نشریه پرستاری ایران

مقدمه
پیشرفت علوم و تکنولوژی پزشکی در دو دهه اخیر و به تبع آن تشخیص سریع و دقیق انواع سرطان‌ها و نیز اعمال مختلف پیوند اعضا در بسیاری از مراکز پزشکی دنیا و کشور ایران، روزبه‌روز تعداد بیمارانی را که لازم است تحت درمان با داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی قرار گیرند افزایش داده است [1]. مصرف این داروها، بیماران را در معرض خطر تضعیف سیستم ایمنی و ابتلا به انواع بیماری عفونی و مسری قرار می‌دهند. به جرأت می‌توان گفت یکی از خطرناک‌ترین بیماری‌های عفونی و مسری در سال‌های اخیر بیماری کووید-19 بود [2]. 
بیماری همه‌گیر ویروس کرونا در سال 2019 و اقدامات لازم برای کنترل آن استرس زیادی را در افراد جامعه ایجاد کرد. شواهد جدید حاکی از آن است که ترس از ابتلا به ویروس کرونا، نگرانی‌های مربوط به اثربخشی درمان‌های کووید-19و تأثیر منفی روش‌های مختلف انزوای اجتماعی مانند قرنطینه می‌تواند با سطوح بالاتر استرس درک‌شده در افراد تحت درمان با داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی مرتبط باشد [3]. از طرفی، فرآیند واکسیناسیون و ایمنی‌سازی مردم جهان در مقابل کووید-19، به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین دستاوردهای سلامت عمومی شناخته می‌شود. بااین‌حال، ممکن است بیمارانی به‌دلیل عدم آگاهی و تفکرات منفی درمورد واکسیناسیون، خود را واکسینه نکرده باشند یا با وجود انجام واکسیناسیون کامل همچنان با ترس و اضطراب دست وپنجه نرم کنند [4, 5].
 براساس مطالعات انجام‌شده، به نظر می‌رسد افراد مصرف‌کننده داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی، به‌دلیل عوارض این داروها و ترس از ابتلا به کووید-19 و مرگ ومیر ناشی از آن بیشتر از سایر افراد جامعه در معرض عوارض روان‌شناختی باشند. در یک مطالعه میزان بروز افسردگی و اضطراب در بیماران مبتلابه سرطان در دوران کووید-19 به‌ترتیب 71/2 و 78 درصد نمونه موردمطالعه گزارش شد [6]. درواقع می‌توان گفت سطوح بالای اضطراب، افسردگی، استرس، ترس، کسالت، تنهایی، عدم اطمینان، علائم استرس پس از سانحه، سردرگمی، عصبانیت و انگ که همه جزء نشانه‌های دیسترس روان‌شناختی هستند، ممکن است در دوران همه‌گیری در افراد جامعه دیده شود [7] و این عوارض ممکن است به‌دلیل خطر بیشتر ابتلا و مرگ ناشی از بیماری همه‌گیر، در بیماران دریافت‌کننده داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی به مراتب بیشتر باشد [8, 9].
یکی از اختلا‌لات روان‌شناختی که در مواجهه با رویدادهای آسیب‌زا مثل تجربه آسیب‌زای مقابله با یک عفونت ویروسی تهدید‌کننده زندگی رخ می‌دهد، علائم استرس پس از سانحه است. این عارضه، شامل مجموعه‌ای از علائم است که به دنبال یک عامل آسیب‌زا حادث می‌شود و می‌تواند تأثیرات منفی بر روابط اجتماعی، کارآمدی، و رضایت از زندگی داشته باشد. همچنین، تأثیرات جسمی ازجمله خستگی و درد مزمن ناشی از استرس پس از سانحه می‌تواند بر کیفیت زندگی افراد تأثیر منفی بگذارد [10]. پیامدهای ناشی از استرس پس از سانحه، ممکن است سال‌های متمادی زندگی فرد را تحت تأثیر قرار دهد و به ناراحتی و محدودیت در زندگی روزمره افراد منجر شود [11]. علاوه‌براین مطالعات نشان داده‌اند که قرار گرفتن در معرض تروما امکان بروز علائم افسردگی را نیز بیشتر می‌کند [12]. یک مطالعه در این مورد نشان می‌دهد که شیوع علائم استرس پس از سانحه در افراد مبتلابه بیماری روماتیسمی، ازجمله آرتریت روماتوئید، در مقایسه با افراد سالم بیشتر بوده است [13].
