جلد 37، شماره 149 - ( شهریور 1403 )
جلد 37 شماره 149 صفحات 273-258 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ahmadi B, Ahmadi Dashtian A, Mahmudi G. Challenges and Solutions of Home Care Service Provision in Iran From the Point of View of Service Providers and Recipients. IJN 2024; 37 (149) :258-273
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3818-fa.html
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3818-fa.html
احمدی بهمن، احمدی دشتیان آزاده، محمودی قهرمان. فعالیت مراکز مراقبت در منزل از نظر ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت: چالش‌ها و ارائه راهکارها. نشریه پرستاری ایران. 1403; 37 (149) :258-273
1- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد ساری، ساری، ایران.
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، مرکز تحقیقات مدیریت بیمارستان، واحد ساری، دانشگاه آزاد اسلامی، ساری، ایران. ،dashtiyan.a.a@gmail.com
3- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، مرکز تحقیقات مدیریت بیمارستان، واحد ساری، دانشگاه آزاد اسلامی، ساری، ایران.
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، مرکز تحقیقات مدیریت بیمارستان، واحد ساری، دانشگاه آزاد اسلامی، ساری، ایران. ،
3- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، مرکز تحقیقات مدیریت بیمارستان، واحد ساری، دانشگاه آزاد اسلامی، ساری، ایران.
متن کامل [PDF 7577 kb]
(56 دریافت)
| چکیده (HTML) (1646 مشاهده)
References
متن کامل: (84 مشاهده)
مقدمه
به دنبال افزایش بیماری‌های مزمن و افزایش متقاضیان دریافت خدمات درمانی و توانبخشی، چالش‌هایی نظیر افزایش هزینه‌های بستری در بیمارستان، دوری از خانواده، خطر ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی، کاهش بازدهی تخت‌ها، افزایش بارکاری مراقبان و پرستاران، طرح مراقبت در منزل، به‌عنوان یک روش جایگزین یا مکمل اجرا می‌شود [1]. امروزه در سراسر جهان، نظام‌های ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی و درمانی در راستای بهبود عملکرد و کنترل هزینه‌ها، تحت فشار فزاینده‌ای هستند [2]. بر همین اساس بیمارستان‌ها به‌عنوان مهم‌ترین بخش سیستم درمانی، با افزایش تعداد بیماران، با مشکلات متعددی درزمینه ارائه خدمات جامع بهداشتی و درمانی و نیز پرستاران به‌عنوان خط اول درمان با فشار کاری مضاعفی روبه‌رو هستند.
طبق بررسی‌های به‌عمل‌آمده تا سال 2030 میلادی، جمعیت سالمندان در دنیا از 9 درصد به 16 درصد افزایش می‌یابد. در ایران نیز پیش‌بینی می‌شود تا سال‌های 1420 و 1430 به‌ترتیب 19/4 و 26/1 درصد جمعیت را سالمندان به خود اختصاص دهند. همچنین باتوجهبه افزایش ابتلا به بیماری‌های مزمن نظیر بیماری‌های قلبی‌عروقی، سرطان‌ها و بیماری‌های دستگاه تنفسی، جامعه هدفی که نیازمند خدمات درمانی یا توانبخشی هستند، روزبه‌روز در حال افزایش است [3]. بر همین اساس باهدف کاهش چالش‌های موجود در این زمینه و کاهش فشار کاری پرستاران، نظام‌های سلامت کشورها به‌ویژه در بخش خصوصی، سعی در ارائه این خدمات در قالب مراقبت در منزل دارند [4].
مراقبت در منزل یکی از انواع کلیدی مراقبت و یکی از روش‌های مراقبتی مبتنی بر جامعه است که در مدیریت منابع نقش مهمی ایفا می‌کند. در این سبک مراقبتی، طیف وسیعی از مراقبتهای حرفه‌ای، تخصصی، حمایتی و توانبخشی متناسب با نیاز بیمار یا سالمند، در منزل توسط پزشک، پرستار یا مراقب و با همکاری اعضای خانواده ارائه می‌شود [5]. در سال 1813 انجمن خیریه بانوان در چارلستون، کارولینای جنوبی، اولین فعالیت‌ها را در زمینه مراقبت در منزل شروع کردند. اعضای این انجمن، از بیماران فقیر در خانه‌هایشان بازدید می‌کردند و به آن‌ها کمک می‌کردند تا دارو، غذا و لوازمی مانند صابون، پتو و غیره را تهیه کنند. آن‌ها همچنین در تأمین نیروی پرستاری برای این افراد به آن‌ها کمک می‌کردند، اگرچه این پرستاران آموزش خاصی هم ندیده بودند [6].
در سال 1875، انجمن ملی پرستاری برای ارائه خدمات پرستاری برای بیماران فقیر در انگلستان تأسیس شد. این انجمن برای پرستارانی که به منازل فقرا اعزام می‌شدند، شیوه‌نامه‌های استاندارد تدوین کرد. این پرستاران علاوه‌بر رسیدگی‌های جسمی به بیماران، درمورد چگونگی انتشار بیماری و نحوه مدیریت آن و نکات بهداشتی جهت جلوگیری از گسترش عفونت را به اعضای خانواده آموزش می‌دادند. طبق آیین‌نامه ابلاغ‌شده از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1395، به‌منظور ساماندهی مراقبت در منزل و نظارت بر تداوم درمان پس از ترخیص، باید در بیمارستان‌ها واحدی تحت عنوان واحد مراقبت در منزل تأسیس و به ارائه خدمت بپردازد [7].
مراقبت در منزل امکان بهبود دسترسی به خدمات و کاهش صف انتظار برای بیمارانی که دچار بیماری‌های مزمن هستند یا درگیر بیماری‌هایی با دوره نقاهت بلندتر هستند فراهم می‌سازد [8]. مراقبت در منزل مزایای متعددی برای فرد، خانواده، سیستم درمان و اجتماع دارد. البته بدیهی است برای شناسایی دقیق مزایای این طرح، انجام مطالعات دقیق و مبتنی بر شواهد و بر مبنای تجربیات گروه هدف، ضرورت دارد. بخش بزرگی از خدمات سلامت ارائه‌شده در منزل شامل مراقبتهای طولانی‌مدت است [9].
منزل یک محیط واقعی و عادی برای ارتباط متقابل بین سالمند /بیمار با اعضای خانواده و پرستار یا مراقب است. براساس تحقیقات صورت‌گرفته، درصد بالایی از بیماران نیازمند مراقبت، ترجیح می‌دهند دوران درمان یا توانبخشی خود را در کنار خانواده و در تماس با نزدیکان خود سپری کنند.
نتایج یک بررسی نظام‌مند حاکی از آن بود که میزان رضایت از طرح مراقبت در منزل بیشتر از مراقبت در بیمارستان است [10]. شواهد حاکی از آن است که مراقبت در منزل در ایران به‌صورت جزیره‌ای و در مراکز محدود ارائه می‌شود. ازاین‌رو بیشتر بیماران از این شیوه مراقبتی محروم هستند [11]. همچنین بررسی‌های صورت‌گرفته نشان می‌دهد که اغلب سالمندانی که به مراقبت نیاز دارند، در خانه‌های سالمندان نگهداری می‌شوند و براساس داده‌های موجود، سطوح اضطراب، افسردگی و استرس در میان سالمندان ساکن در خانه‌های سالمندان در قیاس با سالمندان ساکن در منزل بیشتر است [12-14].
درواقع سالمندانی که در محیط خانه زندگی می‌کنند، به‌دلیل مراوده‌های اجتماعی صمیمانه‌تر، نسبت به سالمندان ساکن در سراهای سالمندان، از احساس ارزشمندی و حس کارآمدی بیشتری برخوردارند؛ بنابراین حضور سالمندان در فضای خانه و دریافت مراقبت در همان مکان، با کند شدن روند پیری و افزایش سلامت عمومی آنان همراه است [15]. علاوه‌بر مزایای مراقبت در منزل برای سالمندان، بیماران درگیر بیماری‌های خاص نیز ترجیح می‌دهند دوره درمانی یا توانبخشی خود را در میان خانواده و نزدیکان خود و درتماس با آن‌ها سپری کنند [11].
مراقبت در منزل دامنه‌ای از فعالیت‌ها نظیر پرستاری، توانبخشی و مراقبت را شامل می‌شود. مراقب باید به شخص بیمار در انجام امور شخصی، تهیه غذا و کارهای خانه کمک کند. توانبخش و پرستار نیز به انجام فعالیت‌های پرستاری نظیر دادن دارو، تزریق، پانسمان کردن و غیره می‌پردازند [16, 17].
نتیجه پژوهش‌ها حاکی از آن است که مراقبتهای تسکینی مبتنی بر منزل در درمان و بهبود بیماری‌هایی نظیر مولتیپل اسکلروزیس، پارکینسون، آرتریت روماتوئید، بیماری‌های نورولوژیک، بیماری‌های مادرزادی و سل‌های مقاوم به درمان، از نظر بالینی مؤثرتر بوده و با رضایت بالای خانواده و بیمار همراه است. بر همین اساس سازمان بهداشت جهانی، مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل را به‌عنوان یکی از عناصر اصلی تشکیل‌دهنده نظام سلامت در دنیا در سال 2014 معرفی کرده است [18].
باتوجه به اینکه جمعیت ایران ازنظر سنی در حال حرکت به سمت سالمندی می‌باشد و این اتفاق با افزایش نیاز سالمندان و بیماران به مراقبت در منزل همراه است، بررسی چالش‌های موجود در این مسیر و ارائه راهکارهایی جهت ارتقای این خدمات ضروری به نظر می‌رسد. بررسی تحقیقات صورت‌گرفته نشان داد که اغلب پژوهش‌های موجود درزمینه مراقبت در منزل، کمی بوده و عوامل زمینه‌ای و تجارب متنوع افراد (ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت) نادیده گرفته شده است. همچنین در پژوهش کیفی موجود نیز اغلب به بررسی این طرح، از دیدگاه بیماران پرداخته شده است و سالمندان و افرادی که به هر دلیلی امکان مراجعه به بیمارستان را ندارند، به‌عنوان یکی از اقشار مهم دریافت‌کننده این خدمت، نادیده گرفته شده‌اند.
باتوجهبه توضیحات ارائه‌شده، پژوهش حاضر باهدف بررسی چالش‌های موجود درزمینه مراقبت در منزل و ارائه راهکارهایی جهت ارتقای این طرح براساس دیدگاه‌های ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت انجام شد. نتایج این تحقیق می‌تواند سبب ارتقای دانش موجود درزمینه مراقبت در منزل و ارتقای خدمات در نهاد‌ها و سازمان‌های مرتبط شود.
روش بررسی
باتوجهبه هدف پژوهش و به‌منظور دسترسی به اطلاعات جدید و اصیل، از رویکرد کیفی و به شیوه تحلیل محتوای قراردادی به روش گرانهایم استفاده شد. جامعه آماری پژوهش شامل خبرگان مطلع و افراد کلیدی در طرح مراقبت در منزل نظیر سیاست‌گذاران و مدیران کل پرستاری دانشگاه‌های علوم پزشکی شهر تهران، مسئولین مراکز مراقبت در منزل، اساتید مطلع و بیماران و خانواده‌های دریافت‌کننده خدمت بود. به‌منظور انجام پژوهش، دو گروه از افراد درگیر این طرح (ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات) برای ورود به پژوهش، با روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند.
حجم نمونه تا زمان به اشباع رسیدن داده‌ها ادامه پیدا می‌کرد. درنهایت داده‌های 15 نفر از ارائه‌دهندگان خدمت و 13 نفر از دریافت‌کنندگان خدمت مورد بررسی قرار گرفت. در گروه گیرندگان خدمت تنوع سنی و جنسیتی رعایت شد و تنوع شغلی جزء ملاک‌های اصلی پژوهش نبود. در گروه ارائه دهندگان خدمت نیز تنوع سنی رعایت شد، ازنظر شغلی اغلب افراد مراقب، پرستار یا دارای پست اداری در این زمینه بودند اما امکان رعایت تنوع جنسیتی نبود (اغلب ارائه‌دهندگان خدمت آقا هستند).
ملاک ورود به پژوهش در گروه‌ها بدین ترتیب بود:
-در گروه ارائه‌دهندگان خدمت در گروه مسئولین مراکز مراقبت در منزل
1. حداقل 5 سال سابقه کار بالینی، 2. داشتن 2 سال سابقه فعالیت در زمینه مراقبت در منزل.
- درگروه سیاست‌گذاران
1. مسئولیت در تدوین برنامه مراقبت در منزل کشوری، 2. مسئولیت در بازرسی از مراکز مراقبت در منزل.
-در گروه اساتید و صاحب‌نظران
1. فعالیت علمی، 2. علاقه به زمینه مراقبت در منزل و خانواده‌های باسابقه حداقل 6 ماه دریافت خدمت مراقبت در منزل.
ملاک خروج از پژوهش عبارت‌اند از: عدم تمایل افراد به ادامه پژوهش.
به‌منظور مقبولیت، همسانی، تأییدپذیری و انتقال‌پذیری سؤالات مصاحبه کیفی، ابتدا سؤالات نیمه‌ساختاریافته با بررسی متون و پیشینه پژوهش برای پژوهش انتخاب شدند و پس از یک نمونه آزمایشی مجدداً سؤالات مورد بررسی قرار گرفت و سپس پژوهش به‌طور رسمی آغاز شد.
