نشریه پرستاری ایران

مقدمه
تعریف اضطراب مرگ اضطراب یک واکنش در برابر خطری نامعلوم، درونی و مبهم است که از تعارض منشأ میگیرد [1] و اضطراب مرگ شامل افکار، عواطف و ترسهای مرتبط با پایان زندگی است که در آن، فرد با فکر کردن به مرگ و مردن، احساسات منفی، ترس و اضطراب را تجربه میکند. درواقع، اضطراب مرگ بهعنوان ترس و اضطراب در مورد مرگ ناشی از افکار مردن توصیف میشود [2]. 

اثرات اضطراب مرگ بر پرستاران
جامعه پرستاران ازجمله گروه هایی هستند که در معرض حاالت روانی ناخوشایندی چون اضطراب مرگ قرار دارند؛ چراکه به طور مداوم با بیماران بدحال در ارتباط مستقیم هستند [3]. در به طورکلی، اضطراب و استرس در میان پرستاران که مستقیما روند بهبودی بیماران مبتال به بیماری درگیر هستند، در مقایسه با جمعیت عمومی شایعتر است. این نوع از اضطراب میتواند با پیامدهای مهمی برای پرستاران همراه باشد؛ به طوریکه آقاجانی و همکاران در مطالعه خود مطرح کردند که اکثر پرستاران شاغل در بخشهای عمومی و بخشهای ویژه، اضطراب مرگ را در حد متوسط تجربه میکنند. درواقع، 24/17 درصد از پرستاران بخشهای عمومی و 32/30 درصد از پرستاران بخشهای ویژه، اضطراب مرگ شدید را تجربه میکنند[4].
مطالعات انجام شده مدین و همکاران در زمینه اضطراب مرگ در دوران همه گیری کووید-19حاکی از آن است که پرستاران در مقایسه با سایر متخصصان مراقبتهای بهداشتی، به طورقابل توجهی اضطراب مرگ بیشتری را تجربه میکنند [3]. همچنین، اضطراب مرگ در درازمدت میتواند به فرسودگی شغلی، کاهش کارآمدی و مؤثر بودن در محل کار، غیبت زیاد در بخش، ناسازگاری با همکاران، افسردگی و حتی خودکشی در پرستاران منجر شود [5] و با آثار منفی بر سالمت مانند قرار گرفتن در معرض رویدادهای تهدیدکننده زندگی، کاهش عملکردهای فیزیکی، استرس روانی و نارضایتی از زندگی نیز ارتباط داشته باشد [6]. حال، باتوجه به پیامدهای آسیب رسانی که اضطراب مرگ برای پرستاران درپی دارد، توجه به عوامل مؤثر بر آن از اهمیت برخوردار است.
معنای زندگی و ارتباط آن با اضطراب مرگ در این رابطه، یکی از عواملی که می تواند این اضطراب را تعدیل کند، معنای زندگی است. این مفهوم به حالتی اطالق میگردد که براساس آن، فرد زندگی خود را هدفمند تلقی میکند[7].  معنای زندگی عبارت است از پاسخ مثبت به زندگی و هر آنچه با آن روبه رو شویم، خواه آن چیز رنج و یا مرگ باشد. درنهایت انسان سرنوشت را می پذیرد و برای رنج خویش معنایی می یابد. معنای زندگی در برابر اثرات منفی استرس، نقش محافظتی ایفا میکند و به پرستاران اجازه میدهد رویدادها را تفسیر کنند و باتوجه به نحوه زندگی و خواسته هایشان، برای خود ارزشهایی مهیا سازند. اگر زندگی انسان از ارزشهای واقعی و مثبت برخوردار باشد، معنی دار است و به این ترتیب، کشف معنا را نه تنها میتوان تجلی واقعی انسان بودن بشر دانست، بلکه معیاری برای بهداشت و سالمت روان نیز میباشد [8].
طبق پژوهشهای انجام شده، بین نگرش مثبت به مرگ و وجود معنا در زندگی رابطه مثبت وجود دارد و بین نگرش منفی به مرگ و جست و جو برای یافتن معنا در زندگی رابطه مثبت وجود دارد [9]. پژوهشی دیگر نشان داد رضایت از زندگی نقش میانجی مهم و مثبتی بین حضور معنا در زندگی و جست و جوی معنا در زندگی و تجربه حضور خدا و تجربه غیبت او در زندگی پرستاران ایفا میکند [10]. در پژوهشی دیگر، در بین کارکنان و دانشجویان مراقبتهای بهداشتی نتایج نشان داد معنا در زندگی رضایت بیشتری از زندگی را تضمین میکند، درحالیکه در جستوجوی معنا اضطراب مرگ را در جمعیت ما افزایش میدهد. همزیستی جستوجوی معنا با نگرش مرگ مثبت و منفی در اعضای هیئت علمی بهداشت و درمان نشان میدهد که جستوجوی معنا میتواند در رابطه با مرگ نیز ارزش مثبتی داشته باشد [11].
نتایج پژوهشی بیان کرد وجود معنا در زندگی با پریشانی روانی کمتر، فرسودگی شغلی و عاطفه منفی و سطوح باالتر عاطفه مثبت همراه بود، درحالیکه جستوجوی معنا در زندگی تنها با عاطفه منفی بالاتر همراه بود. همچنین، عزت نفس رابطه بین وجود معنا در زندگی و پریشانی روانی، فرسودگی شغلی و عاطفه منفی را واسطه میکند [12]. آگاهی از مرگ و معنای زندگی به پرستاران کمک میکند تا با پذیرش واقعیت آن، مسئولیت بیشتری نسبت به زندگی و حرفه خود احساس کنند. این آگاهی موجب افزایش انگیزه برای استفاده بهتر از لحظات زندگی، پذیرش چالشها و انجام فعالیتهای پرمخاطره میشود و همچنین توانایی آنها را برای ادامه زندگی با شجاعت و پذیرش نقصها تقویت میکند [13].