درواقع می‌توان گفت افراد تحت درمان با داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی جمعیتی هستند که در معرض خطر بالای ابتلا به بحران‌های همه‌گیری همچون کووید-19 و همچنین ابتلا به عوارض شدید ناشی از عفونت قرار دارند و این بحران‌ها می‌تواند به‌دلیل ترس از تأخیر در درمان، بدتر شدن پیش‌آگهی و ابتلا به عفونت در داخل بیمارستان، به بروز مشکلات روانی بیشتری در این دسته از بیماران منجر شود [14]. عدم شناخت به موقع این مشکلات روان‌شناختی مثل اضطراب، افسردگی و علائم استرس پس از سانحه می‌تواند از یک طرف با تضعیف سیستم ایمنی خطر ابتلا به بیماری را در بیماران تشدید کند و از طرف دیگر زمینه را برای تشدید این مشکلات روان‌شناختی در بیماران فراهم کند [13، 15]. همچنین افسردگی، اضطراب و استرس پس از سانحه، از جمله عواملی هستند که می‌توانند بر پذیرش و تبعیت از درمان بیماران تأثیر بگذارند و به کاهش خودکارآمدی آن‌ها منجر شوند [16].
بنابراین ازآنجایی‌که در ایران مطالعات محدودی در این زمینه صورت گرفته است، پرستاران به‌عنوان اعضای تیم مراقبت بهداشتی که بیشترین ارتباط با بیماران دریافت‌کننده داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی دارند، می‌توانند نقش بسیار حیاتی در تشخیص مشکلات روان‌شناختی و ارجاع این گروه از بیماران که به تناوب برای دریافت داروهایشان به‌صورت بستری و سرپایی به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند داشته باشند [17]. در همین راستا باتوجه‌به اهمیت و لزوم شناخت مشکلات روان‌شناختی در این دسته از بیماران، این مطالعه باهدف تعیین اضطراب، افسردگی و استرس پس از سانحه در افراد دریافت‌کننده داروهای تضعیف سیستم ایمنی در دوران کووید-19 انجام شد.

روش بررسی
این مطالعه یک پژوهش توصیفی‌مقطعی است که بر روی 330 نمونه از بیماران تحت درمان با داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی در دو مرکز آموزشی درمانی فیروزگر و رسول اکرم انجام شد. روش نمونه‌گیری در این مطالعه به‌صورت نمونه‌گیری مستمر بود که از تیر تا دی ماه سال 1401 انجام شد. علت انتخاب این دو مرکز، طیف وسیع مراجعین به آن بود که می‌توانست شاخص مناسبی از کل بیماران مربوطه باشد. جامعه پژوهش، کلیه بیماران تحت پیوند اعضا و افراد مبتلابه بیماری‌های سرطان، مولتیپل اسکلروزیس، آرتریت روماتویید، پسوریازیس، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، میاستنی گراویس، سارکوئیدُز، لیکن پلان، پمفیگوس ولگاریس، بیماری بهجت و بیماری‌های التهابی روده بودند که تحت درمان با داروهای تضعیف سیستم ایمنی تزریقی بودند و به بخش‌های بستری یا درمانگاه‌های این مراکز مراجعه می‌کردند. 
معیارهای ورود به مطالعه شامل سن بالای 18 سال، توانایی صحبت کردن و برقراری ارتباط کلامی، عدم ابتلا به بیماری‌ها یا مشکلات روانی بنا به گفته و پرونده پزشکی بیمار، عدم وجود حادثه استرس‌زا (نظیر مرگ اخیر فرد موردعلاقه نظیر همسر، اعضای خانواده یا دوست نزدیک، طلاق، از دست دادن عضو، از دست دادن شغل، تغییر مکان به شهر یا استان جدید، ورشکستگی مالی یا مقروض شدن شدید، زندانی شدن، مشاجره و ناسازگاری مداوم با همسر) بنا به گفته و تأیید خود بیمار در 6 ماه گذشته و دریافت نوع تزریقی یکی از انواع داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی بود.