جهت افزایش اعتبار داده‌ها، پژوهشگر مشارکت کافی و تعامل نزدیک با شرکت‌کنندگان در پژوهش را داشت. قبل از شروع پژوهش، درمورد هدف کار، توضیحات کلی به شرکت‌کنندگان ارائه شد و پژوهشگر به سؤالات شرکت‌کنندگان پاسخ داد. سپس از افراد رضایت‌نامه آگاهانه جهت حضور در پژوهش دریافت شد. مصاحبه‌ها به‌صورت حضوری انجام شد و هر مصاحبه 20 تا50 دقیقه طول کشید. به شرکت‌کنندگان اطمینان داده شد که نتایج کار به‌صورت کلی و بدون اشاره به اطلاعات هویتی افراد بررسی می‌شود و اصل محرمانه ماندن اطلاعات رعایت خواهد شد. تحلیل داده‌ها با روش تحلیل محتوا انجام شد. ابتدا مصاحبه‌های ضبط‌شده کلمه‌به‌کلمه پیاده‌سازی و تایپ شد و مجدداً بررسی شد. درنهایت جهت دسته‌بندی داده‌ها از نرم‌افزار MAXQDA نسخه 2020 استفاده شد. کدها به سبک استقرایی استخراج شدند و کد از پیش تعیین‌شده‌ای وجود نداشت. پس از استخراج کدها و تم‌ها، این اطلاعات در اختیار صاحب‌نظران و اساتید قرار گرفت تا در صورت نیاز ازنظر دسته‌بندی مجدداً مورد بررسی قرار گیرند. درنهایت اطلاعات بعد از بررسی‌های اساتید و صاحب‌نظران مورد تأیید قرار گرفت.
یافته‌ها
از مجموع 28 نفر شرکت‌کننده در این پژوهش، تعداد 13 نفر به‌عنوان دریافت‌کننده خدمت و 15 نفر به‌عنوان ارائه‌دهنده خدمت در مصاحبه شرکت کردند. در جدول شماره 1 تعداد و نقش افرادی که با آن‌ها مصاحبه صورت گرفته، ارائه شده است.
مصاحبه‌های انجام‌شده، پس از پیاده شدن و تجزیه‌وتحلیل محتوا، به دودسته چالش‌ها و راهکارها طبقه‌بندی شدند (جداول شماره 2، 3).
تجزیه‌وتحلیل مصاحبه‌های شرکت‌کنندگان در این پژوهش نشان داد که ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمات مراقبت در منزل، با چالش‌های متفاوتی روبه‌رو هستند که این چالش‌ها در 4 طبقه اصلی و 12 زیرطبقه دسته‌بندی شدند. علاوه‌بر چالش‌های موجود درزمینه ارائه یا دریافت خدمت، چالش‌هایی مروبط به بخش سیاست‌گذاری سلامت می‌باشد که توسط هر دو گروه ارائه‌دهنده و دریافت‌کننده خدمت بیان شد.
-یکی از زنان دریافت‌کننده خدمت درمورد چالش‌های خانواده با مرکز اینگونه صحبت کرد:
«تعدادی از مراکز تعرفه‌هایی که بهشون ابلاغ‌شده بود رو اصلاً رعایت نمی‌کردن و قیمت‌هاشون خیلی گرون بود؛ حالا باتوجهبه این قیمت‌های گرون، نیرویی که اعزام می‌کردن در منزل، اصلاً تعهد کاری نداشتن، آن‌تایم نبودن، یا بعضاً میومدن تو کار متخصص دخالت می‌کردن، یا تعهد اخلاقی نداشتن، تفاوت فرهنگی داشتن، میومدن به چالش می‌خوردیم، با مادربزرگ، با خانواده، بابت این تفاوت فرهنگی که بین نیرو و خانواده ما بودش. اینا خب چالش‌های خیلی زیادی رو برای ما ایجاد کرد ولی مهم‌ترینش این بود که درسته که نسبت به خدماتی که حالا قرار بود اگر این خدمات توی بیمارستان به مادربزرگ ارائه بشه مبلغ خیلی بیشتر بود، اما بازهم نمیشه ازین قضیه چشم‌پوشی کرد که این مبلغی که بابت گرفتن نیرو، به پرستار تخصصی در منزل پرداخت میشه، مبلغ واقعاً قابل‌توجهیه که نه بیمه پایه، نه بیمه تکمیلی اصلاً وارد این قضیه نمیشن و پوشش نمیدن این قضیه رو؛ واقعاً خب پرداخت این هزینه سنگینه. خیلی از خانواده‌ها توان پرداختش و ندارن و اونایی هم که توان پرداختشو دارن، خب این منابع مالی یه روزی به انتها میرسه و مجبورن به‌ناچار یه زمانی خدمات رو قطع کنند و بی‌خیالش بشن» (شماره 7).
-یک خانم دریافت‌کننده خدمت دیگر نیز معتقد بود:
«از چالش‌های خدمات درمانی در منزل خب بیشتر یکی مربوط به ایاب و ذهابه و دیگر اینکه چون انواع ترافیک کاری مختلف در منازل دارند، تایم خاصی رو نمی‌تونن بگن که کی می‌رسن؛ مثلاً میگن بین 3 و نیم تا 4 و نیم. بعد فردی که مثل من فعال هست، خب باید بازه زمانی زیادی رو خالی بزارم، کلاس تدریس نداشته باشم که بتونم این خدمات رو داشته باشم؛ یعنی سر یه مقدار ازلحاظ زمانی، البته کار درمان کنونی من این مورد رو کمتر داره، خیلی کم. ولی قبلی می‌گفت، ما می‌گیم کی میاییم» (شماره 24).
-نظر یکی از آقایان شرکت‌کننده در پژوهش که 2 سال از خدمات درمان در منزل استفاده کرده بود در مورد چالش‌های این طرح اینگونه بود:
«یکی از چالش‌ها، بحث تأمین تجهیزات و لوازمه که خب، بعضی مراکز حالا بعضی تیم‌ها خودشون واقعاً به‌خوبی این مسئله رو پوشش می‌دن که چه تجهیزاتی لازم باشه و بازم بحث مالی تجهیزاته که می‌تونه یکی‌دیگه از موارد چالش‌برانگیز باشه. یکی دیگه از چالش‌ها به نظرم بحث دسترس‌پذیری درواقع توی شرایط بحرانیه، خب اینو به نظرم تیم درمانی می‌تونه تا یه جایی پوشش بده که اگر یک اتفاق بحرانی توی شرایط خاص افتاد، بحث رسیدگی به‌گونه‌ای باشه که درواقع اتفاق بدی نیفته توی منزل. خب به‌هرحال هرچقدر باشه، دسترس‌پذیری توی منزل خیلی متفاوت از مرکز درمانیه، اینکه در آنِ واحد، به پزشک دسترسی داشته» (شماره 28).
- یکی از آقایان ارائه‌دهنده خدمت با پست مسئول فنی مرکز، در مورد چالش‌های موجود معتقد بود:
«موقعی که تو مراقبتهای پرستاری در منزل بحث می‌کنیم، بحث بیمه کلاً حذف میشه. دارو می‌خواد تهیه کنه، آزاد باید تهیه کنه. پزشک می‌خواد ببینه، تعرفه دیگه وجود نداره، آزاد باید لحاظ کنه. تجهیزاتی که می‌خواد، تعرفه‌های بیمارستانی و تعرفه‌های دولتی و بیمه برداشته میشه. یکی هم بحث اقتصادی و بیمه هست که اگه دولت‌ها بحث درمان براش مهم باشه، تو اون زمینه باید واقعاً خیلی خوب وارد بشن و ازنظر قانونی قانون‌های خاصی رو براش تعریف کنند که این بحث بیمه و مراقبتهای پرستاری به‌خصوص موقعی که کرونا بود تو زمان کرونا نشون داد مراقبتهای پرستاری در منزل چقدر می‌تونه کمک‌کننده باشه، با وجود کمبود نیرو، کسایی که تو خونه مراقبت‌هایی در منزل انجام می‌دن، خیلی کمک‌کننده بودند. اگه بیمه بتونه تو این زمینه وارد بشه، خیلی کمک می‌کنه که این چالش رفع بشه. چالش دیگه‌ای که داره، بحث نیروهایی که ما تو منزل می‌خوایم بفرستیم. احتمال داره که بحث تنبیهی اون نیرو خیلی سخت بشه. بحث انضباط شه، بحث مسئولیت‌پذیر بودنشه که تو بیمارستان خیلی راحت‌تر قوانین و ضابطه‌هایی که هست می‌تونه باهاش برخورد کنیم. ولی تو مراقبتهای در منزل، این بحث‌ها به مقدار سخت پیش میره. کنترل کردن این نیرو و مسئولیت‌پذیر بودن نیرو و بحث اینکه خیلی از تجهیزات و امکانات در منزل امکان نداره، ولی تو بیمارستان باشه، ام‌آر‌آی، انواع و اقسام مشاوره‌ها هست، دکتری که بخواد، جراح هست، ما تو منزل همچنین امکاناتی رو نداریم» (شماره 17).
- ارائه‌دهنده خدمت دیگری با پست مسئول فنی بر این باور بود که:
«بحث آموزش این مراقبت‌دهنده‌ها هم درواقع یه چالش هستش که آموزششون، آموزش چگونگی برخورد با خانواده طرف، چگونگی برخورد با بیمار و درواقع هندل کردن وظایفشون هست که به خوبی انجام نمی شه. خب اکثر پزشکان اینجور مراقبت‌ها رو قبول ندارن. جز پزشکانی که خارج از حوزه بیمارستان‌ها کار می‌کنن و از این‌طرف هم یه چالش ارتباطی بین بیمارستان‌ها و این مراکز مراقبت در منزل وجود داره. البته خب مراقبت در منزل افزایش پوشش خدمات و افزایش دسترسی به خدمات رو ایجاد می‌کنه که خب این هم از محاسنش هستش؛ اما این پوشش همگانی نمیشه. چنانچه اگر خانواده‌ای از این‌طرف باعث این قضیه میشه ولی از یه طرف اگر بیمه‌ها از این قضیه حمایت نکنن، برای اقشار کم برخوردار و کم‌درآمد سخت خواهد بود» (شماره 26).
-یکی از پرستاران آقا که 8 سال سابقه ارائه خدمات درمان در منزل داشت، در مورد چالش‌های موجود اینگونه پاسخ داد:
«یکی از مهم‌ترین چالشی رو که معمولاً به قول معروف کادر درمان بیشتر درگیر این قضیه میشه اینه که درصد بسیار بالایی از خانواده‌ها درزمینه پزشکی و پرستاری، اطلاعات کافی ندارند و توقع بالایی دارند. درواقع باید گفت که این‌جوری باید بگم که خانواده‌ها توقع معجزه دارن از کادر درمان و این باعث میشه که فشار بالایی رو ازلحاظ روانی به پرستار وارد کنند. بابت اینکه باید کِر (مراقبت) بیشتری رو به بیمار بدن و همچنین در بعضی مواقع انتظارات بیجا و انتظاراتی خارج از وظیفه‌ای که برای اون کادر درمان تعریف‌شده رو خانواده انتظار دارند. از طرفی دیگه، خود بیمه‌ها هم درگیر این قضایا هستند که چون بیمه‌ها توانایی ادامه درمان طولانی‌مدت بیمار درزمینه پرستاری و کِر به قول معروف نرسینگ بیمار رو ندارند، ترجیح می‌دن که زودتر بیمار تعیین تکلیف بشه و سعی کنند که بیمار رو از اون حالت پرستاری خارج کنند و به حالت مراقبتیش برسونند (شماره 15).
-شرکت‌کننده دیگری نیز معتقد است:
« درسته که این خدمات نسبت به بیمارستان‌های خصوصی هزینه‌های کمتری رو بر دوش خانواده می‌ذاره، اما بااین‌حال گرون هست. یه سری از خانواده‌ها واقعاً توان اینو ندارن که اصلاً پرستار برای بیمارشون بگیرن. اونایی هم که می‌گیرن، یه مدت محدودی می‌گیرن و مجبورن بعد یه مدت این خدمات رو قطع کنند. چون واقعاً هزینه‌هاش خیلی بالائه. بیمه‌های پایه اونو پوشش نمیدن، بیمه‌های تکمیلی هم حتی اونو پوشش نمیدن و کاملاً برای خانواده آزاد هست این خدمات. معمولاً طولانی‌مدت هست و اون خانواده باید خودش پوشش بده این کارا رو. علاوه‌براین، در مورد نیرو تو بیشتر موارد نیروها تخصص کمتری نسبت به نیروهای بیمارستانی دارن. معمولاً دیده میشه که نیروها فاقد تعهد کاری هستند و اینکه چون کار در منزل انجام میشه نیروهای خانم خیلی کمتر هست. نیروها به‌عنوان کار دوم به این شغل نگاه می‌کنن. توی تحویل شیفت و ساعتش، اینها معمولاً به مشکل برمیخورن. چون از یه کار دیگه میان سر این کار. بعضی از نیروها هم به‌عنوان یه مکان استراحت بهش نگاه می‌کنن. بعد هزینه‌های جانبی هم داره؛ این نیرویی که میاد تو این خونه معمولاً غذا می‌خواد، جای خواب می‌خواد، امکانات می‌خواد. بعضی از نیروها، مثلاً غیرتخصصی‌ها مثل مراقبین، معمولاً دیده میشه که اینها مشکل اخلاقی دارن یا اینکه دزدی می‌کنن. البته مراکز هم خیلی خوب پشتیبانی نمی‌کنن. تسلط کافی هم روی این نیروهاشون ندارن. خب طبیعتاً امکانات نسبت به بیمارستان تو محیط خانواده خیلی کمتره» (شماره 3).
