جلد 30، شماره 107 - ( شهریور 1396 )
جلد 30 شماره 107 صفحات 61-53 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Toghian Chaharsoughi N, Emadi F. Application Root Cause Analysis Technique in Investigating the Causes of a Fatal Sentinel Event: Case Report. IJN 2017; 30 (107) :53-61
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-2490-fa.html
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-2490-fa.html
طوقیان چهارسوقی نرگس، عمادی فاطمه. کاربرد تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی. نشریه پرستاری ایران. 1396; 30 (107) :53-61
1- مربی، مرکز تحقیقات توسعه علوم پرستاری و مامایی، واحد نجف آباد، دانشگاه آزاد اسلامی، نجف آباد، ایران. ( ⃰نویسنده مسئول) شماره تماس : 09133275851Email:toghiann@gmail.com
2- کارشناس مدیریت خدمات بهداشت و درمان، واحد بهبود کیفیت، بیمارستان آموزشی درمانی آیت اله کاشانی، اصفهان، ایران
2- کارشناس مدیریت خدمات بهداشت و درمان، واحد بهبود کیفیت، بیمارستان آموزشی درمانی آیت اله کاشانی، اصفهان، ایران
چکیده: (5911 مشاهده)
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای بالینی، جزو مهم‌ترین چالش‌های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل، یکی از مدل‌های مدیریت خطر می‌باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده‌ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می‌رود. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه‌ای دلایل یک حادثه ناخواسته منجر به مرگ در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر اصفهان در سال 1394 انجام شد.
روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه گزارش موردی می‌باشد که برای انجام آن از روش تحلیل ریشه‌ای علل استفاده شده است. مطالعه در طی هفت مرحله شامل تعیین واقعه‌ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد، سازماندهی تیمی برای اجرای آن، جمع آوری داده‌های لازم، شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه، ارائه راهکار، اجرای راه حل‌ها و ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق می‌باشد که به مدت نه ماه به طول انجامید.
یافته‌ها: بررسی‌ها نشان داد علت اول، اشکال در فرآیند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشی و پروتکل تدوین شده برای نحوه ارجاع بیمار از یک سرویس به سایر سرویس‌ها در بیمارستان بود که باعث اشکال در مدیریت و به عهده گرفتن مسئولیت اداره بیمار گردید. علت دوم ویزیت بیمار توسط متخصصین مختلف بدون در نظر گرفتن وضعیت و سیر علائم بالینی بیمار بود که باعث از دست رفتن اطلاعات کلیدی در سیر علائم بیمار شد.
نتیجه‌گیری کلی: با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا، می‌توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمان و اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی بیماران برداشت.
زمینه و هدف: خطاهای بالینی، جزو مهم‌ترین چالش‌های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل، یکی از مدل‌های مدیریت خطر می‌باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده‌ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می‌رود. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه‌ای دلایل یک حادثه ناخواسته منجر به مرگ در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر اصفهان در سال 1394 انجام شد.
روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه گزارش موردی می‌باشد که برای انجام آن از روش تحلیل ریشه‌ای علل استفاده شده است. مطالعه در طی هفت مرحله شامل تعیین واقعه‌ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد، سازماندهی تیمی برای اجرای آن، جمع آوری داده‌های لازم، شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه، ارائه راهکار، اجرای راه حل‌ها و ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق می‌باشد که به مدت نه ماه به طول انجامید.
یافته‌ها: بررسی‌ها نشان داد علت اول، اشکال در فرآیند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشی و پروتکل تدوین شده برای نحوه ارجاع بیمار از یک سرویس به سایر سرویس‌ها در بیمارستان بود که باعث اشکال در مدیریت و به عهده گرفتن مسئولیت اداره بیمار گردید. علت دوم ویزیت بیمار توسط متخصصین مختلف بدون در نظر گرفتن وضعیت و سیر علائم بالینی بیمار بود که باعث از دست رفتن اطلاعات کلیدی در سیر علائم بیمار شد.
نتیجه‌گیری کلی: با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا، می‌توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمان و اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی بیماران برداشت.
فهرست منابع
1. Bowie P, Skinner J, de Wet C. Training health care professionals in root cause analysis: a cross-sectional study of post-training experiences, benefits and attitudes. BMC Health Serv Res. 2013; 13(1):50. [DOI:10.1186/1472-6963-13-50] [PMID] [PMCID]
2. Garrouste-Orgeas M, Flaatten H, Moreno R. Understanding medical errors and adverse events in ICU patients. Intensive Care Med. 2016; 42(1):107-9. [DOI:10.1007/s00134-015-3968-x] [PMID]
3. Yarmohammadian MH, Rezaee F, Varesi M, Atighechian G. [Risk Management in the Department of Surgery and Intensive Care], Isfahan University of Medical Sciences and Health Services, Isfahan province. 2014. 136-48.