 برای تعیین حداقل حجم نمونه لازم به منظور برآورد تأثیر حوادث در افراد تحت درمان با داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی طبق مقاله رومیتو و همکاران در سطح اطمینان 95 درصد و بادقت برآورد 1/5=d و انحراف‌معیار برآوردشده 13/90، حجم نمونه لازم 330 نفر برآورد شد [18]. برای دو متغیر دیگر پژوهش یعنی افسردگی و اضطراب نیز حجم نمونه تعیین شد و ازآنجاکه متغیر تأثیر حوادث حجم نمونه بالاتری داشت، بنابراین از این متغیر برای تعیین حجم نمونه استفاده شد. در این مطالعه ریزش نمونه وجود نداشت، زیرا پژوهشگر بر تکمیل تمام پرسش‌نامه‌ها توسط نمونه‌های موردنظر نظارت داشت.
 جهت جمع‌آوری داده‌ها در این مطالعه از 3 پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی و بیماری، پرسش‌نامه اضطراب و افسردگی بیمارستانی و مقیاس تجدیدنظرشده تأثیر حادثه  استفاده شد. 

پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی و بیماری 
این پرسش‌نامه مواردی نظیر سن، جنس، وضعیت تأهل، درآمد، سطح تحصیلات، نوع بیماری و داروی مصرفی، ابتلا به کووید و دریافت واکسن کووید-19 و تعداد دُز آن را مورد بررسی قرار ‌داد. 

پرسش‌نامه اضطراب و افسردگی بیمارستانی
پرسش‌نامه یادشده یک ابزار خودگزارش‌دهی برای تشخیص وضعیت اضطراب و افسردگی در بیماران غیرروان‌پزشکی مبتلابه بیماری‌های ارگانیک است. این پرسش‌نامه از 14 گویه تشکیل شده است که 7 مورد آن اضطراب (گویه‌های 2، 4، 5، 8، 9، 12، 13) و 7 مورد دیگر افسردگی (گویه‌های 1، 3، 6، 7، 10، 11، 14) را اندازه‌گیری می‌کند. مدت‌زمان تکمیل این پرسش‌نامه کمتر از 5 دقیقه است.گویه شماره 10 دارای نمره معکوس می‌باشد. هریک از گویه‌های این پرسش‌نامه بر روی مقیاس 4 درجه‌ای لیکرت (0-3) نمره‌گذاری می‌شود و نمرات هریک از زیرمقیاس‌های پرسش‌نامه در دامنه (0) تا (21) قرار می‌گیرد. برای هر دو زیرمقیاس، نمرات در دامنه (0) تا (7) عادی یا طبیعی، (8) تا (10) اضطراب یا افسردگی خفیف، (11) تا (14) اضطراب یا افسردگی متوسط و (15) تا (21) اضطراب یا افسردگی شدید در نظر گرفته می‌شوند. این پرسش‌نامه وضعیت مربوط به 7 روز گذشته را موردبررسی قرار می‌دهد [19]. این پرسش‌نامه در سال 1388 در ایران توسط کاویانی و همکاران روان‌سنجی شد و آلفای کرونباخ 0/85 نشان از پایایی مناسب این ابزار در نسخه فارسی‌شده آن است [20]. 

پرسش‌نامه تجدیدنظرشده تأثیر حادثه IES 
در سال 1979 هوروویتز و همکاران مقیاس تجدیدنظرشده تأثیر حادثه را ابداع کردند [21]. در این مطالعه از نسخه بازنگری‌شده توسط ویس استفاده شد که دارای 22 گویه است که 8 گویه آن (8، 9، 15، 16، 18، 19، 20، 22) مربوط به علائم اجتنابی، 8 گویه آن (1، 2، 3، 4، 7، 13، 14، 21) مربوط به افکار مزاحم و 6 گویه آن (5، 6، 10، 11، 12، 17) مربوط به برانگیختگی است [22]. برای استفاده از این ابزار، از فرد شرکت‌کننده در مطالعه درخواست می‌شود باتوجه‌به علائم خود در 7 روز گذشته در یک مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت از صفر (هرگز)، 1 (به ندرت)، 2 (گاهی)، 3 (اغلب)، 4 (همیشه)پرسش‌نامه را تکمیل کند. گویه‌های 5، 7، 8، 11، 17، 22 دارای نمرات معکوس هستند. نمره کل پرسش‌نامه بین محدوده (0) تا (88) است. نقطه برش مشخص‌شده برای این ابزار نمره کلی 33 می‌باشد. بدین صورت که نمرات 34 و بالاتر از آن نشان‌دهنده علائم شدیدتر استرس پس از سانحه است [23]. همچنین آلفای کرونباخ قابل‌قبولی در دامنه 0/912 تا 0/950 دارد که این بیانگر پایایی مناسب این ابزار است [24]. به‌علاوه روان‌سنجی نسخه فارسی این ابزار که توسط شریف‌نیا انجام شد، پایایی مناسبی (آلفای کرونباخ بین 0/84 و 0/93) را برای هر 3 زیرمقیاس گزارش کرد [25].
