نشریه پرستاری ایران

مقدمه
تولدهای زودتر از موعد یکی از مباحث چالش‌برانگیز در سیستم بهداشت و درمان کشورها محسوب می‌شوند که عوارض متعددی را بر نوزادان به جای می‌گذارد. آمار تولد نوزادان زودرس نشان می‌دهد سالیانه حدود 5/1 میلیون نوزاد پیش از 37 هفته بارداری متولد می‌شوند که معادل بیش از 10 درصد از کل تولدها در سطح جهانی است. در ایران، میزان زایمان‌های زودرس بین 7 تا 16 درصد گزارش شده و به‌طور متوسط 12 درصد از تولدهای زنده را شامل می‌شود [1]. ناپایداری در وضعیت تنفس، فقدان ثبات در حفظ دمای بدن، هیپوگلیسمی، افزایش خطر بروز عفونت و اختلالات تغذیه‌ای از عوارض شایعی است که در نوزادان نارس ایجاد می‌شود. در میان این عوارض، اختلالات تغذیه‌ای به‌عنوان تهدیدی جدی در روند رشد و تکامل نوزادان به شمار می‌رود. ازسوی‌دیگر نوزادان نارس اغلب فاقد هماهنگی و قدرت لازم برای مکیدن و بلع کارآمد از سینه مادر هستند و این امر شیردهی را به یک کار دشوار تبدیل می‌کند که مادران در مواجه با آن احساس ناتوانی می‌کنند و برای رفع نگرانی از بروز اختلالات رشدی در نوزاد به تغذیه با شیرخشک از طریق بطری متوسل می‌شوند [2، 3]. 
مشکلات مادر در دوره بعد از ترخیص نمود بیشتری دارد. در این دوره باتوجه‌به تأثیر به‌جای مانده از چالش‌های زایمان زودرس، استرس مادر و تجربه مشکلات متعدد مرتبط با شیردهی از سینه در زمان بستری نوزاد، نقایص شیردهی ادامه خواهد یافت [4، 5]. دستیابی نوزاد به تغذیه مؤثر دهانی از سینه مادر نیازمند تقویت مستمر دانش و مهارت شیردهی مادران در این دوره است. مادران اغلب در مدیریت تغذیه مطلوب نوزاد از سینه، تشخیص نشانه‌های گرسنگی و مدیریت انتقال از تغذیه لوله‌ای به تغذیه از سینه توانمندی لازم را کسب ننموده‌اند که به احساس ناکارآمدی مادر در برآورده ساختن نیازهای تغذیه‌ای نوزاد، نوسانات وزنی و گاهی اوقات تأخیر رشد و تکامل در نوزادان نارس منجر می‌گردد [6-8]. پرینس و همکاران در مطالعه‌ای که انجام دادند  مسئله رشد و وزن‌گیری نوزاد را از اولویت‌های مراقبتی در نوزادان نارس مطرح کرده‌اند که بر رشد عصبی و تکامل ذهنی نوزاد تا بزرگسالی تأثیرگذار است. بنابراین آموزش مداوم مادر در زمینه شیردهی و اقدامات حمایتی از وی، می‌تواند اثرات مثبتی بر روند رشد جسمی و تکاملی وی داشته باشد [9، 10].
بستری مجدد از چالش‌های دیگر بعد از ترخیص نوزادان نارس می‌باشد که نقایص مراقبتی مادر، ضعف سیستم ایمنی، شیردهی نامناسب ازجمله علل بروز آن است. در ایران طبق مطالعه آرمانیان و همکاران شیوع بستری مجدد 15/3 درصد در سال اول زندگی نوزادان نارس گزارش شده است [11]. در مطالعه بارتیک و همکاران به اهمیت ارتقا شیردهی و تغذیه مؤثر نوزاد برای پیشگیری از بیماری‌های عفونی مستعدکننده بستری مجدد توصیه شده است [12]. در ایران، با وجود انجام مداخلات مختلف در سیستم بهداشتی‌درمانی مبنی بر ترویج مزایای شیردهی، براساس آمار ارائه‌شده در سال 1396، میزان تغذیه انحصاری تا 6 ماهگی از 45 درصد کمتر بوده است که نیاز به پیگیری و حمایت کافی برای اطمینان از شیردهی مطلوب مادر را از دوره بستری تا بعد از ترخیص نوزاد را نشان می‌دهد [13، 15].