نقش استرس ادراک شده
از عوامل دیگری که به نظر میرسد با اضطراب مرگ مرتبط باشد، استرس ادراکشده است که پاسخ رفتاری و عاطفی افراد به اضطراب مرگ را تعیین میکند. استرس ادراکشده شامل ارزیابی های ذهنی افراد در رابطه با میزان استرسی است که در یک دوره زمانی معین تجربه میکنند. پرستاران ممکن است استرس را به شکلهای مختلفی تفسیر و ادراک کنند. درواقـع ادراک و تفسیر فرد از تأثیرپذیری در برابر استرس ها، استرس ادراکشده فرد میباشد. پرستاران به سبب عوامل مختلف مانند نوبت های کاری، ارزیابی آنها از عوامل استرسزا، ترس از اشتباه و مواجهه با شرایط اضطراری به طور مزمن و شدید در معرض عوامل استرسزای غیرقابل کنترلی قرار میگیرند که بر رشد هویت حرفهای و سالمت آنها تأثیر منفی میگذارد [14]. به طور طبیعی، استرس ادراک‌شده ناشی از موقعیت های پرفشار، بسیار آزاردهنده و ناراحت کننده است و فرد را به دنبال یافتن راهی برای کاهش نگرانی بر می انگیزاند. استرس در صورت مزمن شدن و یا شدت یافتن در درازمدت می‌تواند خطری برای سالمتی تلقی گردد [15]. درواقع، باال بودن میزان فشار روانی، فرد را در معرض خطر بیماریهای جسمی و روانی قرار میدهد. این شرایط بیانگر رابطه ای پایدار بین تعداد رویدادهای فشارزای زندگی با سالمت جسمانی و روانی فرد است و مقدار فشار روانی تجربه شده ممکن است بر فرد برای سازگاری ثمربخش او با وقایع استرس آمیز مؤثر باشد[2].
نتایج مطالعه ای نشان داد پرستاران شاغل در بخشهای روانپزشکی بالاترین سطح استرس را گزارش کردند و به ترتیب پرستاران انکولوژی، مراقبت های ویژه، مراقبت های ویژه قلبی و پرستاران اورژانس قرار گرفتند. پرستاران پزشکی و جراحی کمترین ادراک استرس را گزارش کردند و استرس کاری درکشده با تقاضای روانی بالا، سطح پایین حمایت در محل کار و ترس از حمله در محل کار مرتبط بود [16].
سطوح بالاتر استرس ادراک شده با سطوح بالاتر فرسودگی شغلی در پرستاران مرتبط است، به این معنی که ادراک فرد از رویدادها ممکن است بر مهارت ها و رفتار مقابله ای آنها تأثیر بگذارد. درواقع، اگر پرستاری باورهای استرس زا در مورد یک موقعیت داشته باشد و موقعیت را وحشتناک، غیرقابل تغییر و کنترل ناپذیر درک کند، این احتمال وجود دارد که استرس ادراک شده منفی پرستار به فرسودگی شغلی منجر شود. ازسوی دیگر، اگر پرستار در مواجهه با موقعیت، باورهای مثبتی داشته باشد، احتمال بیشتری وجود دارد که پرستار موقعیت را قابل کنترل، تغییرپذیر و فرصتی برای یادگیری بیابد و ممکن است کمتر دچار فرسودگی شغلی شود [17]. علاوه بر این، مطالعه ای نشان داد معنای زندگی میتواند به عنوان حایلی در برابر پیامدهای منفی استرس برای توانایی مقابله، به ویژه از طریق دگرگونی شناختی موقعیت استرسزا در فرآیند ارزیابی عمل کند [18].
باتوجه به مطالب ارائه شده، مسئله اصلی این پژوهش این است که باتوجه به اثراتی که اضطراب مرگ بر کیفیت کار و زندگی پرستاران برجای می گذارد، اغلب پرستاران تعبیر خوبی از روند مرگ ندارند و از آمادگی کافی و مناسب در جهت مراقبت از بیماران در حال مرگ برخوردار نیستند. تماس داشتن و ارتباط با بیمارانی که در حال مرگ هستند، بررسی علائم آنان و اینکه بیماران در حال مرگ باید چه اطالعاتی را درباره روند بیماری خود دریافت کنند، ازجمله مسائل اصلی پیش روی پرستاران در این حیطه است [19]. به طورکلی، در شغل پرستاری که شامل برقراری ارتباط با بیماران و مراقبت از آنها است، غفلت از شناخت و مقابله با استرس در محیط کار عواقب جبران ناپذیری را همراه خواهد داشت. ترس و اضطراب ناشی از این اختلال می تواند بار روانشناختی مخرب و عمده ای را بر فرد ازجمله پرستاران تحمیل کند و به بروز اختلالات روانی و تضعیف سیستم ایمنی منجر شود و کیفیت مراقبت های ارائه شده و همچنین رضایت شغلی و وضعیت روانشناختی پرستاران را تحت تأثیر قرار دهد[20].

روش بررسی
مطالعه حاضر یک پژوهش همبستگی است. جامعه آماری شامل پرستاران در بیمارستان های دولتی شهر اصفهان بودند که بالغ بر 240 نفر بودند. حجم نمونه براساس فرمول حجم 1 برآورد شده است. درمجموع 240 پرستار با نمونه کالین استفاده از روش نمونه گیری غیرتصادفی با روش در دسترس در دوره تابستان سال 1402 در مطالعه شرکت کردند. این روش به دلیل دسترسی دشوار به پرستاران و عدم وقت کافی برای انجام پژوهش انتخاب شد. باوجود این، داده های 10 پرسشنامه به دلیل پاسخ دهی ناقص، قابل تحلیل نبود و درنهایت داده های 230 پرستار تحلیل شد. از کل 33 بیمارستان های اصفهان، دو بیمارستان دولتی در شهر اصفهان به دلیل در دسترس بودن و همکاری پرستاران در انجام پژوهش انتخاب شدند. بعد از بررسی و هماهنگی با بخش های مختلف مراجعه کرده و از پرستاران در بخش مراقبت های ویژه ICU و CCU بخش مراقبت های ویژه بیماران قلبی، اعصاب و روان، داخلی، جراحی، اورژانس، قلب، غدد و پوست و زنان و اطفال تقاضا شد پرسشنامه ها را تکمیل کنند.
مالک های ورود نمونه گیری شامل پرستاران هر دو جنس زن و مرد و تمایل و رضایت به شرکت در پژوهش بود. محقق، اهداف پژوهش و نحوه تکمیل پرسشنامه ها را به شرکت کنندگان به صورت فردی توضیح داد. تمام پرسشنامه ها تکمیل شدند و اگر پرستاران در تکمیل سؤالات مشکلی داشتند یا معنی برخی از گویه ها را متوجه نمی شدند، توضیحات لازم توسط محقق به آنها ارائه می شد تا بتوانند به سؤاالت دقیق تر پاسخ دهند. زمان لازم برای تکمیل پرسشنامه ها در پرستاران بین 20 الی 30 دقیقه بود. این پژوهش در کمیته اخلاق دانشگاه کاشان بررسی و در تاریخ 16/3/1402 تصویب شده است. معیارهای خروج شامل عدم رضایت از شرکت در فرایند پژوهش و تکمیل ناقص پرسشنامه ها بود [21].

ابزار
ابزار گردآوری اطلاعات شامل فرم ویژگی‌های جمعیت‌شناختی (شامل سن، جنسیت، وضعیت تأهل، تحصیلات) تکمیل شد. ابزار مورداستفاده در این پژوهش شامل سه بخش پرسش‌نامه معنای زندگی، اضطراب مرگ و استرس ادراک‌شده بود.

