fa کاربرد تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی پرستاری nursing پژوهشي Research <div style="text-align: justify;"><strong><span style="font-family:b titr;">چکیده</span></strong><br> <strong><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;">زمینه و هدف: </span></span></strong><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;">خطاهای بالینی، جزو مهم‌ترین چالش‌های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل، یکی از مدل‌های مدیریت خطر می‌باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده‌ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می‌رود. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه‌ای دلایل یک حادثه ناخواسته منجر به مرگ در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر اصفهان در سال 1394 انجام شد.</span></span><br> <strong><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;">روش بررسی:</span></span></strong><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;"> این پژوهش یک مطالعه گزارش موردی می‌باشد که برای انجام آن از روش تحلیل ریشه‌ای علل استفاده شده است. مطالعه در طی هفت مرحله شامل تعیین واقعه‌ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد، سازماندهی تیمی برای اجرای آن، جمع آوری داده‌های لازم، شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه، ارائه راهکار، اجرای راه حل‌ها و ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق می‌باشد که به مدت نه ماه به طول انجامید.</span></span><br> <strong><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;">یافته‌ها:</span></span></strong><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;"> بررسی‌ها نشان داد علت اول، اشکال در فرآیند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشی و پروتکل تدوین شده برای نحوه ارجاع بیمار از یک سرویس به سایر سرویس‌ها در بیمارستان بود که باعث اشکال در مدیریت و به عهده گرفتن مسئولیت اداره بیمار گردید. علت دوم ویزیت بیمار توسط متخصصین مختلف بدون در نظر گرفتن وضعیت و سیر علائم بالینی بیمار بود که باعث از دست رفتن اطلاعات کلیدی در سیر علائم بیمار شد.</span></span><br> <strong><span dir="RTL"><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;">نتیجه‌گیری کلی:</span></span></span></strong><span dir="RTL"><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;"> با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا، می‌توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمان و</span></span></span> <span dir="RTL"><span style="font-family:b lotus;"><span style="font-size:10.0pt;">اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی بیماران برداشت.</span></span></span></div> <div style="text-align: justify;"><strong>Abstract</strong><br> <strong>Background & Aim:</strong> Medical errors are among the most challenging threats to health systems in all countries. Thus, it is essential to take actions to reduce the risk of sentinel events reoccurrence. Root cause analysis is one of the risk management models, used for retrospective analysis of the root cause or causes of errors and weaknesses in a system or its related processes systematically. This study aimed to analyze the root causes of a sentinel event led to death in one of the hospitals in Isfahan in 2015.<br> <strong>Materials & Methods:</strong> This is a case report study that analyzes root causes of medical errors.&nbsp; The study was consisted of seven steps including: determining an event that must be analyzed, organizing a team to run it, gathering relevant data, identifying problems, searching for the causes of the incident, providing solutions, implementing solutions, and assessing and writing research report that lasted for 9 months<span dir="RTL">.</span><br> <strong>Results:</strong> The results showed that the first reason was lack of policy and protocol, developed for how to triage patients from one service to other services in the hospital, which caused problems in managing and assuming the responsibility of the patient&#39;s administration. The second fundamental problem was the patient&rsquo;s examination by different specialists regardless of the status and progression of the clinical symptoms of the patient that caused loss of key information in the process of the patient clinical symptoms<span dir="RTL">.</span><br> <strong>Conclusion:</strong> Due to the benefits of this technique in identifying the root causes of errors, it can be used to prevent similar errors, eliminate organization defects, correct processes in the organization, and improve patient safety.</div> تحلیل ریشه‌ای علل, حادثه ناگوار بهداشتی, ایمنی Root Causes Analysis, Sentinel Health Event, Safety 53 61 http://ijn.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1623-2&slc_lang=fa&sid=1 N Toghian Chaharsoughi نرگس طوقیان چهارسوقی 10800319475328460018876 10800319475328460018876 Yes Instructor, Nursing & Midwifery Sciences Development Research Center, Najafabad Branch, Islamic Azad University, Najafabad, Iran. (*Corresponding Author) Tel: 09133285851 Email:toghiann@gmail.com مربی، مرکز تحقیقات توسعه علوم پرستاری و مامایی، واحد نجف آباد، دانشگاه آزاد اسلامی، نجف آباد، ایران. ( ⃰نویسنده مسئول) شماره تماس : 09133275851Email:toghiann@gmail.com F Emadi فاطمه عمادی 10800319475328460018877 10800319475328460018877 No BS in Health Management, Health Quality Improvement Department, Ayatollah Kashani Hospital, Isfahan,Iran کارشناس مدیریت خدمات بهداشت و درمان، واحد بهبود کیفیت، بیمارستان آموزشی درمانی آیت اله کاشانی، اصفهان، ایران