مراقبت پرستاری از راه دور یا تله نرسینگ به‌عنوان رویکردی نوآورانه که از فناوری برای ارائه مراقبت‌های پرستاری از راه دور استفاده می‌کند، می‌تواند به‌عنوان راهکار در دسترس، ارزان، بدون محدودیت زمانی در جهت کنترل، راهنمایی، آموزش و حمایت عاطفی از مادرانی که با چالش‌های شیردهی نوزادان مواجه هستند، مؤثر باشد. تله نرسینگ از طریق ارائه مستمر آموزش شیردهی به مادران، توانمندی و اعتمادبه‌نفس لازم برای مدیریت پیچیدگی‌های شیردهی را در دوره پس از ترخیص فراهم می‌آورد [16]. 
در مطالعه مرور سیستماتیک هلم و همکاران که مبنی بر مقایسه پیگیری‌های حضوری با پیگیری‌های مبتنی بر تله نرسینگ بر شیردهی مادران انجام شد، یافته‌های مطالعه نشان داد مداخلات تله نرسینگ بر تغذیه انحصاری با شیر مادر در نوزادان تک قلو، افزایش معناداری نسبت به نوزادانی داشته است که تحت پیگیری‌های مرسوم بیمارستانی بوده‌اند [17، 18]. 
باوجود مطالعاتی که در این زمینه بر شیردهی مادر تأکید دارد، رویکرد جامعی که خودکارآمدی شیردهی را همراه با متغیرهای مرتبط با سلامت نوزاد شامل وزن‌گیری و بستری مجدد مورد بررسی قرار دهد، مورد توجه قرار نگرفته است، همچنین تأثیر تله نرسینگ به‌عنوان مداخله حمایتی از راه دور که به‌طور هم‌زمان پیامدهای سلامت در مادر و نوزادان نارس را مورد بررسی قرار دهد، انجام نشده است و نیاز است مطالعه‌ای با رویکردی جامع‌تر، اثرات بالقوه مداخلات از راه دور را در این حوزه بررسی نماید. بنابراین این مطالعه با هدف تعیین تأثیر تله نرسینگ بر نمره خودکارآمدی شیردهی در مادران، وزن‌گیری و فراوانی بستری مجدد در نوزادان نارس در بخش‌های مراقبت‌های ویژه نوزادان طراحی شد.

روش بررسی
مطالعه نیمه‌آزمایشی حاضر به‌صورت دو گروه آزمایش و کنترل در ماه‌های مهر و آبان سال 1401 در بخش‌های مراقبت‌های ویژه نوزادان بیمارستان‌های شهید بهشتی، الزهرا‌(س) و امام حسین‌(ع) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان به‌مدت 8 هفته اجرا شد. 
 معیار ورود، دارا بودن تلفن همراه هوشمند توسط مادران نوزادان نارس ترخیص‌شده و پیروی از برنامه پیگیری مرسوم بیمارستانی بود. همچنین تمام مادرانی که به تشخیص پزشک در زمان ترخیص، نوزادشان دارای وضعیت فیزیولوژیک پایدار بودند و در مقطع زمانی انجام پژوهش در رنج سنی بیش از 33 هفته بودند، وارد مطالعه شدند. قابل‌توجه است مادرانی که نوزاد آن‌ها دچار مشکلات پیچیده درمانی و تشخیص‌های جراحی بودند، باتوجه‌به اهمیت مراجعات حضوری مکرر و ادامه روند مراقبتی تحت نظر مستقیم پزشک وارد مطالعه نگردیدند. نداشتن تمایل به ادامه همکاری و بستری‌شدن نوزاد نیز جزء معیارهای خروج از مطالعه قرار گرفت.
 در این پژوهش، از روش نمونه‌گیری تصادفی ساده به‌صورت مستمر برای انتخاب افراد گروه کنترل و سپس برای گروه آزمایش استفاده شد. حجم نمونه براساس فرمول استاندارد محاسبه حجم نمونه، با در نظر گرفتن سطح معناداری (α) برابر با 05/0 و توان آزمون 80 درصد تعیین شد. براساس مطالعات مشابه پیشین و فرمول محاسبه تعداد شرکت‌کنندگان موردنیاز در هر گروه، حجم نمونه اولیه برای هر گروه 25 نفر برآورد شد [17، 22].به‌منظور جبران احتمال ریزش شرکت‌کنندگان و اطمینان از کفایت داده‌ها برای تحلیل، 10 درصد به این تعداد اضافه گردید. درنتیجه، حجم نمونه نهایی برای هر گروه به 30 نفر افزایش یافت تا اعتبار و قابلیت اطمینان یافته‌ها تضمین شود (تصویر شماره 1). 