در این مطالعه روایی محتوایی پرسش‌نامه‌ها با نظر 5 نفر از اساتید و اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران تعیین شد و برای تعیین روایی صوری، پرسش‌نامه در اختیار 20 نفر از بیماران که دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند قرار گرفت و از آن‌ها درخواست شد درمورد گویه‌ها نظر خود را اعلام کنند. گویه‌ها برای تک تک افراد قرائت و ساده بودن گویه‌ها و درک آنان درمورد معنا و مفهوم گویه‌ها پرسیده شد. علاوه‌براین برای اندازه‌گیری پایایی پرسش‌نامه‌ها از روش ضریب آلفای کرونباخ استفاده شد؛ به این صورت که پرسش‌نامه‌ها در اختیار 20 نفر از بیماران که دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند قرار گرفت. سپس براساس این اطلاعات ضریب آلفای کرونباخ برای زیرمقیاس افسردگی 0/769 و زیرمقیاس اضطراب 0/893 گزارش شد. همچنین در مقیاس تجدیدنظرشده تأثیر حادثه برای زیرمقیاس افکار مزاحم 0/866، اجتناب 0/820، برانگیختگی 0/751 و برای نمره کل 0/864 محاسبه شد. این افراد (20 نفر) از مطالعه اصلی خارج شدند. 
پژوهشگر پس از کسب کد اخلاق با مراجعه مراکز آموزشی فیروزگر و رسول اکرم (ص)، ضمن معرفی خود و بیان هدف انجام پژوهش، پس از کسب رضایت‌نامه کتبی و دادن اطمینان به آن‌ها درمورد حفظ محرمانگی اطلاعات مندرج، در زمانی فارغ از وقت ملاقات و ناهار و اقدامات درمانی بیماران بستری و یا زمانی که بیماران سرپایی باید زمان زیادی را برای رفتن به اتاق پزشک سپری می‌کردند، پرسش‌نامه‌ها را تکمیل کرد. داروهای مصرفی بیماران سرپایی طبق گفته خود بیمار و مطالعه پرونده و در بیماران بستری تنها با مطالعه پرونده جمع‌آوری شد. افرادی که بی‌سواد بودند اطلاعات و پرسش‌نامه آن‌ها به کمک همراه بیمار یا پژوهشگر تکمیل شدند. همچنین دررابطه‌با بیماران بخش پیوند  که اجازه ملاقات حضوری به پژوهشگر داده نمی‌شد، با مساعدت پرستاران بخش، پرسش‌نامه به دست بیمار می‌رسید و پس از تکمیل آن در ابتدا به پرستاران و سپس به پژوهشگر تحویل داده می‌شد. مدت‌زمان لازم برای تکمیل پرسش‌نامه‌ها 20 دقیقه بود. تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 16 در سطح معنی‌داری کمتر از 0/05 در دو بخش آمار توصیفی (فراوانی مطلق و نسبی،میانگین و انحراف‌معیار) و آماراستنباطی ( آزمون تی مستقل، تحلیل واریانس یک‌طرفه و آزمون همبستگی پیرسن) صورت گرفت. 