ابزار پژوهش

پرسش‌نامه معنای زندگی
این پرسش‌نامه را استگر و همکاران در سال 2006 جهت ارزیابی وجود معنا و تلاش برای یافتن آن ارائه کرده‌اند و شامل 10 سؤال و 2 بعد حضور معنا و جست‌وجوی معنا  می‌باشد. سؤالات براساس مقیاس 7 رتبه‌ای لیکرت ارزیابی می‌شود، میانگین ارزش‌ها بین 7_1 متغیر می‌باشد. ماده‌های1، 4، 5، 6 و 9به زیرمقیاس حضور و ماده‌های 2، 3، 7، 8 و10 به زیر مقیاس جست‌وجو اختصاص دارند. به پاسخ کاملاً نادرست (نمره 1)، عمدتاً نادرست (نمره 2)، تا حدودی نادرست (نمره 3)، نمی‌توانم بگویم درست یا نادرست (نمره 4)، تاحدودی درست (نمره 5)، عمدتاً درست (نمره 6)، کاملاً درست (نمره 7)، اختصاص داده می‌شود و گویه 9 نمره‌دهی آن معکوس است. نمره کلی این پرسش‌نامه که از امتیازات تک‌تک سؤالات به دست می‌آید، بین 7 تا 35 در نوسان است [22].
 حیدری و همکاران در سال 1398 این مقیاس را در ایران اعتباریابی و رواسازی کردند. آن‌ها برای بررسی روایی محتوایی از نظرات متخصصان اسلامی و روانشناسی استفاده کردند. همچنین آنان با سه روش روایی ملاکی (هم‌گرا، واگرا و نظرخواهی از افراد خبره) و روش روایی سازه (اجرای تحلیل عاملی)، روایی پرسش‌نامه را بررسی و تأیید کردند. در پژوهش مذکور، اعتبار این مقیاس را با استفاده از آلفای کرونباخ 94/0 به دست آورند [23]. پژوهش‌ها نشان‌دهنده اعتبار و ثبات نمره‌های پرسش‌نامه و روایی همگرا و افتراقی آن هستند. برای‌مثال، برای هر دو مقیاس همسانی درونی (ضرایب آلفا بین 82/0 تا 87/0) بسیار خوبی گزارش شده است و در فاصله زمانی 1 ماهه اعتبار بازآزمایی مناسب (70/0 برای زیرمقیاس حضور و 73/0 برای زیرمقیاس جست‌وجو) به دست آمده است [23]. در مطالعه حاضر پایایی پرسش‌نامه معنای زندگی با استفاده از آلفای کرونباخ 84/0 بوده که تأیید شده است. 

پرسش‌نامه اضطراب مرگ
پرسش‌نامه اضطراب مرگ را برای اولین بار تمپلر ساخته است و شامل 15 ماده و 5 بعد ترس از مردن شامل سؤال‌های 1، 12 و 14، افکار مربوط به مرگ شامل سؤال‌های 5، 9 و 11، ترس از زندگی کوتاه شامل سؤال‌های 3، 7 و 10 و ترس از درد و بیماری که شامل سؤال های 2، 4، 6 و 13 است که نگرش مشارکت‌کنندگان را به مرگ می‌سنجد. مشارکت‌کننده‌ها پاسخ های خود را به هر سؤال با گزینه‌های «بلی» یا «خیر» مشخص می‌کنند و براساس پاسخ «بلی» یا «خیر»، به آن نمره 1 (اگر پاسخ فرد نشان‌دهنده وجود اضطراب مرگ باشد) یا نمره صفر (اگر پاسخ فرد نشانگر عدم وجود اضطراب مرگ باشد) داده می‌شود. 
امتیاز پرسش‌نامه صفر ( عدم وجود اضطراب مرگ) تا 15 (اضطراب مرگ خیلی بالا) بود که حد وسط آن (7_6) نقطه برش در نظر گرفته شد. بیشتر از آن (15_7) اضطراب مرگ بالا و کمتر از آن (6_0) اضطراب مرگ پایین است. تمپلر ضریب بازآزمایی پرسش‌نامه اضطراب مرگ را 83/0 به دست آورده ‌است [24]. مهدی‌فر و همکاران این پرسش‌نامه را به فارسی ترجمه کردند، اعتبار آن با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 85/0 و روایی آن با استفاده از روایی محتوایی انجام شد که متخصصان روانشناسی آن را تأیید کردند [25]. بررسی‌های به‌عمل‌آمده در مورد روایی و پایایی مقیاس اضطراب مرگ نشان می‌دهد این مقیاس از اعتبار قابل‌قبولی برخوردارر است. در پژوهش حاضر ضریب پایایی پرسش‌نامه با استفاده از آلفای کرونباخ 85/0 به دست آمد.

پرسش‌نامه استرس ادراک‌شده 
مقیاس استرس ادراک‌شده را کوهن و همکاران در سال 1983 ساخته‌اند و هر گویه براساس یک مقیاس لیکرتی 5 درجه‌ای (هیچ، کم، متوسط، زیاد و خیلی زیاد) پاسخ داده می‌شود، این گزینه‌ها به‌ترتیب نمره 0، 1، 2، 3 و 4 می‌گیرند و نمرات بالات نشان‌دهنده استرس بیشتر است. مقیاس استرس ادراک‌شده دو خرده‌مقیاس را می‌سنجد: 
1. خرده‌مقیاس ادراک منفی از استرس که شامل گویه‌های 1، 2، 3، 4، 11، 12 و 14 می‌شود.
2. خرده‌مقیاس ادراک‌شده مثبت از استرس که گویه‌های 5، 6، 7، 8، 9، 10، و 13 را دربر می‌گیرد که به‌صورت برعکس نمره‌گذاری می‌شوند. مقیاس استرس ادراک‌شده زمانی به کار می‌آید که بخواهیم بدانیم موقعیت‌های زندگی یک فرد تا چه اندازه ازنظر خود فرد تنیدگی‌زا است.
 کوهن و همکاران ضرایب پایایی همسانی درونی پرسش‌نامه استرس ادراک‌شده از طریق ضریب آلفای کرونباخ را در دامنه‌ای از84/0 تا 86/0 در گروهی از دانشجویان گزارش دادند [26]. صفایی و شکری در ایران این مقیاس را در بیماران مبتلا به سرطان اعتباریابی کردند؛ نتایج تحلیل مؤلفه‌های اصلی با استفاده از چرخش وریمکس نشان داد نسخه‌ فارسی مقیاس استرس ادراک‌شده از دو عامل خودکارآمدی ادراک‌شده و درماندگی ادراک‌شده تشکیل شده است. ضریب آلفای کرونباخ برای عامل‌های خودکارآمدی ادراک‌شده و درماندگی ادراک‌شده و نمره‌ کلی استرس ادراک‌شده را به‌ترتیب 80/0، 60/0، 76/0 به دست آوردند [27]. در مطالعه حاضر مجدداً پایایی پرسش‌نامه مذکور بررسی شده و ثبات درونی با ضریب آلفای کرونباخ 81/0 تأیید شد.