به‌طورکلی، به‌منظور تفکیک قسمت‌های مختلف و بررسی دقیق‌تر چالش‌های موجود، چالش‌های طرح مراقبت در منزل از منظر ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمت را می‌توان در چهار بخش چالش‌های خانواده با مرکز، چالش‌های مرکز با خانواده، چالش‌های مرکز با بیمارستان و چالش‌های موجود درزمینه سیاست‌گذاری، خلاصه کرد.
علاوه‌بر چالش‌های موجود، شرکت‌کنندگان در این پژوهش راهکارهایی را جهت ارتقای خدمات مراقبت در منزل مطرح کردند که در قالب سه تم در جدول شماره 3 خلاصه و ارائه شد. راهکارهای مطرح‌شده توسط شرکت‌کنندگان در پژوهش، در سه بخش خلاصه و ارائه شد؛ قسمتی از این راهکارها، ویژه مراکز ارائه‌دهنده خدمت در منزل بود.
-نظر یکی از خانم‌های شرکت‌کنندگان در پژوهش که به‌واسطه بیماری مادرش 4 سال از خدمات درمان در منزل استفاده می‌کرد، در مورد راهکارها این بود:
«مهم‌ترینش ورود بیمه هست. به نظرم اگه بیمه این خدمات رو تحت پوشش قرار بده، اکثر خانواده‌ها ترجیح می‌دن که بیمارشون تو خونه نگهداری و درمان بشه. بعد، تعرفه‌ها جوری باشه که نه سیخ بسوزه نه کباب. هرکسی نخواد با قیمت خودش کار کنه. مورد بعدی تخصصی کار کردن، تخصصی کردن نیروهاست برای این کار در منزل؛ یعنی نیروهایی که برای کار در منزل آموزش بگیرن و مدرک بگیرن. همچنین نظارت بیشتر بر مراکز می‌تونه کمک‌کننده باشه. تقویت تجهیزات پرتابل که بشه، کارای تشخیصی بیشتری رو میشه تو خونه انجام داد. آسان کردن فرایند تهیه دارو برای بیماران خونگی، برخورد قاطع با مراکز بدون مجوز و یه مورد خیلی مهم تعامل، تعامل بین مرکز و خانواده، تعامل بین خانواده و نیرو، مرکز و نیرو، مرکز و بیمه و درنهایت بیمه و خانواده. نکته بسیار مهم فرهنگ‌سازی هستش. باید در کنار تسهیل دریافت خدمات، یه سری تبلیغات هم انجام بشه که خانواده‌ها از این خدمات مطلع بشن و بتونن ازش استفاده کنند» (شماره 3).
-شرکت‌کننده دیگری که سوپروایزر یکی از مراکز خدمات درمان در منزل بود، در خصوص راهکارها عنوان کرد که:
«یه سری نیروهایی هستن که آموزش داده بشن برای خدمات درمان در منزل. بهشون اصلاً مدرکی در این زمینه داده بشه. چه حالا درزمینه نیروی تخصصی نرس، یا بهیار یا کمک بهیار، یا حتی مراقب. فرهنگ‌سازی بشه. خیلی از مردم اصلاً از این خدمات آگاه نیستن. تبلیغات یا هر چیزی که حالا در دسترس مسئولین ذی‌ربط هستش و خدمات و حالا تعرفه مناسبی بذارن که با این تعرفه، هم مرکزها بتونن کار کنن، هم خانواده توان پرداخت داشته باشه. به مراکز یه اختیاراتی داده بشه که بتونن کنترل بیشتری روی نیروهاشون داشته باشن. با یه همکاری بین بخشی، حالا بین وزارتخونه، مراکز، ارگان‌های نظامی و انتظامی، این می‌تونه کمک‌کننده باشه. تهیه دارو رو برای خدمات درمان در منزلی که مراکز و پزشکان معتمد تعیین می‌کنن تسهیل کنن. برخورد قاطع‌تری با مراکز بدون مجوز بشه و از کنار این قضیه راحت نگذرن. بیمه‌های پایه رو بیارن داخل این قضیه. بیمه‌های تکمیلی رو مجاب کنن که این قضیه رو تحت پوشش قرار بدن. مسائل اخلاقی نیروها رو بیشتر کنترل کنن و آموزش ببینن و اگه نیرویی اشتباهی کرد بتونن این اشتباه رو طوری برطرف کنن که اون نیرو مجاب بشه که در قبال اشتباهی که کرده پاسخگو باشه» (شماره 8).
-یکی دیگر از مسئولین فنی مراکز درمان در منزل اعتقاد داشت:
«نیروهایی که می‌خوایم بفرستیم به منزل، باید آموزش ببینند، بافرهنگ‌های خاص هر کشوری، ما تو ایران هستیم. بحث مراقبت پرستاری باید بحث فرهنگی پشتش باشه؛ یه بحث دیگه که می‌تونیم انجام بدیم برای راهکارهایی که هست، تو زمان کرونا خودشو نشون داد که ما واقعاً کمبود نیرو داریم. نه که ما، خیلی از کشورهای دیگه، اگه ما بتونیم از طریق دانشگاه‌ها، نیروهایی رو آموزش بدیم، علاوه‌بر اینکه تو بیمارستان و مطب کار کنند، هم‌زمان تو شاخه‌های خانواده‌محور بودن، آموزش بدن به خانواده‌ها که بار تحمیل بیمارستان کم کنند و تو بحث اقتصادی خیلی می‌تونه کمک‌کننده باشه» (شماره 17).
-یکی از کارشناسان مدیریت پرستاری معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران اینگونه اظهار نظر کرد:
« قبل از استخدام هر فردی حتماً سوءپیشینه‌اش رو چک کنن. مثلاً مراوده‌ای و دوستانه کسی رو نیارن. مثلاً مورد داشتیم گفتن خانم مثلاً یه مینا خانمی هست که بی سرپرسته، همسر نداره، من آوردم کمکش کنیم. خب آوردی کمکش کنی، باید عواقبش رو هم قبول کنی دیگه؛ یعنی باید همه چیز رو بسنجن، بدترین شرایط رو در نظر بگیرن، اگه این مشکل پیش اومد، آیا می‌تونن پاسخگو باشن؟ به نظر من یکی از مشکلات بزرگ ما این هست. من قبول دارم، مشکلات دیگه‌ای هم وجود داره. مثلاً همین مشکل به قول معروف آتش‌نشانی که الآن هست، آسانسور الآن هست، یه سری موردها هست که خب دست من نیست. وزارتخونه اینها رو تصمیم می‌گیره و برای ما می‌فرسته. این مشکلات جانبی هم من قبول دارم؛ اما من به نظرم میاد که بزرگ‌ترین مشکل ما این هستش که یعنی ازنظر من، خب حالا من نمی‌دونم، شایدم اشتباه می‌کنم، این هستش که مراکز هوم کر ما بهترین کاری که می‌تونن بکنن اینه که حتماً خودشونو درگیر کارها بکنن؛ یعنی خیلی درگیر مسائل مالی، چون بیشتر مسائل مالی شو در نظر می‌گیرن. رضایت‌مندی مریض، اخلاق حرفه‌ای، اینها برای ما خیلی مهمه. اینها رو بیشتر در نظر بگیرن. این کارها رو در نظر بگیرن، من فکر می‌کنم، بقیه مشکلات شون بهتر حل میشه. نمی‌گم حالا صددرصدها؛ اما خیلی کمک‌کنندست» (شماره 18).
بحث
نتایج این پژوهش نشان داد طرح مراقبت در منزل در ایران، با چالش‌هایی روبه‌رو است. به‌منظور بررسی این چالش‌ها با جزئیات، چالش‌های موجود درزمینه چالش خانواده با مرکز، چالش مرکز با خانواده، چالش مرکز با بیمارستان و چالش‌های موجود در زمینه سیاست‌گذاری، مورد بررسی قرار گرفتند.
چالش خانواده با مرکز
به‌طور کلی چالش‌های خانواده با مرکز در زمینه نیروی انسانی (تخصص، مسائل رفتاری، مهارت و غیره)، مسائل مرتبط با درمان و دسترسی به پزشک و هزینه (ویزیت‌های خارج از نیاز، هزینه نیرو برای خانواده، عدم پوشش‌دهی بیمه، گران بودن خدمات و غیره) بود که نتایج به‌دست‌آمده در این تحقیق همسو با تحقیقات رضایی و همکاران [4]، حیدری[19]، ولی زاده و همکاران [20] ، جعفری و همکاران [21]، نورلیک و همکاران [22]، آسا و همکاران [23] و جارین و همکاران [24] موجود است. تخصص کافی نداشتن نیرو یا عدم تفکیک نقش‌های (مراقبت، پرستاری و توانبخشی)، گاهی اوقات سبب اشتباهاتی در ارائه خدمت می‌شود و ممکن است سبب اخلال در درمان یا آسیب رساندن به بیمار شود و ازطرفدیگر ممکن است سبب سلب اعتماد خانواده به مراکز شود [4]. با افزایش شمار بیماری‌های مزمن و افزایش نیاز به دریافت خدمات تخصصی درمانی در منزل، درصورتی که این مراکز تجهیزات و آموزش‌های خود را متناسب با انواع نیازهای بیماران به‌روز نکنند و درزمینه ارائه خدمات درمانی، تجهیز مرکز، افزایش دسترسی‌پذیری به پزشک متخصص تغییراتی اعمال نکنند، گرایش بیماران به استفاده از خدمات روزبه‌روز کمتر خواهد شد و صرفاً جنبه مراقبتی آن مورد استقبال قرار خواهد گرفت [15].
چالش دیگر که توسط ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت عنوان شد بحث هزینه‌ها بود؛ درصورتی که بیمار و اعضای خانواده توان مالی کافی برای دریافت خدمات درمانی در منزل نداشته باشند و سازمان‌های بیمه‌گر نیز آن‌ها را حمایت نکند، بیمار به چرخه درمانی بیمارستانی برخواهد گشت و از طرفی دیگر بیمارستان‌ها با حجم زیادی از بیمار روبه‌رو خواهند شد که بر کیفیت خدمات درمانی ارائه‌شده توسط آن‌ها نیز اثرگذار خواهد بود. هزینه‌های تجهیزات غیرقابل‌اجاره برای مراکز و اختصاص ندادن بودجه مشخص برای مراکز ارائه‌دهنده خدمت نیز مواردی هستند که نیازمند پیگیری و چاره‌اندیشی هستند [19].
چالش‌های مرکز با خانواده
گروهی از چالش‌های عنوان‌شده توسط ارائه‌دهندگان خدمت درارتباط‌با خانواده‌ها بود. این چالش‌ها عبارت‌اند از: چالش با خانواده در مورد مسائل درمانی و ارتباط با نیرو نظیر اعتماد پایین به مهارت و تخصص نیرو، پرخاشگری با نیرو،توقع بالا از نیرو، عدم همکاری با نیرو و غیره. چالش با خانواده درمورد مسائل مرتبط با امنیت نیرو نظیر دزدی از نیرو، آزار نیروی خانم و وقوع حادثه در رفت‌وآمد به منزل دریافت‌کننده خدمت.
نتایج تحقیق فعلی همسو با تحقیقات بنجامین [5]، جاردین و همکاران [6]، نیکبخت و همکاران [11] و هاشم زاده و همکاران [25] در این زمینه می‌باشد. چالش‌های مرتبط با مسائل درمانی و ارتباط با نیرو گاهی به‌علت تجارب منفی قبلی خانواده از مراقبت در منزل توسط یک مرکز دیگر است. در این حالت ممکن است زمان زیادی برای جلب اعتماد و همکاری بیمار و خانواده با نیرو اختصاص داده شود. ازطرفدیگر مسائلی نظیر پرخاشگری با نیرو، نداشتن احساس امنیت نیرو در منزل بیمار یا در برخورد با بیمار و اعضای خانواده نیز ممکن است بر شکل نگرفتن ارتباط درمانی و درنتیجه ایجاد مشکل در ارائه خدمت تأثیر داشته باشد. در تعدادی از مصاحبه‌ها به تفاوت‌های فرهنگی، اجتماعی و جنستی اشاره شد که سبب به وجود آمدن تعارض بین نیروی ارائه‌دهنده خدمت و فرد گیرنده خدمت شده بود. ازاین‌رو بهتر است مراکز ارائه‌دهنده خدمات مسائل فرهنگی را در ارسال نیروهای مراقبتی و درمانی به منزل، در نظر داشته باشند و ضمن رعایت تناسب‌های جنسیتی، فرهنگی و غیره درصورتی مراقب یا دریافت‌کننده خدمت با مسئله‌ای روبه‌رو شد، در اسرع وقت پیگیری کنند.
چالش‌های موجود درزمینه سیاست‌گذاری
و درنهایت درزمینه سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی جهت ارائه خدمات درمانی در منزل نیز چالش‌هایی وجود دارد. عدم اطلاع یا آگاهی ناقص مدیران امر درزمینه این سبک از خدمات، نداشتن اساس‌نامه ثابت و مرام‌نامه اخلاقی، نداشتن برنامه‌های جامعه‌محور و مشکلات درزمینه ارائه مجوز یا فعالت مراکز بدون مجوز و عدم نظارت بر این مراکز، مسائل بیمه‌ای (بیمه حوادث نیرو، بیمه خدمات برای دریافت‌کننده خدمت)، تخلف برخی بیمارستان‌ها در ارجاع بیماران به مراکز درمان درمنزل خاص، مشکلاتی هستند که در حیطه نظام سلامت مطرح شدند که همسو با نتایج پژوهش آسی و همکاران بود [22]. ازاین‌رو لازم است اساس‌نامه‌های موجود در این حیطه تجمیع و باتوجهبه نتیجه پژوهش‌های اخیر نسبت به رفع نواقص و تنظیم یک اساس‌نامه جدید اقدام کرد. همچنین با افراد یا بیمارستان‌های متخلف برخورد شود و در بیمارستان‌ها واحدهایی جهت معرفی خدمات درمانی در منزل به بیماران و معرفی مراکز معتبر، در نظر گرفته شود.
