت‌دار بودن رابطه علی بین متغیرها و به‌کارگیری روش نمونه‌گیری غیراحتمالی امکان ارائه تعمیم‌پذیری نتایج را به‌طور وسیع به تمام سالمندان نمی‌دهد.‌ گرچه این نوع تحقیق برای شناسایی و درک مؤلفه‌های روان‌شناختی می‌تواند پیامدهای عملی داشته باشد و پایه و اساسی برای مداخلات آتی در سالمندان به حساب آید. در این راستا، پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی از یک مطالعه طولی استفاده شود تا برای مثال استقلال عملکردی زنان سالمند را با گذر زمان ارزیابی کرد. 
- از دیگر محدودیت‌های پژوهش این است که بخشی از پرسش‌نامه‌ها توسط پژوهشگر با مصاحبه در درمانگاه روماتولوژی یا سالن انتظار واحد سنجش تراکم استخوان تکمیل شد. بنابراین شلوغی و سروصدای زیاد مراجعه‌کنندگان در بیمارستان امکان داشت موجب پراکندگی حواس و سردرگمی بشود. به همین منظور برای رفع مشکل با مسئولین مراکز صحبت شد تا با در نظر گرفتن مکانی مناسب برای مراجعین، پرسش‌نامه‌ها با آرامش خاطر تکمیل شود. همچنین وضعیت جسمی و روانی فرد سالمند در حین پاسخگویی به سؤالات پرسش‌نامه و احتمال ایجاد خستگی می‌توانست بر نحوه پاسخگویی زنان سالمند تأثیر داشته باشد. 
-یکی دیگر از محدودیت‌های پژوهش درخصوص جمعیت سالمندان خطای یادآوری در فرایند گردآوری داده‌ها است، اما در مطالعه کنونی از آزمون شناختی مختصرشده استفاده شد که بیانگر توانایی حافظه کوتاه‌مدت و بلندمدت سالمند است و بنابراین این احتمال خطا کاهش می‌یابد.
- از محدودیت‌های دیگر پژوهش، طراحی کمی نوع مطالعه به‌طور توصیفی‌مقطعی و نه علی و یا کیفی بود که بسیاری از متغیر‌های مخدوشگر تحت کنترل قرار نمی‌گیرند و در مطالعات آتی بهتر است لحاظ شوند. ضمن اینکه حجم نمونه به اندازه مطالعاتی که مبتنی بر جمعیت باشد، نبود و نیز از محیط‌های چندگانه پژوهش استفاده نشده بود که افراد مشارکت‌کننده از جامعه تکثرگرا ازنظر تعدد ابعاد فرهنگی و سبک زندگی بهداشتی همچون رفتارهای تغذیه‌ای مختلف را شامل شود که می‌تواند تا حدی در تعمیم‌پذیری مطلوب نتایج به‌دست‌آمده اثرگذار باشد. 

نتیجه‌گیری
باتوجه‌به اینکه درصد قابل‌توجهی از سالمندان موردمطالعه دارای استقلال عملکردی مطلوبی بودند که می‌بایست به‌عنوان یک نقطه قوت و فرصت به آن نگریست، اما با افزایش سن، این استقلال کمتر می‌شود و درنتیجه در زنان سالمند مبتلابه پوکی استخوان، با افزایش سن، یک روند صعودی در کاهش عملکرد جسمی مخصوصاً در رفتارهای حرکتی رخ می‌دهد که موجب وابستگی سالمند در انجام فعالیت‌های روزمره اساسی و ابزاری می‌شود. این امر می‌تواند بر احساس رضایتمندی و سرزندگی افراد تأثیرگذار باشد و تاب‌آوری و توان مقابله با بحران‌های زندگی همچون بیماری‌ها و شرایط سخت را دشوار سازد که از مؤلفه‌های مهم کیفیت زندگی تلقی می‌شود. 
بنابراین اگرچه درصد کمی از زنان سالمند موردمطالعه در عملکرد جسمانی خود وابسته و نیازمند به کمک بودند، اما نمی‌توان این گروه از زنان را در برنامه‌ریزی‌های جامع سلامت سالمندی نادیده انگاشت. این قشر از زنان سالمند نیازمند توجه بیشتر از سوی نظام سلامت و برنامه‌ریزان بهداشتی هستند و مداخلات آموزشی‌مشاوره‌‌ای مبتنی بر توانمندسازی سالمندان آسیب‌پذیر برای به حداقل رساندن عوارض پوکی استخوان و داشتن «سالمندی سالم و فعال» حتی باوجود ابتلا به بیماری مزمن ضروری به نظر می‌رسد. 