روش تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
در این پژوهش برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از شاخص‌های آمار توصیفی از قبیل میانگین و انحراف‌معیار و شاخص‌های آمار استنباطی شامل ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل معادلات ساختاری به کمک نسخه 23 نرم افزار SPSS و Amos استفاده شد. داده‌های گمشده با میانگین جایگزین شدند، زیرا معادلات ساختاری با داده‌های گمشده قابل‌اجرا نیست. از تحلیل معادلات ساختاری برای آزمون مدل پیش‌فرض پژوهش استفاده شد و از شاخص ماهالانوبیس برای تصحیح مدل پیش‌فرض استفاده شد. همچنین از آزمون‌های کلوموگروف اسمیرنف برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها دوربین واتسون برای بررسی پیش فرض‌های آزمون‌های استنباطی و نداشتن هم‌خطی متغیرها با یکدیگر استفاده شد. 

یافته‌ها
در جدول شماره 1، اطلاعات جمعیت‌شناختی مربوط به اعضای نمونه موردمطالعه، شامل جنسیت، وضعیت تأهل، سن و تحصیلات ارائه شده است.



در جدول شماره 2 توصیف آماری نمرات مربوط به متغیرهای معنای زندگی، استرس ادراک‌شده و اضطراب مرگ، شامل چولگی و کشیدگی همراه با شاخص‌های میانگین و انحراف‌معیار نمرات ارائه شده است. براساس اطلاعات به‌دست‌آمده میانگین معنای زندگی برابر با ۱۴/۵۰، استرس ادراک‌شده برابر با ۲۱/۲۸ و میانگین اضطراب مرگ برابر با ۶۷/۷ و انحراف معیار آن‌ها به‌ترتیب 925/9، 499/4 و 455/2 است. همچنین باتوجه‌به اینکه مقادیر چولگی و کشیدگی داده‌ها بین 2+ و 2- می‌باشد، داده‌ها در سطح 05/0 از توزیع بهنجار برخوردارند. براساس نتایج مندرج در جدول شماره 2، سطح معناداری آماره محاسبه‌شده برای تمامی متغیرها بزرگ‌تر از 05/0 می‌باشد، بنابراین فرض نرمال بودن توزیع نمرات پذیرفته می‌شود.



در جدول شماره 3، نتایج همبستگی بین معنای زندگی و استرس ادراک‌شده با اضطراب مرگ نشان داده شده است. براساس نتایج به‌دست‌آمده تمامی ضرایب همبستگی محاسبه‌شده در سطح آلفای 01/0 معنی‌دار می‌باشند (01/0>P). همبستگی بین استرس ادراک‌شده با اضطراب مرگ مثبت و رابطه بین معنای زندگی با اضطراب مرگ منفی است و براساس نتایج سطح آلفای 01/0 قوی‌تر بوده و آلفای 05/0 ضعیف‌تر است.



در این پژوهش، به بررسی برازش مدل رابطه معنای زندگی با اضطراب مرگ، با نقش میانجی استرس ادراک‌شده پرداخته شد. برای اطمینان از صحت و اعتبار مدل، گام‌هایی فراتر از صرف بررسی فهرست شاخص‌های برازش برداشته شد. پیش از ورود به دنیای تحلیل مسیر، داده‌ها با دقت زیر ذره‌بین قرار گرفتند. به کمک نمودار جعبه‌ای، داده‌های پرت تک‌متغیری که از هنجار جامعه فاصله داشتند، شناسایی و از مجموعه داده‌ها حذف شدند. همچنین، با استفاده از آماره ماهالانوبیس، داده‌های پرت چندمتغیری که روابط غیرمعمولی با سایر متغیرها داشتند، از صحنه خارج شدند. در بررسی توزیع داده‌ها، با استفاده از نرم‌افزار SPSS، کجی و کشیدگی توزیع نمرات متغیرها محاسبه شد. نتایج نشان داد هیچ‌کدام از مقادیر کجی و کشیدگی که از محدوده 1± تجاوز نمی‌کردند، نشان‌دهنده توزیع تقریباً نرمال داده‌ها بودند.



 برای نرمال بودن داده‌های پژوهش، آزمون کلوموگروف اسمیرنوف به کار گرفته شد تا نرمال بودن توزیع نمرات متغیرها به‌طور قطعی تأیید شود. نتایج این آزمون (P>0/05). نشان داد توزیع نمرات متغیرها ازنظر آماری نرمال است )جدول شماره 4 .)برای اطمینان از استقالل خطاها در مدل، از آماره دوربین واتسون برای محاسبه معادالت رگرسیونی مدل استفاده شد. مقدار به دست آمده (دوربین واتسون = 1.829 ) نشانگر برقراری این فرض بود؛ یعنی خطاها در معادلات مدل به طور مستقل از​​​​​​​ یکدیگر توزیع شده بودند.


​​​​​​​
همچنین در بررسی هم‌خطی نیز همبستگی پیرسون بین زوج متغیرها محاسبه شد تا از نبود هم‌خطی بین آن‌ها اطمینان حاصل شود. طبق قاعده کلی، همبستگی دو متغیری که از 09/0 بیشتر باشد، نشان‌دهنده وجود هم‌خطی است. خوشبختانه، در این پژوهش هیچ‌کدام از همبستگی‌های دو متغیری از این حد عبور نکرد، یعنی مشکلی ازنظر هم‌خطی بین متغیرها وجود نداشت. در بررسی هم‌خطی چندگانه نیز علاوه‌بر بررسی همبستگی دو متغیری، از شاخص‌های تحمل و عامل تورم واریانس (VIF) نیز برای بررسی دقیق‌تر هم‌خطی چندگانه استفاده شد. نتایج نشان داد هیچ‌کدام از مقادیر تحمل کمتر از حد مجاز 1/0 و هیچ‌کدام از مقادیر VIF بیشتر از حد مجاز 10 نبودند. این یافته‌ها بار دیگر تأییدکننده عدم وجود هم‌خطی چندگانه در داده‌ها بودند. پس از گذراندن موفقیت‌آمیز تمام مراحل بررسی مفروضات، نوبت به تحلیل مسیر رسید. از این روش آماری برای ارزیابی مدل نهایی و بررسی روابط بین متغیرها استفاده شد. مدل بررسی‌شده همراه  با شاخص‌های مربوط به برازش مدل در جدول شماره 5 ارائه شده است.
مقدار 2χ برابر با ۱۶۵/۵۴ بوده و در سطح آلفای ۰۱/۰ معنی‌دار است. شاخص نسبت مجذور کای بر درجه آزادی (df/2χ) برازش مدل را تأیید می‌کند. df/2χ که این عدد در دامنه بین 1 تا 5 قرار دارد و به معنی برازش مدل با داده‌هاست. خطای ریشه مجذور میانگین تقریبی (RMSEA) برابر با ۰۶۹/0 و ریشه دوم میانگین مربعات باقیمانده (SRMR) برابر با ۰۵۷/0 است که از میزان ملاک (08/0) کوچک‌تر است و درنتیجه برازش مدل را تأیید می‌کند. و درنهایت شاخص‌های برازش هنجارشده (GFI)، شاخص برازش تطبیقی(CFI)، شاخص برازش افزایشی (IFI) و شاخص برازش استانداردشده یا نسبی (NFI) نیز از ملاک موردنظر (9/0) بزرگ‌تر هستند. درمجموع و با در نظر گرفتن مجموع شاخص‌های برازش محاسبه‌شده، برازش مدل نقش میانجی استرس ادراک‌شده در رابطه معنای زندگی با اضطراب مرگ تأیید می‌شود (جدول شماره 5). 