4. Braithwaite J, Westbrook M, Travaglia J. Attitudes toward the large-scale implementation of an incident reporting system. Int J Qual Health Care. 2008; 20(3):184-91. [DOI:10.1093/intqhc/mzn004] [PMID]
5. Charles R, Hood B, Derosier JM, Gosbee JW, Li Y, Caird MS, et al. How to perform a root cause analysis for workup and future prevention of medical errors: a review. Patient Saf Surg. 2016; 10(20): 1-5. [DOI:10.1186/s13037-016-0107-8]
6. Beigi M, Bahreini S, Valiani M, Rahimi M, Danesh-Shahraki A. [Investigation of the causes of maternal mortality using root cause analysis in Isfahan, Iran in 2013-2014]. Iran J Nurs Midwifery Res. 2015;20(3):315-21. [PMID] [PMCID]
7. BCOP G, Pavlik R, Jason J, Elena M. Development of an Inter-professional Root Cause Analysis Workshop within a Required Medication Safety Course. 2016.
8. Khorsandi M, Skouras C, Beatson K, Alijani A. Quality review of an adverse incident reporting system and root cause analysis of serious adverse surgical incidents in a teaching hospital of Scotland. Patient Saf Surg. 2012;6(1):21. [DOI:10.1186/1754-9493-6-21] [PMID] [PMCID]
9. Johna S, Tang T, Saidy M. Patient safety in surgical residency: root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference—case series from clinical practice. The Permanente Journal. 2012;16(1):67-9. [DOI:10.7812/TPP/11-097] [PMID] [PMCID]
10. Wu AW, Lipshutz AK, Pronovost PJ. Effectiveness and efficiency of root cause analysis in medicine. JAMA. 2008;299(6):685-7. [DOI:10.1001/jama.299.6.685] [PMID]
11. James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. Journal of patient safety. 2013;9(3):122-8. [DOI:10.1097/PTS.0b013e3182948a69] [PMID]
12. Peerally MF, Carr S, Waring J, Dixon-Woods M. The problem with root cause analysis. BMJ Qual Saf. 2017;26(5):417-22. [PMID]
13. Nicolini D, Waring J, Mengis J. Policy and practice in the use of root cause analysis to investigate clinical adverse events: mind the gap. Soc Sci Med. 2011;73(2):217-25. [DOI:10.1016/j.socscimed.2011.05.010] [PMID]
14. Mahto D, Kumar A. Application of root cause analysis in improvement of product quality and productivity. Journal of Industrial Engineering and Management. 2008;1(2):16-53. [DOI:10.3926/jiem.2008.v1n2.p16-53]
15. Davoodi R, Takbiri A, Soltani FA, Rahmani S, Hoseini T, Sabouri G, et al. [Root Cause Analysis of an Adverse Event in a Hospital in Mashhad], 2012: CASE REPORT. 2013;16(2):153-9.
16. Corwin GS, Mills PD, Shanawani H, Hemphill RR. Root Cause Analysis of ICU Adverse Events in the Veterans Health Administration. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2017. [DOI:10.1016/j.jcjq.2017.04.009] [PMID]
17. Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, Wears RL, Sellers CR, Squires M, et al. Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety? BMJ Qual Saf. 2017:bmjqs-2016-005991.
18. Adibi H, Najafpour Z, Jafari MR, Saeedi M. [Medical Adverse Events: Root Cause Analysis of 16 Reports From a Teaching Hospital]. Payesh. 2016;15(6): 629-37.
19. Sauer BC, Hepler CD. Application of system-level root cause analysis for drug quality and safety problems: A case study. Research in social and administrative pharmacy. 2013;9(1):49-59. [DOI:10.1016/j.sapharm.2012.02.005] [PMID]
20. Giardina TD, King BJ, Ignaczak AP, Paull DE, Hoeksema L, Mills PD, et al. Root cause analysis reports help identify common factors in delayed diagnosis and treatment of outpatients. Health Aff (Millwood). 2013;32(8):1368-75. [DOI:10.1377/hlthaff.2013.0130] [PMID] [PMCID]
21. Van Vliet V. Root Cause Analysis (RCA). January 4 2014: Available from: https://www.toolshero.com/problem-solving/root-cause-analysis-rca
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