نظر به اینکه درصد قابل‌توجهی از نمونه‌های موردمطالعه حاضر را زنان سالمند جوان تشکیل می‌دادند که به اصطلاح به‌عنوان «سالمندان جوان» تلقی می‌شوند، پیشنهاد می‌شود در بررسی‌های بعدی، زنان سالمند کهنسال که حتی در سده دوم زندگی خود باشند، هم موردپژوهش قرار گیرند. باتوجه‌به اینکه این مطالعه در بین زنان سالمندی که مقیم در جامعه بودند و با خانواده زندگی می‌کردند انجام شده است، توصیه می‌شود ارزیابی از سالمندان مقیم در سرای سالمندان نیز صورت گیرد. همچنین در این مطالعه زنان سالمند مبتلابه پوکی استخوان در نظر گرفته شده‌اند و مردان سالمند مبتلابه پوکی استخوان مورد ارزیابی قرار نگرفته‌اند. بنابراین براساس تفاوت‌های جنسیتی از ابعاد جسمی و روانی و اجتماعی پیشنهاد می‌شود در هر دو جنس این پدیده به‌طور مقایسه‌ای مورد بررسی قرار گیرد. مطالعه حاضر به‌صورت توصیفی و مقطعی طراحی شده است و اطلاعات پایه‌ای در اختیار پژوهشگران قرار می‌دهد، بنابراین پیشنهاد می‌شود براساس یافته‌های این مطالعه، پژوهشی مداخله‌ای در راستای رفع مشکلات مرتبط با فعالیت‌های روزمره اساسی و ابزاری زنان سالمند نیز صورت گیرد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پیروی از اصول اخلاق در پژوهش این مقاله با شماره کد اخلاقی IR. IUMS. REC. 1398. 1228 در دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران ثبت شده است

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد پرستاری سالمندی زهره دولت آبادی بود که با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران انجام شد

مشارکت نویسندگان
 مفهوم‌سازی و نهایی‌سازی نوشته: فریده باستانی؛ منابع و نگارش پیش‌نویس: زهره دولت‌آبادی؛ تحلیل آماری: حمید حقانی؛ هماهنگی و پیش‌نویس مقاله؛ فرزانه مهدی‌پور و حسین جهانی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
پژوهشگران از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران و زنان مشارکت‌کننده در مطالعه حاضر صمیمانه تشکر می‌کنند. 
 

Refrences
1.World Health Organization. Ageing and health. Geneva: World Health Organization; 2021. [Link]
2.Barbosa BT, Santos RL, Chaves AB, Brindeiro-Neto W, Pereira T, Silva AI,  et al. Self-related quality of life of elderly submitted to a 12-week aquatic training program. J Hum Sport Exerc. 2019; 14(2):281-91. [Link]
3.Tavafian SS, Aghamolaei T, Moeini B. [Functional independence level of physical activities in elderly people: A population-based study (Persian)]. Payesh. 2014; 13 (4):449-56. [Link]
4.Alswat KA. Gender disparities in osteoporosis. J Clin Med Res. 2017; 9(5):382-7. [DOI:10.14740/jocmr2970w] [PMID]
5.Millán-Calenti JC, Tubío J, Pita-Fernández S, González-Abraldes I, Lorenzo T, Fernández-Arruty T, et al. Prevalence of functional disability in activities of daily living (ADL), instrumental activities of daily living (IADL) and associated factors, as predictors of morbidity and mortality. Arch Gerontol Geriatr. 2010; 50(3):306-10. [DOI:10.1016/j.archger.2009.04.017] [PMID]
6.Sugimoto H, Demura S, Nagasawa Y. Age and gender-related differences in physical functions of the elderly following one-year regular exercise therapy. Health. 2014; 6(8):792-801. [DOI:10.4236/health.2014.68101]
7.Etemadrezaei F, Shariati Sarabi J, Hateffard M, Soltanifar A, Rahmani S. [Frequency of osteoporosis and osteopenia in post-menopausal women in Mashhad City, between 1389-1390 (Persian)]. Med J Mashhad Univ Med Sci. 2014; 56(6):369-75. [Link] 
8.Rasooli F, Haj Amiry P, Mahmoodi M, Abdoli S. [Assessment of the application for preventive factors of osteoporosis, in menopausal women referred to the health care centers in Tehran University of Medical Sciences (Persian)]. J Hayat. 2002; 8(2):4-11. [Link]
9.Sani MP, Fahimfar N, Panahi N, Mansournia MA, Sanjari M, Khalagi K, et al. Evaluation of the performance of osteoporosis/fracture screening models to identify high-risk women for osteoporosis: Bushehr elderly health (BEH) program. J Diabetes Metab Disord. 2022; 21(2):1609-17. [DOI:10.1007/s40200-022-01110-3] [PMID]
10.Shams M, Homayouni K, Hamidi A, Sadegholvand AA, Omrani GR. Leptin and bone mineral density in healthy postmenopausal Iranian women: A populationbased study. Int J Endocrinol Metab. 2006; 4(2):70-7. [Link]
11.Eghbali T, Abdi K, Nazari M, Mohammadnejad E, Gheshlagh RG. Prevalence of osteoporosis among Iranian postmenopausal women: A systematic review and meta-analysis. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2022; 15:11795441211072471. [DOI:10.1177/11795441211072471] [PMID]