یافته‌ها
یافته‌های حاصل از این پژوهش نشان می‌دهد که در این مطالعه اکثریت نمونه‌ها مرد (55/2 درصد)، در گروه سنی 40 تا 59 سال (48/2 درصد)، دارای تحصیلات دیپلم و پایین‌تر (74/2 درصد)، متأهل (86/4 درصد)، دارای شغل آزاد (42/1 درصد) و سطح درآمد متوسط (67/3 درصد) بودند. دامنه سنی نمونه‌ها از 21 سال تا 78 سال متغیر بوده و میانگین آن نیز 51/35 سال با انحراف‌معیار 12/95 بود. نتایج نشان داد متغیرهای اضطراب، افسردگی و علائم استرس پس از سانحه با هیچ‌یک از مشخصات فردی ارتباط معنی‌دار آماری نداشت (0/05<P) (جدول شماره 1). 


در این مطالعه، بیماری «ام اس» با فراوانی 85 نفر (25/8 درصد) و «سرطان» با 152 نفر (46/1 درصد) بیشترین فراوانی را داشتند. همچنین، بیشترین داروی مصرفی توسط بیماران، داروهای گلیوکورتیکوید بودند (50/3 درصد). اکثریت بیماران سابقه ابتلا به کووید-19 داشتند (74/5 درصد) و تقریباً نیمی از افراد تعداد 3 دُز واکسن کووید-19 دریافت کردند. دامنه روزهای بستری از صفر (سرپایی) تا 21 روز متغیر بوده و میانگین آن 6/55 با انحراف‌معیار 4/10 بود. همچنین اضطراب، افسردگی و علائم استرس پس از سانحه با هیچ‌یک از مشخصات بیماری و اطلاعات مربوط به کووید-19 و واکسن نمونه‌ها ارتباط معنی‌دار آماری نداشت (0/05<P) (جدول شماره 2). 


میانگین نمره اضطراب افراد تحت درمان با داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی 2/15±4/58 و میانگین نمره افسردگی آن‌ها برابر با 2/04±4/41 بود. دامنه نمره کسب‌شده در اضطراب از (0) تا (13) و در افسردگی از (0) تا (11) بود. یافته‌ها نشان داد اضطراب اکثر افراد در سطح عادی (91/2 درصد) و افسردگی بیشتر آن‌ها در سطح عادی (92/1 درصد) بود. اضطراب و افسردگی هیچ‌کدام از واحدهای موردپژوهش در سطح شدید نبود (جدول شماره 3). 


میانگین علائم استرس پس از سانحه در این گروه 27/71 با انحراف‌معیار 6/39 بود. یافته‌ها نشان داد علائم استرس پس از سانحه بر مبنای (0) تا (100)، در بعد برانگیختگی دارای بیشترین میانگین (11/64±33/93) و در بعد افکار مزاحم دارای کمترین میانگین (9/40±29/1) بود (جدول شماره 4).



بحث 
در این مطالعه اکثریت بیماران مصرف‌کننده داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی در دوران کووید-19، اضطرابی در سطح عادی داشتند. در تبیین این یافته می‌توان گفت که در زمان انجام این پژوهش، مرحله ابتدایی همه‌گیری کووید-19 به پایان رسیده بود و واکسن‌های مختلفی برای پیشگیری و کنترل این بیماری تولید شده بودند. این موارد از عوامل مهمی است که اضطراب بیماران را نسبت به ابتلا به بیماری و مرگ‌ومیر ناشی از آن کاهش داده است [26]. همسو با این نتایج، مطالعه کاپوانو و همکاران در ایتالیا نشان داد که سطح اضطراب بیماران مبتلابه مالتیپل اسکلروزیس قبل و بعد از دوران همه‌گیری تغییر نکرده و در سطح عادی است [27]. بااین‌حال مطالعه لئون سوارز و همکاران نشان داد که شیوع اضطراب در بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوس سیستمیک در دوران کووید-19 به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از گروه کنترل است [28]. شاید علت تفاوت نتیجه این مطالعه با پژوهش حاضر آن باشد که این مطالعه در زمان اوج شیوع کووید-19 در سال2020 انجام شد؛ درحالی‌که مطالعه حاضر هنگامی انجام شد که موج‌های اولیه شیوع کووید-19 تا حدودی به اتمام رسیده و آگاهی از بیماری و روش‌های پیشگیری و کنترل آن نسبت به قبل ارتقا یافته بود. 