راهکارهای مرتبط با مرکز
در پژوهش فعلی علاوه‌بر چالش‌ها، راهکارهای مناسب جهت ارتقای خدمات نیز بررسی شد. تعدادی از اقدامات جهت ارتقای خدمات به مراکز ارائه‌دهنده خدمت مربوط می‌شود. شرکت‌کنندگان در پژوهش، ضعف در مهارت و تخصص نیروها را به‌عنوان یک چالش اساسی عنوان کردند. ازاین‌رو مهم‌ترین راهکار در این زمینه، انتخاب صحیح نیرو، تخصصی کردن نیروها، آموزش مداوم و به‌روز کردن نیروها، ارائه آموزش‌های ویژه درزمینه مراقبت در منزل به نیروها، ارتقای تجهیزات و افزایش خدمات تحت پوشش، آموزش‌های روانشناختی به نیروها جهت ارتباط‌گیری درست با مراجع و کاهش تعارضات ارتباطی، رضایت‌سنجی از مراجع در بدو ورود نیرو، حین ارائه خدمت و بعد از اتمام درمان می‌باشد که با تحقیقات جارین و همکاران [24] و هاشم‌زاده و همکاران [25] در مورد راهکارهای ارتقای خدمات مراقبت در منزل همسو است. درصورتی که مراکز ازنظر نیرو و تجهیزات به‌روز شوند، گرایش به استفاده از این خدمات افزایش خواهد یافت.
راهکارهای مرتبط با فرهنگ‌سازی در اجتماع
راهکار بعدی درزمینه فرهنگ‌سازی صحیح در جامعه است. یک خدمت زمانی بیشترین اثربخشی را خواهد داشت که در درجه اول به‌طور کامل و دقیق برای دریافت‌کننده آن شرح داده شود. نتیجه پژوهش فعلی همسو با پژوهش هاشم‌زاده و همکاران می‌باشد [24]. ازاین‌رو بهتر است پس از اصلاح ساختارهای موجود و ایجاد احساس نیاز در سطح نهادهای قانون‌گذار و تصمیم‌گیرنده و همچنین در سطح جامعه، اقداماتی نظیر تبلیغات در رسانه‌های جمعی، بیلبوردها، تابلوی اعلانات بیمارستان‌ها، تدوین کتاب، بروشور و مقاله انجام شود و پس از بازه‌های زمانی تعیین‌شده، مجدداً وضعیت موجود بررسی و اقدامات مؤثرتر، متناسب با ساختار جامعه، پیشنهاد و اجرا شود. همچنین ازنظر افراد متخصص درزمینه تبلیغات، جهت تبلیغات مؤثرتر استفاده شود.
راهکارهای مرتبط با سیستم بهداشت و درمان و قانون
راهکار دیگری که پیشنهاد شد، به سیستم بهداشت و درمان و نهادهای قانون‌گذار مربوط می‌شود. درصورتی‌که سیستم بهداشت و درمان یک جامعه درخصوص تحت پوشش قرار گرفتن این خدمات با سازمان‌های بیمه‌گذار تعامل داشته باشد و برنامه‌هایی جهت تحت پوشش قرار گرفتن این خدمات تدوین شود و درزمینه ارائه مجوزها، تسهیل‌گیری‌هایی صورت گیرد و هم‌زمان شناسایی مراکز بدون مجوز و غیرقانونی و برخورد جدی با متخلفین، در اولویت قرار گیرد، می‌توان انتظار داشت که کیفیت خدمات این مراکز ارتقا یابد. همچنین تدوین مرام‌نامه اخلاقی برای نیروها و اساس‌نامه برای مراکز نیز باید در اولویت قرار گیرد [25-27].
باتوجهبه افزایش بیماری‌های غیرواگیر و افزایش تعداد سالمندان در جامعه و ازسوی‌دیگر افزایش هزینه‌های سلامت در این حوزه در ارائه خدمات سلامت و ارتقاء آن، توجه به نقش مهم خدمات مراقبت در منزل ضروری به نظر می‌رسد [3]. بدین ترتیب با وجود چالش‌هایی از دو دیدگاه (دیدگاه ارائه‌دهنده خدمت و دیدگاه دریافت‌کننده خدمت) شامل چالش خانواده با مرکز (نیروی انسانی، درمان و هزینه)، چالش مرکز با خانواده (روند درمانی، ارتباط و امنیت)، چالش مرکز با بیمارستان (نحوه ارجاع و درمان‌های قبلی) و چالش در زمینه سیاست‌گذاری (فرهنگ‌سازی، اساس‌نامه، بیمه، نقض قانون و ارائه مجوز)، راهکارهای پیشنهادشده در این پژوهش شامل راهکارهای مربوط به سیستم درمان، قانون و فرهنگ‌سازی و اجتماع، برای حل چالش‌ها می‌تواند کارساز باشد. بنابراین پیشنهاد می‌شود براساس راهکارهای پیشنهادی (راهکارهای پیشنهادی مرتبط با مرکز، راهکارهای مرتبط با اجتماع و فرهنگ‌سازی و راهکارهای مرتبط با سیستم بهداشت و درمان و قانون)، طرح مراقبت در منزل مورد بازبینی قرار گرفته و راهکارهای پیشنهادشده برای مراکز نظیر ارتقای دانش و تخصص ارائه‌دهندگان خدمت، افزایش خدمات و تخصصی شدن مراکز، ارائه آموزش‌های روانشناختی به نیروها جهت بهبود ارتباط با دریافت‌کنندگان خدمت، رضایت‌سنجی از دریافت‌کنندگان خدمت، راهکارهای مرتبط با سیستم بهداشت و درمان و قانون نظیر تسهیل در ارائه مجوز، برخورد با مراکز غیرقانونی، بیمه‌ای شدن خدمات و بیمه نیروهای ارائه‌دهندگان خدمت، در اولویت قرار گیرند. همچنین برنامه‌هایی جهت فرهنگ‌سازی در اجتماع نظیر تبیلغات مؤثر در رسانه‌ها، تألیف کتاب، چاپ کتابچه راهنما و مقاله درمورد طرح مراقبت در منزل در نظر گرفته شود.
نتیجه‌گیری
می‌توان گفت این طرح با چالش‌های مختلفی روبه‌رو است که جهت رفع این چالش‌ها می‌توان از راهکارهای پیشنهادی در این پژوهش استفاده کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
قبل از مطالعه، توضیحات کلی درمورد اهداف مطالعه به شرکت‌کنندگان داده شد و رضایت آگاهانه از آن‌ها اخذ شد. به آن‌ها اطمینان داده شد که اطلاعات آن‌ها محرمانه خواهد بود. این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد ساری با کد اخلاق IR.IAU.SARI.REC.1402.069 تأیید شده است.
حامی مالی
این مطالعه بخشی از پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد بهمن احمدی رشته مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد ساری می‌باشد و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها و نگارش اولیه متن: بهمن احمدی؛ تحلیل داده‌ها و ویرایش متن و نظارت: آزاده احمدی دشتیان و قهرمان محمودی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از کلیه شرکت‌کنندگانی که در انجام این پژوهش با ما همکاری کردند، صمیمانه تشکر می‌شود.
به دنبال افزایش بیماری‌های مزمن و افزایش متقاضیان دریافت خدمات درمانی و توانبخشی، چالش‌هایی نظیر افزایش هزینه‌های بستری در بیمارستان، دوری از خانواده، خطر ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی، کاهش بازدهی تخت‌ها، افزایش بارکاری مراقبان و پرستاران، طرح مراقبت در منزل، به‌عنوان یک روش جایگزین یا مکمل اجرا می‌شود [1]. امروزه در سراسر جهان، نظام‌های ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی و درمانی در راستای بهبود عملکرد و کنترل هزینه‌ها، تحت فشار فزاینده‌ای هستند [2]. بر همین اساس بیمارستان‌ها به‌عنوان مهم‌ترین بخش سیستم درمانی، با افزایش تعداد بیماران، با مشکلات متعددی درزمینه ارائه خدمات جامع بهداشتی و درمانی و نیز پرستاران به‌عنوان خط اول درمان با فشار کاری مضاعفی روبه‌رو هستند.
طبق بررسی‌های به‌عمل‌آمده تا سال 2030 میلادی، جمعیت سالمندان در دنیا از 9 درصد به 16 درصد افزایش می‌یابد. در ایران نیز پیش‌بینی می‌شود تا سال‌های 1420 و 1430 به‌ترتیب 19/4 و 26/1 درصد جمعیت را سالمندان به خود اختصاص دهند. همچنین باتوجهبه افزایش ابتلا به بیماری‌های مزمن نظیر بیماری‌های قلبی‌عروقی، سرطان‌ها و بیماری‌های دستگاه تنفسی، جامعه هدفی که نیازمند خدمات درمانی یا توانبخشی هستند، روزبه‌روز در حال افزایش است [3]. بر همین اساس باهدف کاهش چالش‌های موجود در این زمینه و کاهش فشار کاری پرستاران، نظام‌های سلامت کشورها به‌ویژه در بخش خصوصی، سعی در ارائه این خدمات در قالب مراقبت در منزل دارند [4].
مراقبت در منزل یکی از انواع کلیدی مراقبت و یکی از روش‌های مراقبتی مبتنی بر جامعه است که در مدیریت منابع نقش مهمی ایفا می‌کند. در این سبک مراقبتی، طیف وسیعی از مراقبتهای حرفه‌ای، تخصصی، حمایتی و توانبخشی متناسب با نیاز بیمار یا سالمند، در منزل توسط پزشک، پرستار یا مراقب و با همکاری اعضای خانواده ارائه می‌شود [5]. در سال 1813 انجمن خیریه بانوان در چارلستون، کارولینای جنوبی، اولین فعالیت‌ها را در زمینه مراقبت در منزل شروع کردند. اعضای این انجمن، از بیماران فقیر در خانه‌هایشان بازدید می‌کردند و به آن‌ها کمک می‌کردند تا دارو، غذا و لوازمی مانند صابون، پتو و غیره را تهیه کنند. آن‌ها همچنین در تأمین نیروی پرستاری برای این افراد به آن‌ها کمک می‌کردند، اگرچه این پرستاران آموزش خاصی هم ندیده بودند [6].
در سال 1875، انجمن ملی پرستاری برای ارائه خدمات پرستاری برای بیماران فقیر در انگلستان تأسیس شد. این انجمن برای پرستارانی که به منازل فقرا اعزام می‌شدند، شیوه‌نامه‌های استاندارد تدوین کرد. این پرستاران علاوه‌بر رسیدگی‌های جسمی به بیماران، درمورد چگونگی انتشار بیماری و نحوه مدیریت آن و نکات بهداشتی جهت جلوگیری از گسترش عفونت را به اعضای خانواده آموزش می‌دادند. طبق آیین‌نامه ابلاغ‌شده از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1395، به‌منظور ساماندهی مراقبت در منزل و نظارت بر تداوم درمان پس از ترخیص، باید در بیمارستان‌ها واحدی تحت عنوان واحد مراقبت در منزل تأسیس و به ارائه خدمت بپردازد [7].
مراقبت در منزل امکان بهبود دسترسی به خدمات و کاهش صف انتظار برای بیمارانی که دچار بیماری‌های مزمن هستند یا درگیر بیماری‌هایی با دوره نقاهت بلندتر هستند فراهم می‌سازد [8]. مراقبت در منزل مزایای متعددی برای فرد، خانواده، سیستم درمان و اجتماع دارد. البته بدیهی است برای شناسایی دقیق مزایای این طرح، انجام مطالعات دقیق و مبتنی بر شواهد و بر مبنای تجربیات گروه هدف، ضرورت دارد. بخش بزرگی از خدمات سلامت ارائه‌شده در منزل شامل مراقبتهای طولانی‌مدت است [9].
منزل یک محیط واقعی و عادی برای ارتباط متقابل بین سالمند /بیمار با اعضای خانواده و پرستار یا مراقب است. براساس تحقیقات صورت‌گرفته، درصد بالایی از بیماران نیازمند مراقبت، ترجیح می‌دهند دوران درمان یا توانبخشی خود را در کنار خانواده و در تماس با نزدیکان خود سپری کنند.
نتایج یک بررسی نظام‌مند حاکی از آن بود که میزان رضایت از طرح مراقبت در منزل بیشتر از مراقبت در بیمارستان است [10]. شواهد حاکی از آن است که مراقبت در منزل در ایران به‌صورت جزیره‌ای و در مراکز محدود ارائه می‌شود. ازاین‌رو بیشتر بیماران از این شیوه مراقبتی محروم هستند [11]. همچنین بررسی‌های صورت‌گرفته نشان می‌دهد که اغلب سالمندانی که به مراقبت نیاز دارند، در خانه‌های سالمندان نگهداری می‌شوند و براساس داده‌های موجود، سطوح اضطراب، افسردگی و استرس در میان سالمندان ساکن در خانه‌های سالمندان در قیاس با سالمندان ساکن در منزل بیشتر است [12-14].