 نویسنده اول پس از دریافت مجوز از دانشگاه علوم پزشکی اصفهان به مراکز موردنظر مراجعه و ضمن تشریح اهداف مطالعه، رضایت کتبی آگاهانه از مادران را دریافت نمود. مادران گروه کنترل، پیگیری بعد از ترخیص نوزاد را به‌صورت مرسوم از طریق پیگیری‌های حضوری انجام دادند، درحالی‌که گروه آزمایش علاوه‌بر مراجعات حضوری مرسوم، از طریق پیام‌رسان‌های داخلی مبتنی بر وب (ایتا و سروش) بسته به نوع دسترسی آن‌ها به یکی از این پیام‌رسان‌ها، به‌صورت یک گروه مجازی به‌مدت 8 هفته مراقبت تله نرسینگ را به‌صورت برخط متمرکز بر دریافت مشاوره‌های مراقبتی بر‌اساس مشکل مطرح‌شده و رفع اشکلالات مرتبط دریافت کردند. آموزش از طریق تهیه محتواهای الکترونیکی مبتنی بر وب به‌صورت ویدئوکلیپ‌های 3 دقیقه‌ای به‌صورت آفلاین نیز از مداخلاتی بود که به‌منظور توانمندسازی مراقبتی مادران در 7 حیطه آموزش‌های شیردهی، حمایت عاطفی از مادر، تغذیه‌ای، اصول پیشگیری و کنترل عفونت، غربالگری‌ها، تشخیص علائم خطر و مدیریت مراقبت‌های روتین نوزادی صورت گرفت.
 محتوای آموزشی از طریق جمع‌آوری بازخورد از گروهی از مادران در مورد محتواهای آموزشی موردنیاز و تأیید پزشک همکار تهیه گردید. آموزش‌ها به‌صورت یک روز در میان در گروه آپلود می‌شد تا توالی بارگذاری محتوا مبتنی بر تقویت یادگیری و ارائه پشتیبانی مستمر، پاسخگویی به نیازهای مادرانی که از نوزادان نارس خود مراقبت می‌کنند، انجام شود. مداخلات تله نرسینگ براساس مشکل مطرح‌شده توسط مادران صورت گرفت (جداول شماره 1، 2). به این نحو که تاریخچه دقیق براساس مشکل مطرح‌شده گرفته شده و طبق ارزیابی اولیه، توصیه‌های مراقبتی به روش‌های مختلف تماس تلفنی برخط، گفتگوی پیامکی در فضای مجازی (چت)، ارسال عکس و ویدئو انجام شد. 



علاوه‌بر محتوای گروه به‌منظور اثربخشی مطالب آموزشی، تماس و ارتباط جداگانه با هر مادر وجود داشت. این رویکرد فردی تضمین کرد که هر مادر از حمایت و راهنمایی شخصی متناسب با نیازها و شرایط خاص او برخوردار می‌شود و امکان رسیدگی به هر گونه نگرانی و پاسخ به سؤالات فراهم شود. به‌منظور پاسخگویی شبانه‌روزی با رویکرد تله‌ نرسینگ، 2 نفر دکترای پرستاری با گرایش کارشناسی ارشد مراقبت‌های ویژه نوزادان، 1 نفر دکترای مدیریت اطلاعات، دو پزشک فوق‌تخصص نوزادان، 1 نفر کارشناس ارشد پرستاری مراقبت‌های ویژه نوزادان به‌عنوان مسئول ارجاعات حضوری آموزش شیردهی، 1 نفر کارشناس پرستاری برای راهنمایی مادران در زمان مراجعات حضوری) همکاری کردند. 
در مواردی که مادر، مایل به مراجعه حضوری برای بررسی بیشتر مشکل نوزاد بود، هماهنگی با پرستار بالینی مسئول مراجعات حضوری صورت گرفت تا برنامه ویزیت حضوری انجام شود. همچنین در موارد نیاز به بررسی‌های تخصصی کلینیکی و پاراکلینیکی، تصویر مستندات آزمایشگاهی و سونوگرافی‌ها همراه با شرح‌حال نوزاد توسط ادمین گروه برای پزشکان همکار، ارسال گردیده و دستورات لازم به مادران ارجاع می‌شد. روند ارائه تله نرسینگ تا زمان خودگزارشی مادر مبنی بر حل مشکل ادامه یافت و در مرحله‌ای که مادر از رفع مشکل و فقدان نیاز به پیگیری بعدی بازخورد می‌داد، مراقبت اتمام پیدا می‌کرد. این فرایند به‌مدت 8 هفته در گروه آزمایش انجام شد. بعد از اتمام مداخله به جهت رعایت اصول اخلاقی محتواهای آموزشی از طریق پیام‌رسان‌های داخلی در اختیار گروه کنترل نیز قرار گرفت. 