علاوه‌براین نتایج این مطالعه نشان داد که اکثر افرادی که از داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی در دوران کووید-19 استفاده می‌کردند، افسردگی‌شان در سطح عادی قرار داشت. همسو با این نتایج، مطالعه جورجیا و همکاران در منچستر نیز نشان داد که سطح کلی علائم افسردگی بیماران قبل از کووید-19 و بعد از آن تفاوتی نداشت [29]. به‌علاوه، مطالعه کاپوانو و همکاران در ایتالیا نیز نشان داد که سطح افسردگی بیماران مبتلابه مالتیپل اسکلروزیس قبل و بعد از دوران همه‌گیری تغییر نکرده و در سطح عادی بود [27]. بااین‌حال، غیرهمسو با این نتایج، مطالعه سارجین و همکاران در ترکیه است که نشان داد شدت افسردگی در بیماران مبتلابه آرتریت روماتوئید دریافت‌کننده داروهای تعدیل‌کننده بیماری در طول دوران کووید-19 بالاتر بود [30]. همچنین، مطالعه پیچیانتی دیامانتی و همکاران نیز در ایتالیا نشان داد که میانگین افسردگی برای بیماران مبتلابه ارتریت التهاب مفصل به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از گروه کنترل در طول دوران کووید-19 بود [31]. در این دو مطالعه، تعداد نمونه‌ها 100 نفر یعنی یک‌سوم مطالعه حاضر بود. علاوه‌براین، در دو مطالعه یادشده فقط بیماران مبتلابه ارتریت روماتویید شرکت داشتند، اما در مطالعه حاضر طیف وسیعی از بیماران مبتلابه بیماری‌های مختلف که همه از داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی استفاده می‌کردند مشارکت داشتند.
علاوه‌براین، نتایج مطالعه حاضر نشان داد افراد موردپژوهش در علائم استرس پس از سانحه میانگین کمتری از نمره میانه را کسب کردند. غیرهمسو با این نتایج، مطالعه وو و همکاران است که در افراد مبتلابه بیماری روماتیسم در چین نشان دادند که این افراد نسبت به گروه کنترل سالم در دوران کووید-19، شیوع بیشتری از اختلال استرس پس از تجربه رویدادهای آسیب‌زا داشتند [13]. از زمان آغاز همه‌گیری کووید-19 در چین، این کشور با شرایط بحرانی و ویژه‌ای روبه‌رو شد که شدیدتر از سایر کشورها بود. تعداد بالای مرگ‌ومیر و قرنطینه‌های طولانی‌مدت به‌شدت مردم این کشور را ازنظر اثرات روا‌نشناختی فوری و دیررس تحت تأثیر قرار داد [32]. درواقع این تفاوت‌های اجتماعی و فرهنگی شاید به‌عنوان عواملی برای تبیین اختلاف نتایج باشند. 
در این مطالعه بین اضطراب و افسردگی با هیچ‌کدام از مشخصات فردی، اطلاعات وضعیت بیماری، اطلاعات مربوط به کووید-19 و واکسن ارتباط معنی‌دار آماری وجود نداشت. در مطالعه کریمی و همکاران نیز ارتباط معناداری بین سن و اضطراب در بیماران مبتلابه مالتیپل اسکلروزیس پیدا نشد [33]، اما در مطالعه لائورن و همکاران بر روی افراد مبتلابه مالتیپل اسکلروزیس، افراد جوان در مقایسه با دیگر گروه‌های سنی از اضطراب بیشتری برخوردار بودند [34]. در این مطالعات افراد با پیشینه اختلالات روان‌شناختی در مطالعه وارد شدند و این تفاوت مدنظر با مطالعه حاضر است.