در جدول شماره 6، نتایج مربوط به ضرایب مسیر بین معنای زندگی واسترس ادراک‌شده با اضطراب مرگ ارائه شده است. براساس نتایج به‌دست‌آمده ضریب مسیر مربوط به رابطه بین معنای زندگی با اضطراب مرگ (۰۱/0>P، ۱۶۰/۰-=β) منفی بوده و در سطح آلفای 01/0 معنی‌دار است. براساس سطح معناداری به‌دست‌آمده که برابر با 009/0 بوده که کوچک‌تر از سطح آلفای 01/0 است، فرضیه پژوهش مبنی بر وجود رابطه بین معنای زندگی با اضطراب مرگ تأیید می‌شود. ضریب مسیر مربوط به رابطه بین استرس ادراک‌شده با اضطراب مرگ (۰۱/0>P، ۲۱۶/۰=β) مثبت بوده و در سطح آلفای 01/0 معنی‌دار است. باتوجه‌به معنی‌داری ضریب به‌دست‌آمده فرضیه پژوهش مبنی بر وجود رابطه بین استرس ادراک‌شده با اضطراب مرگ تأیید می‌شود. 



براساس نتایج جدول شماره 7، ضرایب مربوط به تأثیر غیرمستقیم معنای زندگی بر اضطراب مرگ از طریق متغیر میانجی استرس ادراک‌شده، در سطح آلفای ۰۵/0 معنی‌دار است (P>0/05). ازاینرو فرضیه پژوهش مبنی بر نقش میانجی استرس ادراکشده در رابطه بین معنای زندگی با اضطراب مرگ تأیید می شود.