12.Jeihooni AK, Hidarnia A, Kaveh MH, Hajizadeh E, Askari A. Application of the health belief model and social cognitive theory for osteoporosis preventive nutritional behaviors in a sample of Iranian women. Iran J Nurs Midwifery Res. 2016 ; 21(2):131-41. [DOI:10.4103/1735-9066.178231] [PMID]
13.Fallah Mehrabadi E, Pakgohar M, Asadi S, Haghani H. [Lifestyle of elderly people with osteoporosis and its related factors (Persian)]. Iran J Ageing. 2017; 12 (2) :132-45. [DOI:10.21859/sija-1202132]
14.Pinheiro MB, Oliveira J, Bauman A, Fairhall N, Kwok W, Sherrington C. Evidence on physical activity and osteoporosis prevention for people aged 65+ years: A systematic review to inform the WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Int J Behav Nutr Phys Act. 2020; 17(1):150.  [DOI:10.1186/s12966-020-01040-4] [PMID]
15.Asadi Shavaki M, salehi L. [Knowledge, belief and practice among elderly about osteoporosis based on Health Belief Model in Karaj city in 2014 (Persian)]. Avicenna J Nurs Midwifery Care. 2016; 24(2):86-97. [Link]
16.Massini DA, Nedog FH, de Oliveira TP, Almeida TAF, Santana CAA, Neiva CM, et al. The effect of resistance training on bone mineral density in older adults: A systematic review and meta-analysis. Healthcare (Basel). 2022; 10(6):1129. [PMID]
17.Ibrahim N', Sharkawi Ahmad M, Zulfarina MS, Zaris SNASM, Nor Azlin ZA, Naina Mohamed I, et al. Physical function assessment of older adults with lower body fractures at 3 months post-discharge from hospital. Ther Clin Risk Manag. 2019; 15:201-10. [DOI:10.2147/TCRM.S189748] [PMID]
18.Bastani F, Jamalimoghaddam M. [Investigation of functional independence and its related factors in older adults (Persian)]. Navid No. 2019; 22(70):34-44. [Link]
19.Hadavi M, Larijani B, Qorbani M, Eshrati B. [Osteoporosis prevalence and T-Score discordance between femur and lumbar spine in Iran and some related factors: IMOS study (Persian)]. IranJ Diabetes Metab. 2015; 14(5):305-14. [Link]
20.Bonaiuto S, Rocca WA, Lippi A, Luciani P, Giannandrea E, Cavarzeran F, et al. Study on the validity of the Hodkinson Abbreviated Mental Test Score (AMTS) in detecting dementia of elderly subjects in appignano (Macerata province), Italy. Arch Gerontol Geriatr. 1992; 15(Suppl 1):75-85. [PMID]
21.Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. 1972. Age Ageing. 2012. 41 (Suppl 3):iii35-40. [DOI:10.1093/ageing/afs148] [PMID]
22.Gosman-Hedström G, Svensson E. Parallel reliability of the functional independence measure and the Barthel ADL index. Disabil Rehabil. 2000; 22(16):702-15.[DOI:10.1080/09638280050191972] [PMID]
23.Green J, Forster A, Young J. A test-retest reliability study of the Barthel Index, the Rivermead Mobility Index, the Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale and the Frenchay Activities Index in stroke patients. Disabil Rehabil. 2001; 23(15):670-6. [DOI:10.1080/09638280110045382] [PMID]
24.Tagharrobi Z, Sharifi Kh, Sooky Z. [Psychometric evaluation of Shah version of modified Barthel index in elderly people residing in Kashan Golabchi nursing home (Persian)]. Feyz. 2011; 15(3):213-24. [Link]
25.Lawton MP, Brody EM. Assessment of Older People: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969; 9(3):179-86. [PMID]
26.Hassani Mehraban A, Soltanmohamadi Y, Akbarfahimi M, Taghizadeh G. Validity and reliability of the Persian version of lawton instrumental activities of daily living scale in patients with dementia. Med J Islam Repub Iran. 2014; 28:25. [PMID]
27.Soltanmohamadi Y, Hassani Mehraban A, Taghizade G, Akbarfahimi M, Alahyari F. [Validity and reliability of the Persian version of Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale among patients with dementia (Persian)]. Salmand. 2014; 9(2):160-7. [Link]
28.Mazloomymahmmodabad SS, Soltani T, Morowatisharifabad MA, Fallahzadeh H. [Activities of daily living and prevalence of chronic diseases among elderly people in Yazd (Persian|)]. J Toloo e Behesht. 2014; 13(3):42-53. [Link]