دررابطه‌با علائم استرس پس از سانحه، نتایج مطالعه حاضر نشان داد که فقط بین سطح درآمد با نمره کل استرس پس از سانحه ارتباط معنی‌دار آماری وجود داشت و افراد با درآمد بالاتر در این مطالعه، استرس پس از سانحه بیشتری نسبت به افراد با سطح درآمد پایین‌تر داشتند. علی‌رغم آن که به نظر می‌رسد وضعیت اقتصادی بهتر بتواند در کاهش استرس پس از همه‌گیری کووید-19 مؤثر باشد [35]؛ اما نتایج این مطالعه دقیقاً برخلاف این توجیه است. به نظر پژوهشگر احتمالاً عوامل مداخله‌گر دیگری مانند مدت ابتلا به بیماری در این نتایج مؤثر بوده‌اند که مورد بررسی قرار نگرفته‌اند. به این صورت که افرادی که سال‌ها  از ابتلای آن‌ها به بیماری گذشته است، به نسبت افرادی که زودتر بیماری آن‌ها تشخیص داده شده است، ممکن است با بیماری تعامل پیدا و واکنش استرس کمتری تجربه کنند [13].
نتایج مقایسه نمره کل علائم استرس پس از سانحه براساس وضعیت بیماری و اطلاعات مربوط به کووید-19 و واکسن نشان می‌دهد که ارتباط معنی‌دار آماری بین این متغیرها وجود ندارد. مطالعه‌ای هم‌راستا با این نتایج یافت نشد، اما غیرهمسو با این نتایج، مطالعه تی و همکاران بر روی افراد مبتلابه آرتریت روماتویید و لوپوس اریتماتوز سیستمیک در فیلیپین بود که در ان ارتباط معنی‌دار آماری میان افراد مبتلابه لوپوس و نمره کل استرس پس از سانحه وجود داشت [9]. 

نتیجه‌گیری 
نتایج این مطالعه نشان داد اکثریت قابل‌توجه بیماران دریافت‌کننده داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی در این مطالعه، اضطراب و افسردگی آن‌ها در سطح عادی قرار داشت و در علائم استرس پس از سانحه نمراتی پایین‌تر از میانه نمرات را کسب کردند. علاوه‌براین، هیچ ارتباط معنی‌دار آماری بین اضطراب و افسردگی بیماران با مشخصات فردی، اطلاعات  بیماری و اطلاعات مربوط به کووید-19 و واکسن در این مطالعه وجود نداشت. بااین‌حال، تنها بین علائم استرس پس از سانحه با سطح درآمد بیماران ارتباط معنی‌دار آماری وجود داشت. به این صورت که افراد با درآمد بالاتر استرس پس از سانحه بیشتری را تجربه کرده بودند. این نتایج نشانگر آن است که بیماران دریافت‌کننده داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی، سلامت روانی مطلوبی را دارا بودند و می‌توانند از میزان نگرانی‌ها در حوزه عوارض مصرف این داروها و همچنین تأثیرات روان‌شناختی همه‌گیری کووید-19 بر این دسته از بیماران بکاهد. 
البته دررابطه‌با این مطالعه می‌توان به محدودیت‌هایی نیز اشاره کرد. این مطالعه تنها در دو مرکز آموزشی درمانی در شهر تهران انجام شد و همچنین وسیع‌الطیف بودن دامنه بیماری‌ها و در نظر نگرفتن مقایسه داروها با یکدیگر بود که می‌توانست نتایج را روشن‌تر سازد.
 روش نمونه‌گیری مورداستفاده نیز به‌صورت مستمر بود که این عوامل می‌تواند تعمیم‌پذیری یافته‌ها را تحت تأثیر قرار دهد. به‌علاوه در این مطالعه سطح اضطراب، افسردگی و علائم استرس پس از سانحه در بیماران، قبل از همه‌گیری کووید-19 مورد بررسی قرار نگرفت تا بتوان آن را با مقادیر این متغیرها در دوران کووید-19 مقایسه کرد. در همین راستا توصیه می‌شود مطالعه‌ای با استفاده از دیگر پرسش‌نامه‌های سنجش میزان اضطراب، افسردگی و علائم استرس پس از سانحه برای اطمینان از نتایج حاضر انجام شود.