درواقع سالمندانی که در محیط خانه زندگی می‌کنند، به‌دلیل مراوده‌های اجتماعی صمیمانه‌تر، نسبت به سالمندان ساکن در سراهای سالمندان، از احساس ارزشمندی و حس کارآمدی بیشتری برخوردارند؛ بنابراین حضور سالمندان در فضای خانه و دریافت مراقبت در همان مکان، با کند شدن روند پیری و افزایش سلامت عمومی آنان همراه است [15]. علاوه‌بر مزایای مراقبت در منزل برای سالمندان، بیماران درگیر بیماری‌های خاص نیز ترجیح می‌دهند دوره درمانی یا توانبخشی خود را در میان خانواده و نزدیکان خود و درتماس با آن‌ها سپری کنند [11].
مراقبت در منزل دامنه‌ای از فعالیت‌ها نظیر پرستاری، توانبخشی و مراقبت را شامل می‌شود. مراقب باید به شخص بیمار در انجام امور شخصی، تهیه غذا و کارهای خانه کمک کند. توانبخش و پرستار نیز به انجام فعالیت‌های پرستاری نظیر دادن دارو، تزریق، پانسمان کردن و غیره می‌پردازند [16, 17].
نتیجه پژوهش‌ها حاکی از آن است که مراقبتهای تسکینی مبتنی بر منزل در درمان و بهبود بیماری‌هایی نظیر مولتیپل اسکلروزیس، پارکینسون، آرتریت روماتوئید، بیماری‌های نورولوژیک، بیماری‌های مادرزادی و سل‌های مقاوم به درمان، از نظر بالینی مؤثرتر بوده و با رضایت بالای خانواده و بیمار همراه است. بر همین اساس سازمان بهداشت جهانی، مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل را به‌عنوان یکی از عناصر اصلی تشکیل‌دهنده نظام سلامت در دنیا در سال 2014 معرفی کرده است [18].
باتوجه به اینکه جمعیت ایران ازنظر سنی در حال حرکت به سمت سالمندی می‌باشد و این اتفاق با افزایش نیاز سالمندان و بیماران به مراقبت در منزل همراه است، بررسی چالش‌های موجود در این مسیر و ارائه راهکارهایی جهت ارتقای این خدمات ضروری به نظر می‌رسد. بررسی تحقیقات صورت‌گرفته نشان داد که اغلب پژوهش‌های موجود درزمینه مراقبت در منزل، کمی بوده و عوامل زمینه‌ای و تجارب متنوع افراد (ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت) نادیده گرفته شده است. همچنین در پژوهش کیفی موجود نیز اغلب به بررسی این طرح، از دیدگاه بیماران پرداخته شده است و سالمندان و افرادی که به هر دلیلی امکان مراجعه به بیمارستان را ندارند، به‌عنوان یکی از اقشار مهم دریافت‌کننده این خدمت، نادیده گرفته شده‌اند.
باتوجهبه توضیحات ارائه‌شده، پژوهش حاضر باهدف بررسی چالش‌های موجود درزمینه مراقبت در منزل و ارائه راهکارهایی جهت ارتقای این طرح براساس دیدگاه‌های ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت انجام شد. نتایج این تحقیق می‌تواند سبب ارتقای دانش موجود درزمینه مراقبت در منزل و ارتقای خدمات در نهاد‌ها و سازمان‌های مرتبط شود.
روش بررسی
باتوجهبه هدف پژوهش و به‌منظور دسترسی به اطلاعات جدید و اصیل، از رویکرد کیفی و به شیوه تحلیل محتوای قراردادی به روش گرانهایم استفاده شد. جامعه آماری پژوهش شامل خبرگان مطلع و افراد کلیدی در طرح مراقبت در منزل نظیر سیاست‌گذاران و مدیران کل پرستاری دانشگاه‌های علوم پزشکی شهر تهران، مسئولین مراکز مراقبت در منزل، اساتید مطلع و بیماران و خانواده‌های دریافت‌کننده خدمت بود. به‌منظور انجام پژوهش، دو گروه از افراد درگیر این طرح (ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات) برای ورود به پژوهش، با روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند.
حجم نمونه تا زمان به اشباع رسیدن داده‌ها ادامه پیدا می‌کرد. درنهایت داده‌های 15 نفر از ارائه‌دهندگان خدمت و 13 نفر از دریافت‌کنندگان خدمت مورد بررسی قرار گرفت. در گروه گیرندگان خدمت تنوع سنی و جنسیتی رعایت شد و تنوع شغلی جزء ملاک‌های اصلی پژوهش نبود. در گروه ارائه دهندگان خدمت نیز تنوع سنی رعایت شد، ازنظر شغلی اغلب افراد مراقب، پرستار یا دارای پست اداری در این زمینه بودند اما امکان رعایت تنوع جنسیتی نبود (اغلب ارائه‌دهندگان خدمت آقا هستند).
ملاک ورود به پژوهش در گروه‌ها بدین ترتیب بود:
-در گروه ارائه‌دهندگان خدمت در گروه مسئولین مراکز مراقبت در منزل
1. حداقل 5 سال سابقه کار بالینی، 2. داشتن 2 سال سابقه فعالیت در زمینه مراقبت در منزل.
- درگروه سیاست‌گذاران
1. مسئولیت در تدوین برنامه مراقبت در منزل کشوری، 2. مسئولیت در بازرسی از مراکز مراقبت در منزل.
-در گروه اساتید و صاحب‌نظران
1. فعالیت علمی، 2. علاقه به زمینه مراقبت در منزل و خانواده‌های باسابقه حداقل 6 ماه دریافت خدمت مراقبت در منزل.
ملاک خروج از پژوهش عبارت‌اند از: عدم تمایل افراد به ادامه پژوهش.
به‌منظور مقبولیت، همسانی، تأییدپذیری و انتقال‌پذیری سؤالات مصاحبه کیفی، ابتدا سؤالات نیمه‌ساختاریافته با بررسی متون و پیشینه پژوهش برای پژوهش انتخاب شدند و پس از یک نمونه آزمایشی مجدداً سؤالات مورد بررسی قرار گرفت و سپس پژوهش به‌طور رسمی آغاز شد.
جهت افزایش اعتبار داده‌ها، پژوهشگر مشارکت کافی و تعامل نزدیک با شرکت‌کنندگان در پژوهش را داشت. قبل از شروع پژوهش، درمورد هدف کار، توضیحات کلی به شرکت‌کنندگان ارائه شد و پژوهشگر به سؤالات شرکت‌کنندگان پاسخ داد. سپس از افراد رضایت‌نامه آگاهانه جهت حضور در پژوهش دریافت شد. مصاحبه‌ها به‌صورت حضوری انجام شد و هر مصاحبه 20 تا50 دقیقه طول کشید. به شرکت‌کنندگان اطمینان داده شد که نتایج کار به‌صورت کلی و بدون اشاره به اطلاعات هویتی افراد بررسی می‌شود و اصل محرمانه ماندن اطلاعات رعایت خواهد شد. تحلیل داده‌ها با روش تحلیل محتوا انجام شد. ابتدا مصاحبه‌های ضبط‌شده کلمه‌به‌کلمه پیاده‌سازی و تایپ شد و مجدداً بررسی شد. درنهایت جهت دسته‌بندی داده‌ها از نرم‌افزار MAXQDA نسخه 2020 استفاده شد. کدها به سبک استقرایی استخراج شدند و کد از پیش تعیین‌شده‌ای وجود نداشت. پس از استخراج کدها و تم‌ها، این اطلاعات در اختیار صاحب‌نظران و اساتید قرار گرفت تا در صورت نیاز ازنظر دسته‌بندی مجدداً مورد بررسی قرار گیرند. درنهایت اطلاعات بعد از بررسی‌های اساتید و صاحب‌نظران مورد تأیید قرار گرفت.
یافته‌ها
از مجموع 28 نفر شرکت‌کننده در این پژوهش، تعداد 13 نفر به‌عنوان دریافت‌کننده خدمت و 15 نفر به‌عنوان ارائه‌دهنده خدمت در مصاحبه شرکت کردند. در جدول شماره 1 تعداد و نقش افرادی که با آن‌ها مصاحبه صورت گرفته، ارائه شده است.
مصاحبه‌های انجام‌شده، پس از پیاده شدن و تجزیه‌وتحلیل محتوا، به دودسته چالش‌ها و راهکارها طبقه‌بندی شدند (جداول شماره 2، 3).
تجزیه‌وتحلیل مصاحبه‌های شرکت‌کنندگان در این پژوهش نشان داد که ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمات مراقبت در منزل، با چالش‌های متفاوتی روبه‌رو هستند که این چالش‌ها در 4 طبقه اصلی و 12 زیرطبقه دسته‌بندی شدند. علاوه‌بر چالش‌های موجود درزمینه ارائه یا دریافت خدمت، چالش‌هایی مروبط به بخش سیاست‌گذاری سلامت می‌باشد که توسط هر دو گروه ارائه‌دهنده و دریافت‌کننده خدمت بیان شد.
-یکی از زنان دریافت‌کننده خدمت درمورد چالش‌های خانواده با مرکز اینگونه صحبت کرد:
«تعدادی از مراکز تعرفه‌هایی که بهشون ابلاغ‌شده بود رو اصلاً رعایت نمی‌کردن و قیمت‌هاشون خیلی گرون بود؛ حالا باتوجهبه این قیمت‌های گرون، نیرویی که اعزام می‌کردن در منزل، اصلاً تعهد کاری نداشتن، آن‌تایم نبودن، یا بعضاً میومدن تو کار متخصص دخالت می‌کردن، یا تعهد اخلاقی نداشتن، تفاوت فرهنگی داشتن، میومدن به چالش می‌خوردیم، با مادربزرگ، با خانواده، بابت این تفاوت فرهنگی که بین نیرو و خانواده ما بودش. اینا خب چالش‌های خیلی زیادی رو برای ما ایجاد کرد ولی مهم‌ترینش این بود که درسته که نسبت به خدماتی که حالا قرار بود اگر این خدمات توی بیمارستان به مادربزرگ ارائه بشه مبلغ خیلی بیشتر بود، اما بازهم نمیشه ازین قضیه چشم‌پوشی کرد که این مبلغی که بابت گرفتن نیرو، به پرستار تخصصی در منزل پرداخت میشه، مبلغ واقعاً قابل‌توجهیه که نه بیمه پایه، نه بیمه تکمیلی اصلاً وارد این قضیه نمیشن و پوشش نمیدن این قضیه رو؛ واقعاً خب پرداخت این هزینه سنگینه. خیلی از خانواده‌ها توان پرداختش و ندارن و اونایی هم که توان پرداختشو دارن، خب این منابع مالی یه روزی به انتها میرسه و مجبورن به‌ناچار یه زمانی خدمات رو قطع کنند و بی‌خیالش بشن» (شماره 7).
-یک خانم دریافت‌کننده خدمت دیگر نیز معتقد بود:
«از چالش‌های خدمات درمانی در منزل خب بیشتر یکی مربوط به ایاب و ذهابه و دیگر اینکه چون انواع ترافیک کاری مختلف در منازل دارند، تایم خاصی رو نمی‌تونن بگن که کی می‌رسن؛ مثلاً میگن بین 3 و نیم تا 4 و نیم. بعد فردی که مثل من فعال هست، خب باید بازه زمانی زیادی رو خالی بزارم، کلاس تدریس نداشته باشم که بتونم این خدمات رو داشته باشم؛ یعنی سر یه مقدار ازلحاظ زمانی، البته کار درمان کنونی من این مورد رو کمتر داره، خیلی کم. ولی قبلی می‌گفت، ما می‌گیم کی میاییم» (شماره 24).
-نظر یکی از آقایان شرکت‌کننده در پژوهش که 2 سال از خدمات درمان در منزل استفاده کرده بود در مورد چالش‌های این طرح اینگونه بود:
«یکی از چالش‌ها، بحث تأمین تجهیزات و لوازمه که خب، بعضی مراکز حالا بعضی تیم‌ها خودشون واقعاً به‌خوبی این مسئله رو پوشش می‌دن که چه تجهیزاتی لازم باشه و بازم بحث مالی تجهیزاته که می‌تونه یکی‌دیگه از موارد چالش‌برانگیز باشه. یکی دیگه از چالش‌ها به نظرم بحث دسترس‌پذیری درواقع توی شرایط بحرانیه، خب اینو به نظرم تیم درمانی می‌تونه تا یه جایی پوشش بده که اگر یک اتفاق بحرانی توی شرایط خاص افتاد، بحث رسیدگی به‌گونه‌ای باشه که درواقع اتفاق بدی نیفته توی منزل. خب به‌هرحال هرچقدر باشه، دسترس‌پذیری توی منزل خیلی متفاوت از مرکز درمانیه، اینکه در آنِ واحد، به پزشک دسترسی داشته» (شماره 28).