بحث

رابطه معنای زندگی و اضطراب مرگ
براساس نتایج به‌دست‌آمده بین معنای زندگی با اضطراب مرگ در پرستاران رابطه وجود دارد و رابطه بین معنای زندگی با اضطراب مرگ رابطه معکوس است؛ یعنی هر چه پرستاران از معنای زندگی بیشتری برخوردار باشند، اضطراب مرگ کمتری را تجربه می‌کنند. پژوهش خانلرزاده و همکاران برر روی پرستاران نشان داد معنا داشتن در زندگی به پرستاران برای مقابله با واقعیت مرگ کمک می‌کند. آگاهی از مرگ احساس مسئولیت پرستاران را نسبت به زندگی افزایش می‌دهد. نتیجه این است که افراد با آگاهی از مرگ تمام تلاش خود را می‌کنند تا مسئولیت خود را در تمام لحظات زندگی انجام دهند. آگاهی از مرگ، اشتیاق به انجام فعالیت‌های چالش‌برانگیز و مخاطره‌آمیز را افزایش می‌دهد. آگاهی از مرگ این فرصت را به مراجعانی می‌دهد که عیوب را می‌شناسند تا همچنان شجاعانه زندگی کنند [13]. مطالعه گاز بر روی پرستاران شهر کراکاو لهستان نشان داد رضایت از زندگی نقش میانجی مهم و مثبتی بین حضور معنا در زندگی و جست‌وجوی معنا در زندگی و تجربه حضور خدا و تجربه غیبت او در زندگی پرستاران ایفا می‌کند [10].
 مطالعه لاتا بر روی کارکنان مراقبت‌های بهداشتی در هند نشان داد افراد بیشتر به جست‌وجوی معنا می‌پردازند و نگرش پذیرش مرگ در آن‌ها بالاتر بود. معنای زندگی با رضایت از زندگی و کاهش اضطراب مرگ در دانشجویان مرتبط بود، درحالی‌که جست‌وجوی معنا باعث افزایش اضطراب مرگ در هر دو گروه شد. دینداری با نگرش‌های مثبت و منفی نسبت به مرگ ارتباط داشت [11].
 این مطالعه نشان می‌دهد معنا در زندگی نقش تعیین‌کننده‌ای در نگرش افراد نسبت به مرگ دارد، درحالی‌که داشتن معنا به کاهش اضطراب مرگ و افزایش رضایت از زندگی منجر می‌شود، جست‌وجوی معنا می‌تواند با چالش‌ها و اضطراب‌هایی همراه باشد. همچنین، دینداری تأثیری دوگانه بر نگرش نسبت به مرگ دارد که می‌تواند هم موجب آرامش و هم افزایش اضطراب شود. درواقع، قرار گرفتن مداوم در معرض مرگ و بیماری، افراد را به تأمل بیشتر درباره معنای زندگی سوق می‌دهد و درعین‌حال، در آن‌ها نگرش پذیرش‌گرایانه‌تری نسبت به مرگ ایجاد می‌کند. جست‌وجوی معنا در هر دو گروه (کارکنان مراقبت‌های بهداشتی و دانشجویان) با افزایش اضطراب مرگ همراه بود. این یافته حاکی از آن است که افرادی که هنوز معنای مشخصی برای زندگی خود نیافته‌اند، ممکن است در فرآیند جست‌وجو با ناامنی، تردید و ترس از پایان زندگی مواجه شوند. این حالت می‌تواند اضطراب مرگ را تشدید کند، زیرا فرد هنوز به پاسخ‌های اطمینان‌بخش درباره چرایی و چگونگی زندگی خود نرسیده است. 
همچنین نتایج پژوهش بارنت بیان کرد وجود معنا در زندگی با پریشانی روانی کمتر، فرسودگی شغلی و عاطفه منفی و سطوح بالاتر عاطفه مثبت همراه بود، درحالی‌که جست‌وجوی معنا در زندگی تنها با عاطفه منفی بالاتر همراه بود. همچنین، عزت نفس رابطه بین وجود معنا در زندگی و پریشانی روانی، فرسودگی شغلی و عاطفه منفی را واسطه می‌کند [12]. یافته‌های پژوهش حاضر با اکثر پژوهش‌های قبلی همخوانی دارد. به‌ویژه با نتایج مطالعاتی که بر نقش معنا در زندگی در کاهش پیامدهای منفی روان‌شناختی و افزایش سلامت روانی تأکید کرده‌اند. این همخوانی می‌تواند به‌دلیل تأثیر معنا بر افزایش تاب‌آوری روانی، تقویت احساس کنترل بر زندگی و ایجاد نگرش مثبت‌تر نسبت به چالش‌های شغلی و شخصی باشد. همچنین، پژوهش‌های قبلی نشان داده‌اند که افرادی که معنا و هدف مشخصی در زندگی دارند، کمتر تحت تأثیر استرس‌های محیطی قرار می‌گیرند و تجربه هیجانات منفی در آن‌ها کمتر است که می‌تواند یافته‌های این پژوهش را توضیح دهد.
درواقع، تمامی یافته‌ها نشان می‌دهد داشتن معنا در زندگی یک عامل مؤثر در کاهش اضطراب مرگ می‌باشد. در تبیین نتایج می‌توان گفت داشتن معنا در زندگی به پرستاران کمک می‌کند که احساسات و تجربیات خود را با دیگران به اشتراک بگذارند، راحت‌تر مرگ را بپذیرند و اضطراب مرگ کمتری را تجربه کنند. براساس نظریه مدیریت معنا که برای اولین بار وانگ آن را ارائه کرد، انسان موجودی معنی‌طلب و معنی‌ساز با دو انگیزه اصلی است: زنده ماندن و یافتن معنا و دلیلی برای بقا. این نظریه پیش‌بینی می‌کند جست‌وجوی معنا در زندگی بهترین راه برای کاهش اضطراب مرگ است. به بیان ساده، اگر پرستاران باور داشته باشند که وجودشان معنی‌دار است و نقش‌های مهمی را ایفا می‌کنند، ممکن است خطر مرگ اجتناب‌ناپذیر را احساس نکنند [29].
 این نتایج نشان می‌دهد درک بهتر از معنا و اهداف زندگی می‌تواند اضطراب و احساسات منفی مربوط به مرگ یا نزدیک به مرگ را کاهش دهد یا از بین ببرد. پرستارانی که سطح بالایی از معنای زندگی دارند، از صحبت در مورد مرگ ناراحت نیستند. به‌عبارت‌دیگر، صحبت از مرگ می‌تواند ازنظر پذیرش مرگ و مقابله با اضطراب مرگ حائز اهمیت باشد. به گفته فرانکل، معنای زندگی نه‌تنها با نیروی محرک اصلی در انسان که همچنین با تلاش برای معنا بخشیدن به زندگی مرتبط است [30].
یالوم تأکید می‌کند فردی که با ایده مرگ ادغام می‌شود، می‌تواند زندگی معنی‌دارتری داشته باشد. از این نظر، این واقعیت که پرستاران با سطوح بالای معنای زندگی از صحبت درباره مرگ خسته نمی‌شوند، به آن‌ها امکان می‌دهد به‌راحتی با اضطراب مرگ کنار بیایند و مرگ را بپذیرند. براساس دیدگاه وجودی، اضطراب مرگ یک اضطراب وجودی است که بین همه انسان‌ها مشترک است، اجتناب‌ناپذیر است و مسیری را که زندگی ما در آن جریان خواهد داشت، تعیین می‌کند. از این منظر مرگ واقعیتی است که زندگی را معنا می‌بخشد. آگاهی از مرگ می‌تواند به پرستاران اجازه دهد تا محدودیت و ارزش زمان خود را در جهان کشف کنند [31]. 
رابطه استرس ادراک‌شده و اضطراب مرگ
نتایج پژوهش نشان می‌دهد بین استرس ادراک‌شده با اضطراب مرگ رابطه وجود دارد. طبق نتایج پژوهش رابطه بین استرس ادراک‌شده و اضطراب مرگ رابطه مثبت است. یعنی هرچه استرس در پرستاران بیشتر باشد، اضطراب مرگ بیشتری را متحمل می‌شوند.
مطالعه مساعده و همکاران در پرستاران اردن نشان داد پرستاران شاغل در بخش‌های روانپزشکی بالاترین سطح استرس را داشتند و به‌ترتیب پرستاران انکولوژی، مراقبت‌های ویژه، مراقبت‌های ویژه قلبی،پرستاران اورژانس قرار داشتند. پرستاران پزشکی و جراحی کم‌ترین میزان استرس را گزارش کردند. نتایج همچنین نشان داد پرستاران روانپزشکی بالاترین سطح استرس را در بین تمام پرستاران شرکت‌کننده دارند، این ممکن است به نارضایتی از کار و نرخ بالای فرسودگی و تغییر مسیر منجر شود [15]. نتایج مطالعه عبدالهی و همکاران نشان داد نه‌تنها ارتباط معنی‌داری بین استرس ادراک‌شده و فرسودگی شغلی در پرستاران را نشان داد، بلکه درک ما را درمورد نقش وافر خوددلسوزی در ارتباط بین استرس ادراک‌شده و فرسودگی شغلی در پرستاران افزایش داد [16]. 
 یافته‌های پژوهش حاضر با بیشتر تحقیقات قبلی همخوانی دارد. در تبیین نتایج پژوهش می‌توان گفت مشکل اصلی پرستارانی که از اضطراب رنج می‌برند، این است که ذهن خود را از افکار نگران‌کننده پر می‌کنند و این باعث افزایش اضطراب آن‌ها می‌شود و این‌گونه اضطراب، توان بالفعل فرد را کاهش می‌دهد و یا گاهی کاملاً از بین می‌برد. درواقع بالا بودن میزان استرس، پرستاران را در معرض خطر بیماری‌های جسمی و روانی قرار می‌دهد. این شرایط بیانگر رابطه‌ بین شرایط استرس‌زای محیط بیمارستان با سلامت جسمانی و روانی پرستاران است. درواقع، یکی از عوامل مهم که سلامت افراد را به مخاطره می‌اندازد، استرس زیاد ناشی از شغل خسته‌کننده و پرفشار پرستاران است. وقتی فردی با فشار روانی مواجه می‌شود اگر قادر به مواجهه مناسب با انواع عوامل استرس‌زا نباشد تا سرحد آشفتگی در سلامت جسمی و روانی ممکن است پیش رود و اضطراب مرگ زیادی را تجربه کند. پرستاران استرس را به شکل‌های مختلفی ادراک می‌کنند.
 درواقع ادراک و تفسیر فرد از تأثیرپذیری در برابر استرس‌ها، استرس ادراک‌شده فرد می‌باشد. پرستاران به‌دلیل عوامل مختلف مانند نوبت‌های کاری، ارزیابی آن‌ها از عوامل استرس‌زا، ترس از اشتباه و مواجهه با شرایط اضطراری در معرض عوامل استرس‌زای غیرقابل‌کنترلی قرار می‌گیرند که بر رشد هویت حرفه‌ای و سلامت آن‌ها تأثیر منفی می‌گذارد. پرستاری حرفه‌ای استرس‌زاست و دانشجویان پرستاری در مقایسه با سایر دانشجویان با منابع استرس‌زای بیشتری روبه‌رو می‌شوند. آنان علاوه‌بر مشکلات دیگر‌، با مسائلی که مختص رشته تحصیلی و تخصصی‌شان است، نیز مواجهه می‌شوند که ازجمله آن‌ها می‌توان به سر و صدای مداوم در محیط بیمارستان، درگیری‌های بین فردی با سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی، درگیری با پزشکان و یا خشونت بیماران اشاره کرد. 
به‌طورکلی نتایج به‌دست‌آمده تأثیر غیرمستقیم معنای زندگی بر اضطراب مرگ از طریق متغیر میانجی استرس ادراک‌شده نشان داد. ازاین‌رو نقش میانجی استرس ادراک‌شده در رابطه بین معنای زندگی با اضطراب مرگ مورد تأیید قرار می‌گیرد. این نتایج به این معنی است که معنای زندگی به‌طور غیرمستقیم و از طریق استرس ادراک‌شده، اضطراب مرگ پرستاران را پیش‌بینی می‌کند. درواقع، معنای زندگی هم به‌صورت مستقیم و هم از طریق استرس ادراک‌شده به‌عنوان متغیر میانجی احتمالی، اضطراب مرگ را پیش‌بینی می‌کند. همچنین در تأیید نتایج، پژوهش‌های اوزبورن و همکاران [15] و مساعده و همکاران [16]  نشان دادند شرایط استرس‌زا و فشار روانی که پرستاران در شغل خود تجربه می‌کنند، اضطراب مرگ آن‌ها را افزایش می‌دهد.