به‌منظور پیگیری تأثیر آموزش بعد از اتمام فرایند مداخله،  متغیرهای خودکارآمدی شیردهی مادران، وزن‌گیری و فراوانی بستری مجدد در دو گروه کنترل و آزمایش به‌عنوان شاخص‌های ارزیابی تله نرسینگ تعیین شد. قبل از شروع مداخله، پرسش‌نامه چاپ‌شده به‌عنوان پیش‌آزمون به‌منظور ارزیابی خودکارآمدی شیردهی مادران قبل از هرگونه مداخله آموزشی یا حمایت از راه دور پر گردید و بعد از ترخیص به‌دلیل فقدان دسترسی به مادر، لینک پرسش‌نامه‌های تهیه‌شده از طریق گوگل فرم مجدد به حساب کاربری مادران ارسال شد و پاسخ‌ها مورد بررسی قرار گرفت. 
ابزار جمع‌آوری اطلاعات مرتبط با خودکارآمدی شیردهی، فرم کوتاه‌شده 33 گویه‌ای پرسش‌نامه دنیس که در مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت از کاملاً موافقم در نمره 5، موافقم در نمره 4، نه موافق و نه مخالف در نمره 3، مخالف در نمره 2 و کاملاً مخالف در نمره 1 امتیازبندی شده است، در نظر گرفته شد [19]. در فرم کوتاه‌شده، مجموع کمینه و بیشینه نمرات به‌ترتیب 33 و 165 است، به‌نحوی‌که بالاترین نمره نشان‌دهنده بالاترین میزان خودکارآمدی در شیردهی تلقی می‌شوند. در این پرسش‌نامه نمره زیر 80 نشانه خودکارآمدی بسیار ضعیف، 80-100 نشانه کارآمدی ضعیف، 100-120، نشانه امتیاز متوسط، 120-140 کارآمدی خوب و امتیاز بالای 140، نشانه خودکارآمدی شیردهی در سطح عالی در مادران است.
 روایی این پرسش‌نامه در دو مطالعه باستانی و همکاران (1386)، ورایی و همکاران (1387) بررسی و تأیید شده و پایایی این پرسش‌نامه با آلفای کرونباخ 0/87 گزارش شده است [20، 21]. متغیرهای جمعیت‌شناختی از طریق پرسش‌نامه جمع‌آوری شدند. جهت تعیین روند وزن‌گیری نوزاد، آخرین وزن نوزاد در زمان ترخیص که توسط پژوهشگر در مراکز تحت نظر توسط ترازوی دیجیتالی سکای آلمان کالیبرشده یکسان اندازه‌گیری شده بود، به‌عنوان وزن بدو ورود به مطالعه در نظر گرفته شد. در پایان پژوهش نیز مادران به مراکز پایش رشد در دسترس ارجاع داده شدند تا آخرین وزن گزارش‌شده به‌عنوان وزن پایان مطالعه در نظر گرفته شود. به‌منظور افزایش اعتبار وزن‌های اندازه‌گیری‌شده، ضمن تماس با پایگاه‌های بهداشتی معرفی‌شده و آموزش فرد مسئول اندازه‌گیری وزن نوزادان، اطمینان حاصل شد تا ترازوهای مورد استفاده در مرکز بهداشت تحت بررسی‌های کالیبراسیون منظم قرار گرفته‌اند و صحت عدد وزن گزارش‌شده مورد تأیید باشد. در مورد فراوانی بستری مجدد نیز خودگزارشی مادر مبنی بر دستور بستری نوزاد توسط پزشک مبنا قرار گرفت. 
 به‌منظور تحلیل داده‌ها از آمار توصیفی (میانگین و فراوانی)، آزمون کولموگروف اسمیرنوف جهت تعیین توزیع نرمال داده‌ها و کای اسکوئر برای تعیین همگنی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی در دو گروه استفاده شد. جهت تعدیل اثرگذاری متغیر وزن و سن از مدل آماری رگرسیون چندگانه استفاده شد. به‌منظور تعیین متغیر خودکارآمدی شیردهی و وزن‌گیری در هر گروه، در قبل و بعد مداخله بعد از بررسی توزیع نرمال داده‌ها با استفاده از آزمون کولموگروف اسمیرنوف، از آزمون تی مستقل و به‌منظور مقایسه بین گروهی از آزمون تی زوجی استفاده شد. جهت گزارش شاخص بستری مجدد نیز از گزارش متغیر به‌صورت آمار توصیفی( فراوانی و درصد) استفاده شد.