29.Stamm TA, Pieber K, Crevenna R, Dorner TE. Impairment in the activities of daily living in older adults with and without osteoporosis, osteoarthritis and chronic back pain: A secondary analysis of population-based health survey data. BMC Musculoskelet Disord. 2016; 17:139. [DOI:10.1186/s12891-016-0994-y] [PMID]
30.Medhi GK, Sarma J, Pala S, Bhattacharya H, Bora PJ, Visi V.  Association between health related quality of life (HRQOL) and activity of daily living (ADL) among elderly in an urban setting of Assam, India. J Family Med Prim Care. 2019; 8(5):1760-4.  [DOI:10.4103/jfmpc.jfmpc_270_19] [PMID]
31.Xiangqun JI, Meng W. Analysis of daily living self-care ability and its changes among the elderly in China. Popul Dev. 2015; 93-4. [Link]
32.Falah Rad M, Shakeri M, Khoshhal Roudposhti K, Shakerinia I. Probabilistic elderly person’s mood analysis based on its activities of daily living using smart facilities. Pattern Anal. Appl. 2022, 25(3):575-88. [DOI:10.1007/s10044-021-01034-3] [PMID]
33.Liu CJ, Jones LY, Formyduval A RM, Clark DO. Task-oriented exercise to reduce activities of daily living disability in vulnerable older adults: A feasibility study of the 3-step workout for life. J Aging Phys Act. 2016; 24(3):384-92. [DOI:10.1123/japa.2015-0070] [PMID]
34.Pahor M, Guralnik JM, Ambrosius WT, Blair S, Bonds DE, Church TS, et al. Effect of structured physical activity on prevention of major mobility disability in older adults: The LIFE study randomized clinical trial. JAMA. 2014; 311(23):2387-96.  [Link]
35.Mirzaei M. [Booklet classroom mortality and its changes (Persian)]. Tehran; Allameh Tabatabai University; 2005.
36.Gao J, Gao Q, Huo L, Yang J. Impaired activity of daily living status of the older adults and its influencing factors: A cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(23):15607. [DOI:10.3390/ijerph192315607] [PMID]
37.Wu By, Li Jl, Liu WH. Impact of lifestyle on activities of daily living among the elderly[J]. Chin J Public Health. 2019; 35(7):882-5. [Link]
38.Amaral Gomes ES, Ramsey KA, Rojer AGM, Reijnierse EM, Maier AB. The association of objectively measured physical activity and sedentary behavior with (instrumental) activities of daily living in community-dwelling older adults: A systematic review. Clin Interv Aging. 2021; 16:1877-915. [PMID]
39.Musich S, Wang SS, Hawkins K, Greame C. The frequency and health benefits of physical activity for older adults. Popul Health Manag. 2017; 20(3):199-207. [DOI:10.1089/pop.2016.0071] [PMID]
40.Langhammer B, Bergland A, Rydwik E. The importance of physical activity exercise among older people. Biomed Res Int. 2018; 2018:7856823. [DOI:10.1155/2018/7856823] [PMID]
41.Kim S, Choe K, Lee K. Depression, loneliness, social support, activities of daily living, and life satisfaction in older adults at high-risk of dementia. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17(24):9448. [DOI:10.3390/ijerph17249448] [PMID]
42.Philip KEJ, Polkey MI, Hopkinson NS, Steptoe A, Fancourt D. Social isolation, loneliness and physical performance in older-adults: Fixed effects analyses of a cohort study. Sci Rep. 2020; 10(1):13908. [PMID]
43.Musich S, Wang SS, Schaeffer JA, Kraemer S, Wicker E, Yeh CS. The association of physical activity with loneliness, social isolation, and selected psychological protective factors among older adults. Geriatr Nurs. 2022; 47:87-94. [DOI:10.1016/j.gerinurse.2022.07.006] [PMID]
44.Nourbakhsh SF, Fadayevatan R, Alizadeh Khoei M, Sharifi F. [Determing the ststus of activity of daily living (ADL) and instrumental activity of daily living (IADL) in healthy and cognitive impaired elderlies (Persian)]. Jorjani Biomed J. 2018; 5(2 ):63-77. [Link]
45.Huffman FG, Vaccaro JA, Zarini GG, Vieira ER. Osteoporosis, Activities of daily living skills, quality of life, and dietary adequacy of congregate meal participants. Geriatrics (Basel). 2018; 3(2):24. [DOI:10.3390/geriatrics3020024] [PMID]
46.Kanazawa I, Takeno A, Tanaka KI, Yamane Y, Sugimoto T. Osteoporosis and vertebral fracture are associated with deterioration of activities of daily living and quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus. J Bone Miner Metab. 2019; 37(3):503-11. [DOI:10.1007/s00774-018-0948-6] [PMID]