نتیجه‌گیری
نتایج این پژوهش نشان داد وجود معنا در زندگی با کاهش اضطراب مرگ در پرستاران رابطه معکوس دارد، به این معنی که هرچه معنای زندگی پرستاران بیشتر باشد، اضطراب مرگ کمتری را تجربه می‌کنند. آگاهی از مرگ و درک آن باعث افزایش احساس مسئولیت و شجاعت در مواجهه با چالش‌های زندگی می‌شود. همچنین، استرس ادراک‌شده در پرستاران با اضطراب مرگ رابطه مثبت دارد، به این معنا که هرچه میزان استرس در پرستاران بیشتر باشد، اضطراب مرگ آن‌ها نیز افزایش می‌یابد. این مطالعه همچنین تأثیر استرس ادراک‌شده به‌عنوان متغیر میانجی در رابطه بین معنای زندگی و اضطراب مرگ را تأیید می‌کند.
به‌طور کلی، معنای زندگی به‌عنوان یک عامل مؤثر در کاهش اضطراب مرگ شناخته می‌شود و نشان می‌دهد پرستارانی که احساس می‌کنند زندگی‌شان معنا دارد، راحت‌تر می‌توانند مرگ را بپذیرند و با اضطراب مرگ مقابله کنند. این نتایج تأکید می‌کند که آگاهی از مرگ و معنای زندگی می‌تواند در کاهش اضطراب و افزایش سلامت روانی پرستاران نقش حیاتی ایفا کند. 
پیشنهاد می‌شود این پژوهش در قالب پژوهش‌های تعیین اثربخشی مداخله در پرستاران در راستای مدیریت استرس و کشف معنای زندگی و مرگ آگاهی نیز مورد مطالعه قرار گیرد. علاوه‌براین، ازآنجاکه معنای زندگی تأثیر زیادی بر اضطراب مرگ در پرستاران دارد، پیشنهاد می‌شود دوره‌ها و کارگاه‌های عملی برای کشف معنای زندگی در پرستاران برگزار شود. این دوره‌ها می‌توانند بر بهبود آگاهی پرستاران از مرگ و معنا و نیز کاهش اضطراب مرگ تأثیر مثبت داشته باشند. در راستای مطالعات آینده، انجام مطالعات طولی می‌تواند به کشف تغییرات زمانی در رابطه معنای زندگی و اضطراب مرگ کمک کند و پویایی این روابط را در طول زمان بررسی کند. همچنین، استفاده از روش‌های ترکیبی (کمی و کیفی) می‌تواند به بررسی دقیق‌تر و جامع‌تر از علل و پیامدهای معنای زندگی و اضطراب مرگ بپردازد و دیدگاه‌های مختلف پرستاران را در این زمینه به‌طور عمیق‌تری تحلیل کند. ازاین‌رو، پیشنهاد می‌شود پژوهش‌های آینده با بهره‌گیری از این روش‌ها، درک بهتری از تأثیرات معنای زندگی بر سلامت روانی و حرفه‌ای پرستاران فراهم کنند.
از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به خودگزارشی بودن پرسش‌نامه‌ها اشاره کرد که می‌تواند در صحت پاسخ‌دهی شرکت‌کنندگان تأثیر داشته باشد که پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی از سایر روش‌های جمع‌آوری داده‌ها مانند انجام مصاحبه نیز استفاده شود. همکاری نکردن برخی بیمارستان‌ها یکی از محدودیت‌های مهم بود که به‌دلیل حساسیت موضوع اضطراب مرگ مخالفت می‌کردند و این موضوع روند انجام پژوهش را سخت می‌کرد. همچنین، به‌دلیل مقطعی بودن پژوهش که در بازه زمانی خاصی انجام شده، نتایج ممکن است در پژوهش‌های آتی متفاوت باشد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
برای رعایت ملاحظات اخلاقی، شرکت کنندگان در جریان اهداف کلی پژوهش قرار گرفتند و تمامی افراد با رضایت در انجام پژوهش یاری رساندند، کمیته اخلاقی دانشگاه کاشان این طرح را تصویب کرده و این پژوهش دارای کد اخلاقIR.KASHANU.REC.1402.009 می‌باشد.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد صفیه حاجیان رشته روان شناسی عمومی، دانشکده علوم انسانی، دانشگاه کاشان است و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
جمع‌آوری داده و نگارش متن مقاله: صفیه حاجیان؛ ناظر مطالعه و مدیریت پژوهش: محمدرضا تمنایی‌فر؛ تحلیل آماری: صفیه حاجیان؛ بازبینی متن نهایی: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از همکاری تمامی پرستاران محترم که پژوهشگران را در اجرای این پژوهش یاری کرده‌اند سپاس‌گزاری می‌شود.