یافته‌ها
 باتوجه‌به جدول شماره 2 مبتنی بر آزمون کای اسکوئر، نتایج مطالعه نشان داد براساس آزمون کای اسکوئر، توزیع فراوانی جنسیت، سن حاملگی، رتبه فرزندی، تعداد فرزند در زایمان، سن مادر، تحصیلات و محل سکونت بین دو گروه تفاوت معنادار نداشت (0/05>P). همچنین بیشترین نمونه‌های مطالعه، مادران کمتر از 30 ‌سال دارای نوزاد 35 تا 37 هفته بودند. 



باتوجه‌به جدول شماره 3 میانگین نمره خودکارآمدی شیردهی در گروه کنترل و آزمایش، قبل و بعد از اجرای مداخله، باتوجه‌به نرمال بودن توزیع داده‌ها براساس آزمون کولموگروف اسمیرنوف، آزمون تی مستقل نشان داد میانگین نمره خودکارآمدی شیردهی، قبل از مداخله بین دو گروه اختلاف معنادار نداشت (P>0/05).همچنین مبتنی بر آزمون تی زوجی، نتایج نشان داد میانگین نمره خودکارآمدی در هر دو گروه کنترل و آزمایش، قبل و بعد از مداخله اختلاف معنادار در جهت افزایش خودکارآمدی شیردهی داشت 0/05>P)، به‌نحوی‌که میانگین خودکارآمدی شیردهی در گروه آزمایش از 3/±/63 به 4/±154/3 رسید و در گروه کنترل نیز این مقدار از 6/11±94/33 به 5/36±124/8 افزایش یافت.



در جدول شماره 4 وزن‌گیری نوزاد در گروه کنترل و آزمایش تعیین گردید که براساس آزمون کولموگروف اسمیرنوف، توزیع داده‌ها نرمال گزارش شد. در تحلیل وزن‌گیری قبل و بعد از مداخله تغییرات درون‌گروهی معنادار بودند اما تفاوت بین دو گروه پس از مداخله معنادار نشد. آزمون تی مستقل نشان داد میانگین وزن‌گیری، قبل از مداخله بین دو گروه اختلاف معنادار نداشت (0/05>P) و بعد از مداخله نیز این تفاوت معنادار نشد (0/05>P). میانگین وزن‌گیری در گروه آزمایش 239/16±3539/33 و در گروه کنترل 253/56±3574/83 گزارش گردید. در مقایسه متغیر وزن‌گیری قبل و بعد از مداخله در هر گروه نسبت به خودش، نتایج مطالعه نشان داد متغیر وزن‌گیری معنادار شده است (P>0/001). به نحوی که میانگین 259/73±2317/6 قبل از مداخله در گروه کنترل گزارش گردید که بعد از مداخله این مقدار به 234/43±2385/17 رسید. همچنین مقدار وزن نوزادان در گروه آزمایش از 239/16±3539/33 به 253/56±3574/83 رسید. آزمون تی زوجی نیز نشان داد میانگین وزن گیری در گروه کنترل، قبل و بعد از مداخله اختالف معنادار در جهت افزایش وزنگیری داشت (P>0/05). آزمون تی زوجی هم نشان داد میانگین وزنگیری در گروه مداخله، قبل و بعد از مداخله اختالف معنادار در جهت افزایش وزنگیری داشته است (P>0/05). در تحلیل وزنگیری، تغییرات درونگروهی معنادار بودند اما تفاوت بین دو گروه پس از مداخله معنادار نشد.



در جدول شماره 5 فراوانی بستری مجدد در دو گروه آزمایش و کنترل تعیین شده است که نتایج نشان داد در گروه کنترل، یک مورد بستری مجدد وجود داشت و در گروه مداخله، بستری مجدد وجود نداشت. 



بحث
مطالعه حاضر با هدف تعیین تأثیر تله نرسینگ بر نمره خودکارآمدی شیردهی در مادران، وزن‌گیری و فراوانی بستری مجدد در نوزادان نارس در بخش‌های مراقبت‌های ویژه نوزادان صورت گرفت. یافته‌های حاصل از مطالعه نشان داد نمره خودکارآمدی شیردهی مادران حاصل از اجرای مداخله، در دو گروه آزمایش و کنترل معنادار شد که در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل افزایش قابل‌توجه‌تری نشان داد. در بررسی فراوانی بستری مجدد نوزادان بین دو گروه آزمایش و کنترل، یک مورد بستری در گروه کنترل، گزارش گردید. در مقایسه وزن‌گیری نوزادان در دو گروه آزمایش و کنترل، میانگین وزن‌گیری در دو گروه، تفاوت معناداری نداشت.