- یکی از آقایان ارائه‌دهنده خدمت با پست مسئول فنی مرکز، در مورد چالش‌های موجود معتقد بود:
«موقعی که تو مراقبتهای پرستاری در منزل بحث می‌کنیم، بحث بیمه کلاً حذف میشه. دارو می‌خواد تهیه کنه، آزاد باید تهیه کنه. پزشک می‌خواد ببینه، تعرفه دیگه وجود نداره، آزاد باید لحاظ کنه. تجهیزاتی که می‌خواد، تعرفه‌های بیمارستانی و تعرفه‌های دولتی و بیمه برداشته میشه. یکی هم بحث اقتصادی و بیمه هست که اگه دولت‌ها بحث درمان براش مهم باشه، تو اون زمینه باید واقعاً خیلی خوب وارد بشن و ازنظر قانونی قانون‌های خاصی رو براش تعریف کنند که این بحث بیمه و مراقبتهای پرستاری به‌خصوص موقعی که کرونا بود تو زمان کرونا نشون داد مراقبتهای پرستاری در منزل چقدر می‌تونه کمک‌کننده باشه، با وجود کمبود نیرو، کسایی که تو خونه مراقبت‌هایی در منزل انجام می‌دن، خیلی کمک‌کننده بودند. اگه بیمه بتونه تو این زمینه وارد بشه، خیلی کمک می‌کنه که این چالش رفع بشه. چالش دیگه‌ای که داره، بحث نیروهایی که ما تو منزل می‌خوایم بفرستیم. احتمال داره که بحث تنبیهی اون نیرو خیلی سخت بشه. بحث انضباط شه، بحث مسئولیت‌پذیر بودنشه که تو بیمارستان خیلی راحت‌تر قوانین و ضابطه‌هایی که هست می‌تونه باهاش برخورد کنیم. ولی تو مراقبتهای در منزل، این بحث‌ها به مقدار سخت پیش میره. کنترل کردن این نیرو و مسئولیت‌پذیر بودن نیرو و بحث اینکه خیلی از تجهیزات و امکانات در منزل امکان نداره، ولی تو بیمارستان باشه، ام‌آر‌آی، انواع و اقسام مشاوره‌ها هست، دکتری که بخواد، جراح هست، ما تو منزل همچنین امکاناتی رو نداریم» (شماره 17).
- ارائه‌دهنده خدمت دیگری با پست مسئول فنی بر این باور بود که:
«بحث آموزش این مراقبت‌دهنده‌ها هم درواقع یه چالش هستش که آموزششون، آموزش چگونگی برخورد با خانواده طرف، چگونگی برخورد با بیمار و درواقع هندل کردن وظایفشون هست که به خوبی انجام نمی شه. خب اکثر پزشکان اینجور مراقبت‌ها رو قبول ندارن. جز پزشکانی که خارج از حوزه بیمارستان‌ها کار می‌کنن و از این‌طرف هم یه چالش ارتباطی بین بیمارستان‌ها و این مراکز مراقبت در منزل وجود داره. البته خب مراقبت در منزل افزایش پوشش خدمات و افزایش دسترسی به خدمات رو ایجاد می‌کنه که خب این هم از محاسنش هستش؛ اما این پوشش همگانی نمیشه. چنانچه اگر خانواده‌ای از این‌طرف باعث این قضیه میشه ولی از یه طرف اگر بیمه‌ها از این قضیه حمایت نکنن، برای اقشار کم برخوردار و کم‌درآمد سخت خواهد بود» (شماره 26).
-یکی از پرستاران آقا که 8 سال سابقه ارائه خدمات درمان در منزل داشت، در مورد چالش‌های موجود اینگونه پاسخ داد:
«یکی از مهم‌ترین چالشی رو که معمولاً به قول معروف کادر درمان بیشتر درگیر این قضیه میشه اینه که درصد بسیار بالایی از خانواده‌ها درزمینه پزشکی و پرستاری، اطلاعات کافی ندارند و توقع بالایی دارند. درواقع باید گفت که این‌جوری باید بگم که خانواده‌ها توقع معجزه دارن از کادر درمان و این باعث میشه که فشار بالایی رو ازلحاظ روانی به پرستار وارد کنند. بابت اینکه باید کِر (مراقبت) بیشتری رو به بیمار بدن و همچنین در بعضی مواقع انتظارات بیجا و انتظاراتی خارج از وظیفه‌ای که برای اون کادر درمان تعریف‌شده رو خانواده انتظار دارند. از طرفی دیگه، خود بیمه‌ها هم درگیر این قضایا هستند که چون بیمه‌ها توانایی ادامه درمان طولانی‌مدت بیمار درزمینه پرستاری و کِر به قول معروف نرسینگ بیمار رو ندارند، ترجیح می‌دن که زودتر بیمار تعیین تکلیف بشه و سعی کنند که بیمار رو از اون حالت پرستاری خارج کنند و به حالت مراقبتیش برسونند (شماره 15).
-شرکت‌کننده دیگری نیز معتقد است:
« درسته که این خدمات نسبت به بیمارستان‌های خصوصی هزینه‌های کمتری رو بر دوش خانواده می‌ذاره، اما بااین‌حال گرون هست. یه سری از خانواده‌ها واقعاً توان اینو ندارن که اصلاً پرستار برای بیمارشون بگیرن. اونایی هم که می‌گیرن، یه مدت محدودی می‌گیرن و مجبورن بعد یه مدت این خدمات رو قطع کنند. چون واقعاً هزینه‌هاش خیلی بالائه. بیمه‌های پایه اونو پوشش نمیدن، بیمه‌های تکمیلی هم حتی اونو پوشش نمیدن و کاملاً برای خانواده آزاد هست این خدمات. معمولاً طولانی‌مدت هست و اون خانواده باید خودش پوشش بده این کارا رو. علاوه‌براین، در مورد نیرو تو بیشتر موارد نیروها تخصص کمتری نسبت به نیروهای بیمارستانی دارن. معمولاً دیده میشه که نیروها فاقد تعهد کاری هستند و اینکه چون کار در منزل انجام میشه نیروهای خانم خیلی کمتر هست. نیروها به‌عنوان کار دوم به این شغل نگاه می‌کنن. توی تحویل شیفت و ساعتش، اینها معمولاً به مشکل برمیخورن. چون از یه کار دیگه میان سر این کار. بعضی از نیروها هم به‌عنوان یه مکان استراحت بهش نگاه می‌کنن. بعد هزینه‌های جانبی هم داره؛ این نیرویی که میاد تو این خونه معمولاً غذا می‌خواد، جای خواب می‌خواد، امکانات می‌خواد. بعضی از نیروها، مثلاً غیرتخصصی‌ها مثل مراقبین، معمولاً دیده میشه که اینها مشکل اخلاقی دارن یا اینکه دزدی می‌کنن. البته مراکز هم خیلی خوب پشتیبانی نمی‌کنن. تسلط کافی هم روی این نیروهاشون ندارن. خب طبیعتاً امکانات نسبت به بیمارستان تو محیط خانواده خیلی کمتره» (شماره 3).
به‌طورکلی، به‌منظور تفکیک قسمت‌های مختلف و بررسی دقیق‌تر چالش‌های موجود، چالش‌های طرح مراقبت در منزل از منظر ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمت را می‌توان در چهار بخش چالش‌های خانواده با مرکز، چالش‌های مرکز با خانواده، چالش‌های مرکز با بیمارستان و چالش‌های موجود درزمینه سیاست‌گذاری، خلاصه کرد.
علاوه‌بر چالش‌های موجود، شرکت‌کنندگان در این پژوهش راهکارهایی را جهت ارتقای خدمات مراقبت در منزل مطرح کردند که در قالب سه تم در جدول شماره 3 خلاصه و ارائه شد. راهکارهای مطرح‌شده توسط شرکت‌کنندگان در پژوهش، در سه بخش خلاصه و ارائه شد؛ قسمتی از این راهکارها، ویژه مراکز ارائه‌دهنده خدمت در منزل بود.
-نظر یکی از خانم‌های شرکت‌کنندگان در پژوهش که به‌واسطه بیماری مادرش 4 سال از خدمات درمان در منزل استفاده می‌کرد، در مورد راهکارها این بود:
«مهم‌ترینش ورود بیمه هست. به نظرم اگه بیمه این خدمات رو تحت پوشش قرار بده، اکثر خانواده‌ها ترجیح می‌دن که بیمارشون تو خونه نگهداری و درمان بشه. بعد، تعرفه‌ها جوری باشه که نه سیخ بسوزه نه کباب. هرکسی نخواد با قیمت خودش کار کنه. مورد بعدی تخصصی کار کردن، تخصصی کردن نیروهاست برای این کار در منزل؛ یعنی نیروهایی که برای کار در منزل آموزش بگیرن و مدرک بگیرن. همچنین نظارت بیشتر بر مراکز می‌تونه کمک‌کننده باشه. تقویت تجهیزات پرتابل که بشه، کارای تشخیصی بیشتری رو میشه تو خونه انجام داد. آسان کردن فرایند تهیه دارو برای بیماران خونگی، برخورد قاطع با مراکز بدون مجوز و یه مورد خیلی مهم تعامل، تعامل بین مرکز و خانواده، تعامل بین خانواده و نیرو، مرکز و نیرو، مرکز و بیمه و درنهایت بیمه و خانواده. نکته بسیار مهم فرهنگ‌سازی هستش. باید در کنار تسهیل دریافت خدمات، یه سری تبلیغات هم انجام بشه که خانواده‌ها از این خدمات مطلع بشن و بتونن ازش استفاده کنند» (شماره 3).
-شرکت‌کننده دیگری که سوپروایزر یکی از مراکز خدمات درمان در منزل بود، در خصوص راهکارها عنوان کرد که:
«یه سری نیروهایی هستن که آموزش داده بشن برای خدمات درمان در منزل. بهشون اصلاً مدرکی در این زمینه داده بشه. چه حالا درزمینه نیروی تخصصی نرس، یا بهیار یا کمک بهیار، یا حتی مراقب. فرهنگ‌سازی بشه. خیلی از مردم اصلاً از این خدمات آگاه نیستن. تبلیغات یا هر چیزی که حالا در دسترس مسئولین ذی‌ربط هستش و خدمات و حالا تعرفه مناسبی بذارن که با این تعرفه، هم مرکزها بتونن کار کنن، هم خانواده توان پرداخت داشته باشه. به مراکز یه اختیاراتی داده بشه که بتونن کنترل بیشتری روی نیروهاشون داشته باشن. با یه همکاری بین بخشی، حالا بین وزارتخونه، مراکز، ارگان‌های نظامی و انتظامی، این می‌تونه کمک‌کننده باشه. تهیه دارو رو برای خدمات درمان در منزلی که مراکز و پزشکان معتمد تعیین می‌کنن تسهیل کنن. برخورد قاطع‌تری با مراکز بدون مجوز بشه و از کنار این قضیه راحت نگذرن. بیمه‌های پایه رو بیارن داخل این قضیه. بیمه‌های تکمیلی رو مجاب کنن که این قضیه رو تحت پوشش قرار بدن. مسائل اخلاقی نیروها رو بیشتر کنترل کنن و آموزش ببینن و اگه نیرویی اشتباهی کرد بتونن این اشتباه رو طوری برطرف کنن که اون نیرو مجاب بشه که در قبال اشتباهی که کرده پاسخگو باشه» (شماره 8).
-یکی دیگر از مسئولین فنی مراکز درمان در منزل اعتقاد داشت:
«نیروهایی که می‌خوایم بفرستیم به منزل، باید آموزش ببینند، بافرهنگ‌های خاص هر کشوری، ما تو ایران هستیم. بحث مراقبت پرستاری باید بحث فرهنگی پشتش باشه؛ یه بحث دیگه که می‌تونیم انجام بدیم برای راهکارهایی که هست، تو زمان کرونا خودشو نشون داد که ما واقعاً کمبود نیرو داریم. نه که ما، خیلی از کشورهای دیگه، اگه ما بتونیم از طریق دانشگاه‌ها، نیروهایی رو آموزش بدیم، علاوه‌بر اینکه تو بیمارستان و مطب کار کنند، هم‌زمان تو شاخه‌های خانواده‌محور بودن، آموزش بدن به خانواده‌ها که بار تحمیل بیمارستان کم کنند و تو بحث اقتصادی خیلی می‌تونه کمک‌کننده باشه» (شماره 17).
-یکی از کارشناسان مدیریت پرستاری معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران اینگونه اظهار نظر کرد:
« قبل از استخدام هر فردی حتماً سوءپیشینه‌اش رو چک کنن. مثلاً مراوده‌ای و دوستانه کسی رو نیارن. مثلاً مورد داشتیم گفتن خانم مثلاً یه مینا خانمی هست که بی سرپرسته، همسر نداره، من آوردم کمکش کنیم. خب آوردی کمکش کنی، باید عواقبش رو هم قبول کنی دیگه؛ یعنی باید همه چیز رو بسنجن، بدترین شرایط رو در نظر بگیرن، اگه این مشکل پیش اومد، آیا می‌تونن پاسخگو باشن؟ به نظر من یکی از مشکلات بزرگ ما این هست. من قبول دارم، مشکلات دیگه‌ای هم وجود داره. مثلاً همین مشکل به قول معروف آتش‌نشانی که الآن هست، آسانسور الآن هست، یه سری موردها هست که خب دست من نیست. وزارتخونه اینها رو تصمیم می‌گیره و برای ما می‌فرسته. این مشکلات جانبی هم من قبول دارم؛ اما من به نظرم میاد که بزرگ‌ترین مشکل ما این هستش که یعنی ازنظر من، خب حالا من نمی‌دونم، شایدم اشتباه می‌کنم، این هستش که مراکز هوم کر ما بهترین کاری که می‌تونن بکنن اینه که حتماً خودشونو درگیر کارها بکنن؛ یعنی خیلی درگیر مسائل مالی، چون بیشتر مسائل مالی شو در نظر می‌گیرن. رضایت‌مندی مریض، اخلاق حرفه‌ای، اینها برای ما خیلی مهمه. اینها رو بیشتر در نظر بگیرن. این کارها رو در نظر بگیرن، من فکر می‌کنم، بقیه مشکلات شون بهتر حل میشه. نمی‌گم حالا صددرصدها؛ اما خیلی کمک‌کنندست» (شماره 18).