 

References

1. Chen X, Liu T, Li P, Wei W, Chao M. The relationship between media involvement and death anxiety of self-quarantined people in the COVID-19 outbreak in China: The mediating roles of empathy and sympathy. Omega. 2022; 85(4):974-89. [DOI:10.1177/0030222820960283] [PMID] 
2. Cheong CY, Ha NHL, Tan LLC, Low JA. Attitudes towards the dying and death anxiety in acute care nurses - can a workshop make any difference? A mixed-methods evaluation. Palliat Support Care. 2020; 18(2):164-9. [DOI:10.1017/S1478951519000531] [PMID]
3. Medin ŞT, Hintistan S, Özoran Y. [Determination of death anxiety among physicians and nurses working in internal medicine clinics (Turkish)]. Death Anxiety Physicians Nurses. 2020; 7(3):262-70. [Link]
4. Aghajani M, Valiee S, Tol A. [Death anxiety amongst nurses in critical care and general wards (Persian)]. Iran J Nurs. 2010; 23(67):59-68. [Link]
5. Payne SA, Dean SJ, Kalus C. A comparative study of death anxiety in hospice and emergency nurses. J Adv Nurs. 1998; 28(4):700-6. [DOI:10.1046/j.1365-2648.1998.00632.x] [PMID]
6. Rababa M, Hayajneh AA, Bani-Iss W. Association of death anxiety with spiritual well-being and religious coping in older adults during the COVID-19 pandemic. J Relig Health. 2021; 60(1):50-63. [DOI:10.1007/s10943-020-01129-x] [PMID] 
7. Veiskarami HA, Mansouri L, Roshanniya S. [The effectiveness of painting therapy on meaning in life and mental health in female student with low academic achievement (Persian)]. Couns Cult Psychother. 2017; 8(32):39-62. [DOI:10.22054/qccpc.2018.26149.1642]
8. Marandi T, Radfar M, Moradi Y, Alinejad V. [Career motivation, self-actualization and the meaning of life of nurses during critical incidents (Persian)]. Nurs Midwifery J. 2023; 21(8):664-75. [DOI:10.61186/unmf.21.8.664]
9. Powell K. The relation of search for an dpresence of meaning in life to attitudes about death [MA thesis]. Arcata: Humboldt State University; 2010. [Link]
10. Głaz S. The relationship between meaning in life, life satisfaction and job satisfaction with religious experience in the life of polish nurses. J Relig Health. 2024; 63(3):1710-31.[DOI:10.1007/s10943-022-01589-3] [PMID] 
11. Latha KS, Sahana M, Mariella D, Subbannayya K. Factors related to life satisfaction, meaning of life, religiosity and death anxiety in health care staff and students: A cross sectional study from India. Online J Health Allied Sci. 2013; 12(2):7. [Link]
12. Barnett MD, Moore JM, Garza CJ. Meaning in life and self-esteem help hospice nurses withstand prolonged exposure to death. J Nurs Manag. 2019; 27(4):775-80. [DOI:10.1111/jonm.12737] [PMID]
13. Khanlarzade F, Rezaei B, Ghasemi N, Aheste H. Death anxiety and meaning of life in the three groups of nurses: Obstetrics and gynecology and CCU nurses and housewives. Mediterr J Soc Sci. 2016; 7(2 s 2):18-22. [DOI:10.5901/mjss.2016.v7n2s2p18]
14. Karaca A, Yıldırım N, Ankaralı H, Açıkgöz F, Akkuş D. [The turkish adaptaion of perceived stress scale, bio-psycho-social response and coping behaviours of stress scales for nursing students (Turkish)]. J Psychiatr Nurs. 2015; 6(1):15-25. [DOI:10.5505/phd.2015.40316]
15.  Osborne MT, Shin LM, Mehta NN, Pitman RK, Fayad ZA, Tawakol A. Disentangling the links between psychosocial stress and cardiovascular disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2020; 13(8):e010931. [DOI:10.1161/CIRCIMAGING.120.010931] [PMID] 
16. Masa’Deh R, Alhalaiqa F, AbuRuz ME, Al-Dweik G, Al-Akash HY. Perceived stress in nurses: A comparative study. Glob J Health Sci. 2017; 9(6):195-203. [Link]
17. Abdollahi A, Taheri A, Allen KA. Perceived stress, self-compassion and job burnout in nurses: The moderating role of self-compassion. J Res Nurs. 2021; 26(3):182-91. [DOI:10.1177/1744987120970612] [PMID] 
18. Halama P, Dedova M. Meaning in life and hope as predictors of positive mental health: Do they explain residual variance not predicted by personality traits? Stud Psychol. 2007; 49(3):191-200. [Link]
19. Hao Y, Zhan L, Huang M, Cui X, Zhou Y, Xu E. Nurses' knowledge and attitudes towards palliative care and death: a learning intervention. BMC Palliat Care. 2021; 20(1):50. [DOI:10.1186/s12904-021-00738-x] [PMID] 
20. Belash I, Barzagar F, Mousavi G, Janbazian K, Aghasi Z, Ladari AT, et al. COVID-19 pandemic and death anxiety among intensive care nurses working at the Hospitals Affiliated to Tehran University of Medical Science. J Family Med Prim Care. 2021; 10(7):2499-502. [DOI:10.4103/jfmpc.jfmpc_2105_20] [PMID] 
21. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. 4th ed. New York: The Guilford Press; 2016. [Link]
22. Steger MF. Making meaning in life. Psychol Inq. 2012; 23(4):381-5. [DOI:10.1080/1047840X.2012.720832]
23. Heidari Z, Salarifar MR, Shaterian F. [Construction, validation and validation of the meaning of life test based on Islamic sources (Persian)]. Stud Islam Psychol. 2018; 13(25):7-25. [doi:10.30471/psy.2020.5480.1572] 
24. Templer DI. The construction and validation of a Death Anxiety Scale. J Gen Psychol. 1970; 82(2d Half):165-77. [DOI:10.1080/00221309.1970.9920634] [PMID]
25. Mehdifar H, Azari S, Aminpour H, Amirsardari L. [Factor analysis and standardization of the death anxiety questionnaire (Persian)]. paper presented: National Conference on Applied Research in Educational Sciences and Psychology and Social Injuries in Iran. 29 December 2015; Tehran, Iran. [Link]
26. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav. 1983; 24(4):385-96. [DOI:10.2307/2136404] [PMID]
27. Safaei M, Shokri O. [Assessing stress in cancer patients: Factorial validity of the Perceived Stress Scale in Iran (Persian)]. Iran J Psychiatr Nurs. 2014; 2(1):13-22. [Link]
28. Asghari Ebrahim Abad MJ, Karbalaee HR, Mazloomzadeh M, Salayani F, Maghsoudi S. [Modeling structural equations for predicting death anxiety associated with Covid-19 based on mediating roles of emotion regulation and meaning in life (Persian)]. J Mazandaran Univ Med Sci. 2022; 32(213):92-102. [Link]
29. Wong PTP. Meaning management theory and death acceptance. In: Tomer A, Eliason GT, Wong PTP, editors. Existential and spiritual issues in death attitudes. East Sussex: Psychology Press; 2007. [Link]
30. Frankl VE. The unheard cry for meaning: Psychotherapy and humanism. New York: Simon and Schuster; 2011. [Link]
31. Yalom ID. Existential psychotherapy [S. Habib, Persian trans.]. Tehran: Nashreney Publisher; 2011. [Link]