یافته‌های مطالعه تفاوت معناداری را در افزایش خودکارآمدی شیردهی مادران مبتنی بر رویکرد تله نرسینگ نشان داد، به‌نحوی‌که میانگین نمره خودکارآمدی شیردهی قبل و بعد از اجرای مداخله در گروه آزمایش، افزایش پیدا کرد. تلاش در جهت تقویت باورها و اعتمادبه‌نفس مادر در شیردهی در این مطالعه از طریق ارائه انواع فعالیت‌های انگیزشی برای تشویق مادران، ارائه محتواهای آموزشی، لیست‌کردن مشکلات شیردهی، برنامه‌ریزی برای حل مشکلات مطرح‌شده به افزایش بیشتر نمره خودکارآمدی مادران گروه آزمایش انجام شد. 
مطالعه حاضر در راستای نتایج مطالعه آقابابایی و همکاران است که باهدف تأثیر مشاوره‌های شیردهی بر خودکارآمدی شیردهی مادران، صورت ‌گرفته بود. این مطالعه نشان داد آموزش شیردهی به مادران به‌صورت ترکیبی شامل جلسات حضوری، آموزش از طریق جزوه‌، کتابچه، فیلم، پمفلت و پیگیری‌های تلفنی، ارسال پیامک و عضویت در گروه‌های مجازی، می‌تواند به‌طور قابل‌توجهی خودکارآمدی مادران را در زمینه شیردهی افزایش دهد، به‌نحوی‌که استفاده از روش‌های ترکیبی موجب شد میانگین نمرات خودکارآمدی شیردهی در گروه آزمایش بعد از انجام مداخله افزایش یابد [15]. نتایج مطالعه محمدیان و همکاران نیز که برای حل مشکلات شیردهی مادران بر مشاوره‌های تلفنی در ادامه آموزش‌های حضوری، تمرکز داشت، حاکی از این بود که نمره خودکارآمدی شیردهی تفاوت آماری معناداری را بین دو گروه آزمایش و کنترل داشته است [22]. 
نتایج مطالعه گالگوس و همکاران در استرالیا نیز نشان داد مشاوره از طریق خطوط تلفنی، پتانسیل بالایی برای افزایش اعتمادبه‌نفس مادران و تداوم شیردهی با دسترسی به منابع مراقبتی وجود دارد [23]. مطالعه حاضر، با برخی دیگر از مطالعات هم‌راستا نبود و تأثیر مداخلات آموزشی را بخش کوچکی از حل مشکلات شیردهی مادران عنوان کرده است و سایر عوامل فرهنگی و نگرشی مادر را مورد توجه قرار داده است. 
در مطالعه کهن و همکاران در اصفهان در سال 1396 استراتژی‌هایی مانند بهبود نگرش مادر نسبت به توانمندی شیردهی نیز در کنار کسب دانش و مهارت موردتوجه قرار گرفته است. همراهی و حمایت خانواده ازجمله همسر از عواملی ذکر شده که موجب انگیزه مادر در شیردهی می‌گردد. این پشتیبانی، احساس منفی و استرس نسبت به شیردهی را در مادران، برطرف می‌سازد و باور مبنی بر توانمندی شیردهی را در آن‌ها تقویت می‌کند [24]. باتوجه‌به نتایج مطالعه حاضر و مطالعات موجود، مداخلاتی که رویکرد آموزش‌محور مبتنی بر حل مسئله داشته باشد در کنار تقویت باورهای مادر و جلب حمایت اعضای خانواده، می‌تواند در ارتقای خودکارآمدی شیردهی مادران نوزادان نارس نقش داشته باشد.
در راستای هدف تعیین و مقایسه وزن‌گیری نوزادان، نتایج مطالعه نشان داد این متغیر در بین گروه آزمایش و کنترل ناشی از انجام مداخله، تفاوت معناداری نشان نداد اما در هر گروه نسبت به ماقبل خودش افزایش معناداری نشان داده شد که با‌توجه‌به وزن‌گیری ماهیانه 900-1000 گرم در فرایند تکاملی نوزادان این مسئله طبیعی است [25]. باتوجه‌به ملاحظات ویژه پزشکان به مقوله رشد نوزادان نارس، از طریق تجویز مکمل‌ها و غنی‌کننده‌های افزاینده روند وزن‌گیری، نگرانی مادران مبتنی بر روند رشد نرمال در فرزندشان و درخواست آنان از پزشک برای تجویز دارو و مراجعات منظم آنان برای کنترل وزن‌گیری در پایگاه‌های بهداشتی و کوتاه‌بودن فرایند مداخله می‌توانند بر معنادار نشدن متغیر وزن ناشی از اجرای برنامه تأثیرگذار بوده باشد. 