بحث
نتایج این پژوهش نشان داد طرح مراقبت در منزل در ایران، با چالش‌هایی روبه‌رو است. به‌منظور بررسی این چالش‌ها با جزئیات، چالش‌های موجود درزمینه چالش خانواده با مرکز، چالش مرکز با خانواده، چالش مرکز با بیمارستان و چالش‌های موجود در زمینه سیاست‌گذاری، مورد بررسی قرار گرفتند.
چالش خانواده با مرکز
به‌طور کلی چالش‌های خانواده با مرکز در زمینه نیروی انسانی (تخصص، مسائل رفتاری، مهارت و غیره)، مسائل مرتبط با درمان و دسترسی به پزشک و هزینه (ویزیت‌های خارج از نیاز، هزینه نیرو برای خانواده، عدم پوشش‌دهی بیمه، گران بودن خدمات و غیره) بود که نتایج به‌دست‌آمده در این تحقیق همسو با تحقیقات رضایی و همکاران [4]، حیدری[19]، ولی زاده و همکاران [20] ، جعفری و همکاران [21]، نورلیک و همکاران [22]، آسا و همکاران [23] و جارین و همکاران [24] موجود است. تخصص کافی نداشتن نیرو یا عدم تفکیک نقش‌های (مراقبت، پرستاری و توانبخشی)، گاهی اوقات سبب اشتباهاتی در ارائه خدمت می‌شود و ممکن است سبب اخلال در درمان یا آسیب رساندن به بیمار شود و ازطرفدیگر ممکن است سبب سلب اعتماد خانواده به مراکز شود [4]. با افزایش شمار بیماری‌های مزمن و افزایش نیاز به دریافت خدمات تخصصی درمانی در منزل، درصورتی که این مراکز تجهیزات و آموزش‌های خود را متناسب با انواع نیازهای بیماران به‌روز نکنند و درزمینه ارائه خدمات درمانی، تجهیز مرکز، افزایش دسترسی‌پذیری به پزشک متخصص تغییراتی اعمال نکنند، گرایش بیماران به استفاده از خدمات روزبه‌روز کمتر خواهد شد و صرفاً جنبه مراقبتی آن مورد استقبال قرار خواهد گرفت [15].
چالش دیگر که توسط ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت عنوان شد بحث هزینه‌ها بود؛ درصورتی که بیمار و اعضای خانواده توان مالی کافی برای دریافت خدمات درمانی در منزل نداشته باشند و سازمان‌های بیمه‌گر نیز آن‌ها را حمایت نکند، بیمار به چرخه درمانی بیمارستانی برخواهد گشت و از طرفی دیگر بیمارستان‌ها با حجم زیادی از بیمار روبه‌رو خواهند شد که بر کیفیت خدمات درمانی ارائه‌شده توسط آن‌ها نیز اثرگذار خواهد بود. هزینه‌های تجهیزات غیرقابل‌اجاره برای مراکز و اختصاص ندادن بودجه مشخص برای مراکز ارائه‌دهنده خدمت نیز مواردی هستند که نیازمند پیگیری و چاره‌اندیشی هستند [19].
چالش‌های مرکز با خانواده
گروهی از چالش‌های عنوان‌شده توسط ارائه‌دهندگان خدمت درارتباط‌با خانواده‌ها بود. این چالش‌ها عبارت‌اند از: چالش با خانواده در مورد مسائل درمانی و ارتباط با نیرو نظیر اعتماد پایین به مهارت و تخصص نیرو، پرخاشگری با نیرو،توقع بالا از نیرو، عدم همکاری با نیرو و غیره. چالش با خانواده درمورد مسائل مرتبط با امنیت نیرو نظیر دزدی از نیرو، آزار نیروی خانم و وقوع حادثه در رفت‌وآمد به منزل دریافت‌کننده خدمت.
نتایج تحقیق فعلی همسو با تحقیقات بنجامین [5]، جاردین و همکاران [6]، نیکبخت و همکاران [11] و هاشم زاده و همکاران [25] در این زمینه می‌باشد. چالش‌های مرتبط با مسائل درمانی و ارتباط با نیرو گاهی به‌علت تجارب منفی قبلی خانواده از مراقبت در منزل توسط یک مرکز دیگر است. در این حالت ممکن است زمان زیادی برای جلب اعتماد و همکاری بیمار و خانواده با نیرو اختصاص داده شود. ازطرفدیگر مسائلی نظیر پرخاشگری با نیرو، نداشتن احساس امنیت نیرو در منزل بیمار یا در برخورد با بیمار و اعضای خانواده نیز ممکن است بر شکل نگرفتن ارتباط درمانی و درنتیجه ایجاد مشکل در ارائه خدمت تأثیر داشته باشد. در تعدادی از مصاحبه‌ها به تفاوت‌های فرهنگی، اجتماعی و جنستی اشاره شد که سبب به وجود آمدن تعارض بین نیروی ارائه‌دهنده خدمت و فرد گیرنده خدمت شده بود. ازاین‌رو بهتر است مراکز ارائه‌دهنده خدمات مسائل فرهنگی را در ارسال نیروهای مراقبتی و درمانی به منزل، در نظر داشته باشند و ضمن رعایت تناسب‌های جنسیتی، فرهنگی و غیره درصورتی مراقب یا دریافت‌کننده خدمت با مسئله‌ای روبه‌رو شد، در اسرع وقت پیگیری کنند.
چالش‌های موجود درزمینه سیاست‌گذاری
و درنهایت درزمینه سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی جهت ارائه خدمات درمانی در منزل نیز چالش‌هایی وجود دارد. عدم اطلاع یا آگاهی ناقص مدیران امر درزمینه این سبک از خدمات، نداشتن اساس‌نامه ثابت و مرام‌نامه اخلاقی، نداشتن برنامه‌های جامعه‌محور و مشکلات درزمینه ارائه مجوز یا فعالت مراکز بدون مجوز و عدم نظارت بر این مراکز، مسائل بیمه‌ای (بیمه حوادث نیرو، بیمه خدمات برای دریافت‌کننده خدمت)، تخلف برخی بیمارستان‌ها در ارجاع بیماران به مراکز درمان درمنزل خاص، مشکلاتی هستند که در حیطه نظام سلامت مطرح شدند که همسو با نتایج پژوهش آسی و همکاران بود [22]. ازاین‌رو لازم است اساس‌نامه‌های موجود در این حیطه تجمیع و باتوجهبه نتیجه پژوهش‌های اخیر نسبت به رفع نواقص و تنظیم یک اساس‌نامه جدید اقدام کرد. همچنین با افراد یا بیمارستان‌های متخلف برخورد شود و در بیمارستان‌ها واحدهایی جهت معرفی خدمات درمانی در منزل به بیماران و معرفی مراکز معتبر، در نظر گرفته شود.
راهکارهای مرتبط با مرکز
در پژوهش فعلی علاوه‌بر چالش‌ها، راهکارهای مناسب جهت ارتقای خدمات نیز بررسی شد. تعدادی از اقدامات جهت ارتقای خدمات به مراکز ارائه‌دهنده خدمت مربوط می‌شود. شرکت‌کنندگان در پژوهش، ضعف در مهارت و تخصص نیروها را به‌عنوان یک چالش اساسی عنوان کردند. ازاین‌رو مهم‌ترین راهکار در این زمینه، انتخاب صحیح نیرو، تخصصی کردن نیروها، آموزش مداوم و به‌روز کردن نیروها، ارائه آموزش‌های ویژه درزمینه مراقبت در منزل به نیروها، ارتقای تجهیزات و افزایش خدمات تحت پوشش، آموزش‌های روانشناختی به نیروها جهت ارتباط‌گیری درست با مراجع و کاهش تعارضات ارتباطی، رضایت‌سنجی از مراجع در بدو ورود نیرو، حین ارائه خدمت و بعد از اتمام درمان می‌باشد که با تحقیقات جارین و همکاران [24] و هاشم‌زاده و همکاران [25] در مورد راهکارهای ارتقای خدمات مراقبت در منزل همسو است. درصورتی که مراکز ازنظر نیرو و تجهیزات به‌روز شوند، گرایش به استفاده از این خدمات افزایش خواهد یافت.
راهکارهای مرتبط با فرهنگ‌سازی در اجتماع
راهکار بعدی درزمینه فرهنگ‌سازی صحیح در جامعه است. یک خدمت زمانی بیشترین اثربخشی را خواهد داشت که در درجه اول به‌طور کامل و دقیق برای دریافت‌کننده آن شرح داده شود. نتیجه پژوهش فعلی همسو با پژوهش هاشم‌زاده و همکاران می‌باشد [24]. ازاین‌رو بهتر است پس از اصلاح ساختارهای موجود و ایجاد احساس نیاز در سطح نهادهای قانون‌گذار و تصمیم‌گیرنده و همچنین در سطح جامعه، اقداماتی نظیر تبلیغات در رسانه‌های جمعی، بیلبوردها، تابلوی اعلانات بیمارستان‌ها، تدوین کتاب، بروشور و مقاله انجام شود و پس از بازه‌های زمانی تعیین‌شده، مجدداً وضعیت موجود بررسی و اقدامات مؤثرتر، متناسب با ساختار جامعه، پیشنهاد و اجرا شود. همچنین ازنظر افراد متخصص درزمینه تبلیغات، جهت تبلیغات مؤثرتر استفاده شود.
راهکارهای مرتبط با سیستم بهداشت و درمان و قانون
راهکار دیگری که پیشنهاد شد، به سیستم بهداشت و درمان و نهادهای قانون‌گذار مربوط می‌شود. درصورتی‌که سیستم بهداشت و درمان یک جامعه درخصوص تحت پوشش قرار گرفتن این خدمات با سازمان‌های بیمه‌گذار تعامل داشته باشد و برنامه‌هایی جهت تحت پوشش قرار گرفتن این خدمات تدوین شود و درزمینه ارائه مجوزها، تسهیل‌گیری‌هایی صورت گیرد و هم‌زمان شناسایی مراکز بدون مجوز و غیرقانونی و برخورد جدی با متخلفین، در اولویت قرار گیرد، می‌توان انتظار داشت که کیفیت خدمات این مراکز ارتقا یابد. همچنین تدوین مرام‌نامه اخلاقی برای نیروها و اساس‌نامه برای مراکز نیز باید در اولویت قرار گیرد [25-27].
باتوجهبه افزایش بیماری‌های غیرواگیر و افزایش تعداد سالمندان در جامعه و ازسوی‌دیگر افزایش هزینه‌های سلامت در این حوزه در ارائه خدمات سلامت و ارتقاء آن، توجه به نقش مهم خدمات مراقبت در منزل ضروری به نظر می‌رسد [3]. بدین ترتیب با وجود چالش‌هایی از دو دیدگاه (دیدگاه ارائه‌دهنده خدمت و دیدگاه دریافت‌کننده خدمت) شامل چالش خانواده با مرکز (نیروی انسانی، درمان و هزینه)، چالش مرکز با خانواده (روند درمانی، ارتباط و امنیت)، چالش مرکز با بیمارستان (نحوه ارجاع و درمان‌های قبلی) و چالش در زمینه سیاست‌گذاری (فرهنگ‌سازی، اساس‌نامه، بیمه، نقض قانون و ارائه مجوز)، راهکارهای پیشنهادشده در این پژوهش شامل راهکارهای مربوط به سیستم درمان، قانون و فرهنگ‌سازی و اجتماع، برای حل چالش‌ها می‌تواند کارساز باشد. بنابراین پیشنهاد می‌شود براساس راهکارهای پیشنهادی (راهکارهای پیشنهادی مرتبط با مرکز، راهکارهای مرتبط با اجتماع و فرهنگ‌سازی و راهکارهای مرتبط با سیستم بهداشت و درمان و قانون)، طرح مراقبت در منزل مورد بازبینی قرار گرفته و راهکارهای پیشنهادشده برای مراکز نظیر ارتقای دانش و تخصص ارائه‌دهندگان خدمت، افزایش خدمات و تخصصی شدن مراکز، ارائه آموزش‌های روانشناختی به نیروها جهت بهبود ارتباط با دریافت‌کنندگان خدمت، رضایت‌سنجی از دریافت‌کنندگان خدمت، راهکارهای مرتبط با سیستم بهداشت و درمان و قانون نظیر تسهیل در ارائه مجوز، برخورد با مراکز غیرقانونی، بیمه‌ای شدن خدمات و بیمه نیروهای ارائه‌دهندگان خدمت، در اولویت قرار گیرند. همچنین برنامه‌هایی جهت فرهنگ‌سازی در اجتماع نظیر تبیلغات مؤثر در رسانه‌ها، تألیف کتاب، چاپ کتابچه راهنما و مقاله درمورد طرح مراقبت در منزل در نظر گرفته شود.
نتیجه‌گیری
می‌توان گفت این طرح با چالش‌های مختلفی روبه‌رو است که جهت رفع این چالش‌ها می‌توان از راهکارهای پیشنهادی در این پژوهش استفاده کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
قبل از مطالعه، توضیحات کلی درمورد اهداف مطالعه به شرکت‌کنندگان داده شد و رضایت آگاهانه از آن‌ها اخذ شد. به آن‌ها اطمینان داده شد که اطلاعات آن‌ها محرمانه خواهد بود. این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد ساری با کد اخلاق IR.IAU.SARI.REC.1402.069 تأیید شده است.