مطالعه حاضر با مطالعه طالقانی و همکاران که نتایج حاصل از پیگیری نوزادان نارس را به‌مدت 1 سال انجام دادند، هم‌راستا بود، به‌نحوی‌که یافته‌های مطالعه آن‌ها نشان داد مداخلات پیگیرانه آموزشی تأثیر در بهبود روند وزن‌گیری نوزادان ایجاد نمی‌کند. از میان نوزادانی که به‌ویژه با وزن کمتر از 1000 گرم، متولد شده بودند، تنها 53 درصد از نوزادان توانسته بودند تا 3 ماهگی به صدک 50 دست پیدا کنند که عواملی مانند شیردهی نامناسب، غنی‌سازی نکردن شیر مادر، استفاده از شیرخشک‌های معمولی به‌جای استفاده از شیرخشک‌های غنی‌شده از عللی است که می‌تواند در این تأخیر رشدی نقش داشته باشد [26]. با درنظرگرفتن نتایج مطالعات مشابه، پیشنهاد می‌شود باتوجه‌‌به ضروری بودن پایش وزن‌گیری نوزاد به‌عنوان یکی از فاکتورهای تکاملی نوزاد نارس، مداخلات طولانی‌‌تر با تمرکز بر حل مشکلات تغذیه‌ای نوزادان نارس، موردتوجه قرار گیرند تا اثرات مداخله بر وزن‌گیری به‌طور بیشتری ملموس شود.
در مطالعه حاضر شاخص بستری مجدد به‌عنوان یکی از پیامدهای اجرای برنامه تله نرسینگ تعیین شد که نتایج نشان داد میانگین بستری مجدد در گروه کنترل، 3/33 درصد بود (یک مورد به‌علت ابتلا به سپسیس)، درحالی‌که در گروه آزمایش، موردی از بستری مجدد گزارش نگردید. مطالعه حاضر هم‌راستا با مطالعه آیکانات و همکاران که در ترکیه بر روی نوزادان نارس  انجام شد، اقدامات مبتنی بر افزایش عملکرد مراقبتی والدین را، در کاهش بستری مجدد نوزادان مؤثر دانسته است. در این مطالعه اشاره شده است دسترسی به منابع اطلاع‌رسان و آموزشی از مداخلاتی است که بروز عوارض بعد از ترخیص و بستری مجدد را کاهش می‌دهد [27]. 
در مطالعه ونگ و همکاران در هنگ‌کنگ از دو روش مشاوره‌های تلفنی و ویزیت در منزل برای پیگیری بیماران بهبودیافته از مشکلات حاد بعد از ترخیص استفاده شد که یافته‌های مطالعه نشان داد میزان بستری مجدد بیماران دریافت‌کننده مشاوره‌های تلفنی و ویزیت در منزل، به‌مراتب کمتر از بیمارانی بود که طبق روال مرسوم، خودشان به مطب مراجعه می‌کردند، به‌نحوی‌که میزان بستری مجدد در گروه دریافت‌کننده مراقبت در منزل معادل 10/7 درصد و در گروه دریافت‌کننده مشاوره‌های تلفنی، 11/8 درصد بود [28]. 
مطالعه حاضر با برخی از مطالعات هم‌راستا نبود. در مطالعه آرانی و همکاران در تهران که باهدف تعیین علل بستری‌های مجدد نوزادان در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران صورت گرفت، یافته‌های مطالعه، بستری مجدد را تابعی از وضعیت فیزیولوژیک نوزاد و سن حاملگی بدو تولد، مطرح کرده است. در این مطالعه بیان شده است سن حاملگی بدو تولد با بستری مجدد، رابطه مستقیمی دارد، ببه‌طوری‌که نوزادانی که کمتر از 32 هفته متولد می‌شوند، بیشترین درصد بستری‌های مجدد را به خود اختصاص می‌دهند که به میزان 20 تا 40 درصد این آمار متغیر است [29]. باتوجه‌به یافته‌های مطالعات مشابه و مطالعه حاضر، پیشنهاد می‌شود اقدامات مبتنی بر پیگیری نوزادان پرخطر و توانمندسازی مادران در گروه سنی نوزادان با وزن تولد کمتر از 32 هفته انجام شود و شاخص بستری مجدد در آن‌ها مورد بررسی قرار گیرد تا اثرات اجرایی مداخلات به‌طور ملموس‌تری مورد ارزیابی قرار گیرد.

نتیجه‌گیری
اجرای مداخلات تله نرسینگ در جهت ارتقای خودکارآمدی شیردهی و کاهش بستری مجدد نوزادان نارس در دوره بعد از ترخیص مؤثر است. برنامه تله نرسینگ می‌تواند به‌عنوان یک استراتژی ارزان در دسترس، شرایط دریافت مستمر توصیه‌های مراقبت را برای تمامی مادران نوزادان نارس فراهم آورد. در این راستا، تغییر تدریجی سیاست‌های مرسوم پیگیری‌های حضوری به سیاست‌های نوین مبتنی بر تله هلث در سیستم بهداشتی – درمانی می‌تواند زمینه را برای توسعه سلامت نوزادان نارس در جامعه فراهم سازد. 
مطالعه حاضر توانست به درک بیشتر مشکلات مراقبتی مطرح‌شده توسط مادران کمک نماید، به‌نحوی‌که مشکلات تغذیه‌ای، نگرانی از وزن‌گیری نوزاد، ناتوانی در شیردهی، تشخیص ندادن ناپایداری‌های تنفسی و آگاهی از نشانه‌های عفونت‌ از بیشترین نگرانی‌هایی بود که توسط مادران مطرح شد. 
این مطالعه، هرچند نقاط قوت خوبی درزمینه حمایت و مراقبت از مادران نوزادان نارس داشت، دارای محدودیت‌هایی نیز بود. باتوجه‌به سنجش وزن در پایان مطالعه توسط افراد مختلف در پایگاه‌های بهداشتی، ممکن است در اندازه‌گیری خطا رخ داده باشد. نمونه‌گیری در اصفهان، امکان محدودیت در تعمیم نتایج را ایجاد می‌کند و بایستی در جوامع شهری مختلف مخصوصاً در جوامعی که فرهنگ اجتماعی متفاوتی دارند نیز موردمطالعه قرار گیرد تا قابلیت کاربرد و تعمیم‌پذیری مطالعه، افزایش یابد.
 یکی از محدودیت‌های مطالعه، دسترسی نداشتن به پدران نوزادان مبتنی بر محدودیت‌های حضور آقایان در بخش‌های مراقبت‌های ویژه نوزادان براساس اصول شرعی حاکم بر جامعه است که سعی شد از طریق مصاحبه با پدرانی که برای انجام پیگیری‌های بیرون از بیمارستان، در بخش یا مراکز درمانی حضور پیدا می‌کنند، نظرات آن‌ها نیز بررسی شود که بیشترین نگرانی پدران مرتبط با نحوه مدیریت مشکلات تنفسی نوزاد در منزل و پیشگیری از بستری مجدد بود.
 محدودیت‌های مالی و فقدان زیرساخت ارائه تله نرسینگ باعث شد از پیام‌رسان‌های در دسترس و تماس تلفنی برای ارائه مراقبت استفاده شود. باتوجه ‌به فقدان دسترسی به مادرانی که در خارج از مرکز استان هستند، تنها مادرانی که به بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان برای دریافت خدمات مراجعه کردند در این مطالعه وارد شدند. 
اختلالات اینترنت در مقطعی از پژوهش نیز سبب شد سمت‌وسوی ارائه تله نرسینگ با تمرکز بر تماس‌های تلفنی بیشتر سازمان‌دهی گردد و برقراری تماس‌های ویدئویی با مادران میسر نبود و عمده ارائه تله نرسینگ به‌صورت تماس‌های تلفنی، چت و ارسال عکس، فیلم و فایل صوتی صورت گرفت. 
پیشنهاد می شود مطالعات بیشتری مبتنی بر مقایسه رویکرد تله نرسینگ با مطالعات مبتنی بر مراجعات حضوری صورت گیرد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مطالعه حاضر در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی اصفهان با کد اخلاق (IR.MUI.NUREMA.REC.1400.055) تأیید شده است. از مشارکت‌کنندگان مطالعه نیز رضایت آگاهانه کتبی دریافت شده است.

حامی مالی
مطالعه حاضر بخشی از طرح پژوهشی مرتبط با پایان‌نامه خانم عاطفه شمسی مقطع دکتری پرستاری، دانشکده پرستاری، در دانشگاه علوم پزشکی اصفهان با شماره مصوب (55258) است و با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
طراحی مفهوم، اجرا، جمع‌آوری اطلاعات و تحلیل داده‌ها مطالعه: عاطفه شمسی؛ طراحی روش مطالعه و نظارت بر اجرا: محبوبه نم‌نباتی؛ همکاری در اجرای مطالعه: اصغر احتشامی و حامد زندی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
پژوهشگر از بیمارستان‌های شهید بهشتی، الزهرا و امام حسین وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و مادران نوزادان نارس مشارکت‌کننده تشکر و قدردانی می‌کند.