حامی مالی
این مطالعه بخشی از پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد بهمن احمدی رشته مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد ساری می‌باشد و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها و نگارش اولیه متن: بهمن احمدی؛ تحلیل داده‌ها و ویرایش متن و نظارت: آزاده احمدی دشتیان و قهرمان محمودی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از کلیه شرکت‌کنندگانی که در انجام این پژوهش با ما همکاری کردند، صمیمانه تشکر می‌شود.
References
1.Shepperd S, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1. [DOI:10.1002/14651858.CD000313.pub4]
2.Naghavi M, Shahraz S, Sepanlou SG, Dicker D, Naghavi P, Pourmalek F, et al. Health transition in Iran toward chronic diseases based on results of Global Burden of Disease 2010. Arch Iran Med. 2014; 17(5):321-35. [PMID]
3.Cooper WW, Seiford L.M, Zhu J. Handbook on data envelopment analysis. London: Springer Nature; 2011 [DOI:10.1007/978-1-4419-6151-8]
4.Rezaei S, Hajizadeh M, Zandian H, Fathi A, Nouri B. Service quality in Iranian hospitals: A systematic review and meta-analysis. Med J Islam Repub Iran. 2018; 32(1):344-51. [DOI:10.14196%2Fmjiri.32.59]
5.Benjamin AE. An historical perspective on home care policy. Milbank Q. 1993; 71(1):129-66. [DOI:10.2307/3350277] [PMID]
6.Jardim JJ, Alves LS, Maltz M. The history and global market of oral home-care products. Braz Oral Res. 2009; 23(Suppl 1):17-22. [DOI:10.1590/S1806-83242009000500004] [PMID]
7.Hashemzadeh Z, Habibi F, Dargahi H, Arab M. [Explanation of the benefits and challenges of home care plan after hospital discharge: A qualitative study (Persian)]. Payavard. 2023; 17(1):34-44. [Link]
8.Ardalan A, Kandi M, Talebian MT, Khankeh H, Masoumi G, Mohammadi R, et al. Hospitals safety from disasters in I.R.iran: The results from assessment of 224 hospitals. PLoS Curr. 2014; 6:ecurrents.dis.8297b528bd45975bc6291804747ee5db. [DOI:10.1371%2Fcurrents.dis.8297b528bd45975bc6291804747ee5db]
9.Coe NB, Konetzka RT, Berkowitz M, Blecker E, Van Houtven CH. The effects of home care provider mix on the care recipient: An international, systematic review of articles from 2000 to 2020. Annu Rev Public Health. 2021; 42:483-503. [DOI:10.1146/annurev-publhealth-090419-102354] [PMID] [PMCID]
10.Bahadori M, Izadi AR, Ghardashi F, Ravangard R, Hosseini SM. The evaluation of hospital performance in Iran: A systematic review article. Iran J Public Health. 2016; 45(7):855-66. [PMID]
11.Nikbakht Nasrabadi A, Shahsavari H, Almasian M, Heydari H, Hazini A. Designing a process model of home care service delivery in Iran: A mixed methods study. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2019; 7(4):288-99. [DOI:10.30476/IJCBNM.2019.73934.0] [PMID]
12.Itoh S, Sakano T, Sagawa M, Yanagiya R, Kanno Y, Hirooka K, et al. Home care services in the last year of life by type of care management. Stud Health Technol Inform. 2024; 315:685-6. [PMID]
13.Babazadeh T, Sarkhoshi R, Bahadori F, Moradi F, Shariat F, Sherizadeh Y. Prevalence of depression, anxiety and stress disorders in elderly people residing in Khoy, Iran (2014-2015). J Anal Res Clin Med 2016; 4(2):122-8 [DOI:10.15171/jarcm.2016.020]
14.Mobasheri M, Moezy M. [The prevalence of depression among the elderlypopulation of Shaystegan and Jahandidegan nursing homes in Shahrekord (Persian)]. J Shahrekord Univ Med Sci. 2010; 12(2):59-94. [Link]
15.Sohrabi MB, Zolfaghari P, Mehdizade F, Aghayan SM, GhasemianAghmashhadi M, Shariati Z, et al. [Evaluation and comparison of cognitive state and depression in elderly admitted in sanitarium with elderly sited in personal home (Persian)]. J Knowl Health. 2008; 3(2):27-31. [Link]
16.Rafii F, Hajinezhad ME, Haghani H. Nurse caring in Iran and its relationship with patient satisfaction. Aust J Adv Nurs. 2008; 26(2):84-75. [DOI:10.37464/2009.262.1781]
17.Oakman J, Kinsman N, Stuckey R, Graham M, Weale V. A rapid review of mental and physical health effects of working at home: How do we optimise health? BMC Public Health. 2020; 20(1):1825. [DOI:10.1186/s12889-020-09875-z] [PMID] [PMCID]
18.Scott P, Thomson P, Shepherd A. Families of patients in ICU: A Scoping review of their needs and satisfaction with care. Nurs Open. 2019; 6(3):698-712. [DOI:10.1002/nop2.287] [PMID] [PMCID]
19.Heydari H. [Home-based palliative care: A missing link to patients' care in Iran (Persian)]. Hayat. 2018; 24(2):97-101. [Link]
20.Valizadeh L, Zamanzadeh V, Saber S, Kianian T. Challenges and barriers faced by home care centers: An integrative review. Med Surg Nurs J. 2018; 7(3):e83486. [DOI:10.5812/msnj.83486]
21.Jafari Gol M, Navipour H & Sadooghiasl A. [Care comprehensive assessment in home health care: Qualitative content analysis (Persian)]. Iran J Nurs Res. 2022; 16(6):24-32. [Link]
22.Norlyk A, Burau V, Ledderer LK, Martinsen B. Who cares? The unrecognised contribution of homecare nurses to care trajectories. Scand J Caring Sci. 2023; 37(1):282-90. [DOI:10.1111/scs.13120] [PMID]
23.Aase I, Ree E, Johannessen T, Strømme T, Ullebust B, Holen-Rabbersvik E, et al. Talking about quality: how 'quality' is conceptualized in nursing homes and homecare. BMC Health Serv Res. 2021; 21(1):104. [DOI:10.1186/s12913-021-06104-0] [PMID] [PMCID]
24.Jarrín OF, Pouladi FA, Madigan EA. International priorities for home care education, research, practice, and management: Qualitative content analysis. Nurse Educ Today. 2019; 73:83-87. [DOI:10.1016/j.nedt.2018.11.020] [PMID] [PMCID]
25.Hashemzadeh Z, Habibi F, Dargahi H, Arab M. [Explanation of the Benefits and Challenges of Home Care Plan after Hospital Discharge: A Qualitative Study (Persian)]. J Payavard Salamat. 2023; 17(1):34-44. [Link]
26.Shahsavari H, Nasrabadi AN, Almasian M, Heydari H, Hazini A. Exploration of the administrative aspects of the delivery of home health care services: A qualitative study. Asia Pac Fam Med. 2018; 17:1. [DOI:10.1186/s12930-018-0038-x] [PMID] [PMCID]
2.Naghavi M, Shahraz S, Sepanlou SG, Dicker D, Naghavi P, Pourmalek F, et al. Health transition in Iran toward chronic diseases based on results of Global Burden of Disease 2010. Arch Iran Med. 2014; 17(5):321-35. [PMID]
3.Cooper WW, Seiford L.M, Zhu J. Handbook on data envelopment analysis. London: Springer Nature; 2011 [DOI:10.1007/978-1-4419-6151-8]
4.Rezaei S, Hajizadeh M, Zandian H, Fathi A, Nouri B. Service quality in Iranian hospitals: A systematic review and meta-analysis. Med J Islam Repub Iran. 2018; 32(1):344-51. [DOI:10.14196%2Fmjiri.32.59]
5.Benjamin AE. An historical perspective on home care policy. Milbank Q. 1993; 71(1):129-66. [DOI:10.2307/3350277] [PMID]
6.Jardim JJ, Alves LS, Maltz M. The history and global market of oral home-care products. Braz Oral Res. 2009; 23(Suppl 1):17-22. [DOI:10.1590/S1806-83242009000500004] [PMID]
7.Hashemzadeh Z, Habibi F, Dargahi H, Arab M. [Explanation of the benefits and challenges of home care plan after hospital discharge: A qualitative study (Persian)]. Payavard. 2023; 17(1):34-44. [Link]
8.Ardalan A, Kandi M, Talebian MT, Khankeh H, Masoumi G, Mohammadi R, et al. Hospitals safety from disasters in I.R.iran: The results from assessment of 224 hospitals. PLoS Curr. 2014; 6:ecurrents.dis.8297b528bd45975bc6291804747ee5db. [DOI:10.1371%2Fcurrents.dis.8297b528bd45975bc6291804747ee5db]
9.Coe NB, Konetzka RT, Berkowitz M, Blecker E, Van Houtven CH. The effects of home care provider mix on the care recipient: An international, systematic review of articles from 2000 to 2020. Annu Rev Public Health. 2021; 42:483-503. [DOI:10.1146/annurev-publhealth-090419-102354] [PMID] [PMCID]
10.Bahadori M, Izadi AR, Ghardashi F, Ravangard R, Hosseini SM. The evaluation of hospital performance in Iran: A systematic review article. Iran J Public Health. 2016; 45(7):855-66. [PMID]
11.Nikbakht Nasrabadi A, Shahsavari H, Almasian M, Heydari H, Hazini A. Designing a process model of home care service delivery in Iran: A mixed methods study. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2019; 7(4):288-99. [DOI:10.30476/IJCBNM.2019.73934.0] [PMID]
12.Itoh S, Sakano T, Sagawa M, Yanagiya R, Kanno Y, Hirooka K, et al. Home care services in the last year of life by type of care management. Stud Health Technol Inform. 2024; 315:685-6. [PMID]
13.Babazadeh T, Sarkhoshi R, Bahadori F, Moradi F, Shariat F, Sherizadeh Y. Prevalence of depression, anxiety and stress disorders in elderly people residing in Khoy, Iran (2014-2015). J Anal Res Clin Med 2016; 4(2):122-8 [DOI:10.15171/jarcm.2016.020]
14.Mobasheri M, Moezy M. [The prevalence of depression among the elderlypopulation of Shaystegan and Jahandidegan nursing homes in Shahrekord (Persian)]. J Shahrekord Univ Med Sci. 2010; 12(2):59-94. [Link]
15.Sohrabi MB, Zolfaghari P, Mehdizade F, Aghayan SM, GhasemianAghmashhadi M, Shariati Z, et al. [Evaluation and comparison of cognitive state and depression in elderly admitted in sanitarium with elderly sited in personal home (Persian)]. J Knowl Health. 2008; 3(2):27-31. [Link]
16.Rafii F, Hajinezhad ME, Haghani H. Nurse caring in Iran and its relationship with patient satisfaction. Aust J Adv Nurs. 2008; 26(2):84-75. [DOI:10.37464/2009.262.1781]
17.Oakman J, Kinsman N, Stuckey R, Graham M, Weale V. A rapid review of mental and physical health effects of working at home: How do we optimise health? BMC Public Health. 2020; 20(1):1825. [DOI:10.1186/s12889-020-09875-z] [PMID] [PMCID]
18.Scott P, Thomson P, Shepherd A. Families of patients in ICU: A Scoping review of their needs and satisfaction with care. Nurs Open. 2019; 6(3):698-712. [DOI:10.1002/nop2.287] [PMID] [PMCID]
19.Heydari H. [Home-based palliative care: A missing link to patients' care in Iran (Persian)]. Hayat. 2018; 24(2):97-101. [Link]
20.Valizadeh L, Zamanzadeh V, Saber S, Kianian T. Challenges and barriers faced by home care centers: An integrative review. Med Surg Nurs J. 2018; 7(3):e83486. [DOI:10.5812/msnj.83486]
21.Jafari Gol M, Navipour H & Sadooghiasl A. [Care comprehensive assessment in home health care: Qualitative content analysis (Persian)]. Iran J Nurs Res. 2022; 16(6):24-32. [Link]
22.Norlyk A, Burau V, Ledderer LK, Martinsen B. Who cares? The unrecognised contribution of homecare nurses to care trajectories. Scand J Caring Sci. 2023; 37(1):282-90. [DOI:10.1111/scs.13120] [PMID]
23.Aase I, Ree E, Johannessen T, Strømme T, Ullebust B, Holen-Rabbersvik E, et al. Talking about quality: how 'quality' is conceptualized in nursing homes and homecare. BMC Health Serv Res. 2021; 21(1):104. [DOI:10.1186/s12913-021-06104-0] [PMID] [PMCID]
24.Jarrín OF, Pouladi FA, Madigan EA. International priorities for home care education, research, practice, and management: Qualitative content analysis. Nurse Educ Today. 2019; 73:83-87. [DOI:10.1016/j.nedt.2018.11.020] [PMID] [PMCID]
25.Hashemzadeh Z, Habibi F, Dargahi H, Arab M. [Explanation of the Benefits and Challenges of Home Care Plan after Hospital Discharge: A Qualitative Study (Persian)]. J Payavard Salamat. 2023; 17(1):34-44. [Link]
26.Shahsavari H, Nasrabadi AN, Almasian M, Heydari H, Hazini A. Exploration of the administrative aspects of the delivery of home health care services: A qualitative study. Asia Pac Fam Med. 2018; 17:1. [DOI:10.1186/s12930-018-0038-x] [PMID] [PMCID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