 به‌علاوه پیشنهاد می‌شود مطالعات کیفی بر روی تجارب زنده بیماران دریافت‌کننده داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی در دوران همه‌گیری کووید-19، انجام شود و نگرانی‌ها، ترس‌ها و مشکلات روان‌شناختی و نحوه تعامل با آن‌ها در این دوره بحرانی مورد واکاوی قرار گیرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله با کد اخلاقIR.IUMS.REC.1401.237  در دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران ثبت شد

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد پرستاری امیرحجت عباسی، گرایش داخلی جراحی بود که با حمایت معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران انجام شد. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، روش‌شناسی و نگارش پیش‌نویس: امیرحجت عباسی و مریم احسانی، جمع‌آوری داده‌ها: امیرحجت عباسی؛ نظارت بر پروژه و اعتبارسنجی: مریم احسانی و نعیمه سیدفاطمی، تحلیل داده‌ها: شیما حقانی و امیرحجت عباسی: ویراستاری و نهایی‌سازی مقاله : همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان،این مقاله تعارض منافع ندارد

تشکر و قدردانی
پژوهشگران از پرسنل محترم مراکز آموزشی درمانی فیروزگر و رسول اکرم (ص)، معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران و افراد شرکت‌کننده در پژوهش صمیمانه تشکر و قدردانی می‌کنند.

References
1.Razi S, Rafiemanesh H, Ghoncheh M, Khani Y, Salehiniya H. Changing trends of types of skin cancer in Iran. Asian Pac J Cancer Prev. 2015; 16(12):4955-8. [DOI:10.7314/APJCP.2015.16.12.4955] [PMID]
2.Perlman S. Another decade, another coronavirus. N Engl J Med. 2020; 382(8):760-2. [DOI:10.1056/NEJMe2001126]
3.Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: A nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020; 21(3):335-7. [DOI:10.1016/S1470-2045(20)30096-6] [PMID]
4.Perez-Arce F, Angrisani M, Bennett D, Darling J, Kapteyn A, Thomas K. COVID-19 vaccines and mental distress. PloS One. 2021; 16(9):e0256406. [DOI:10.1371/journal.pone.0256406] [PMID]
5.Pandey K, Thurman M, Johnson SD, Acharya A, Johnston M, Klug EA, et al. Mental health issues during and after COVID-19 vaccine era. Brain Res Bull. 2021; 176:161-73. [DOI:10.1016/j.brainresbull.2021.08.012] [PMID]
6.Miaskowski C, Paul SM, Snowberg K, Abbott M, Borno H, Chang S, et al. Stress and symptom burden in oncology patients during the COVID-19 pandemic. J Pain Symptom Manage. 2020; 60(5):e25-34. [DOI:10.1016/j.jpainsymman.2020.08.037] [PMID]
7.Değer VB. Perspective Chapter: Psychological effects of COVID-19 pandemic. In: Hernandez-Sanchez B, editor. Psychosocial, educational, and economic impacts of COVID-19. London: IntechOpen; 2023. [Link]
8.Wańkowicz P, Szylińska A, Rotter I. Evaluation of mental health factors among people with systemic lupus erythematosus during the SARS-CoV-2 pandemic. J Clin Med. 2020; 9(9):2872. [DOI:10.3390/jcm9092872] [PMID]
9.Tee CA, Salido EO, Reyes PWC, Ho RC, Tee ML. Psychological state and associated factors during the 2019 coronavirus disease (COVID-19) pandemic among Filipinos with rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus. Open Access Rheumatol. 2020; 12:215-22. [DOI:10.2147/OARRR.S269889] [PMID]
10.Rahnejat AM, Dabagi P, Rabiei M, Taghva A, Valipoor H, Donyavi V, et al. [Prevalence of post-traumatic stress disorder caused by war in veterans [Persian)]. Iran J War Public Health. 2017; 9(1):15-23. [Link]
11.Pacella ML, Hruska B, Delahanty DL. The physical health consequences of PTSD and PTSD symptoms: A meta-analytic review. J Anxiety Disord. 2013; 27(1):33-46.[DOI:10.1016/j.janxdis.2012.08.004] [PMID]
12.Zhu L, Li L, Li XZ, Wang L. Effects of mind-body exercise on PTSD symptoms, depression and anxiety in PTSD patients: A protocol of systematic review and meta-analysis. Medicine. 2021; 100(4):e24447. [DOI:10.1097/MD.0000000000024447] [PMID]
13.Wu X, Geng X, Shang Z, Wang Z, Lu H, Ma H, et al. Post-traumatic stress disorder in patients with rheumatic disease during the COVID-19 outbreak: A cross-sectional case-control study in China. BMJ Open. 2022; 12(3):e049749. [DOI:10.1136/bmjopen-2021-049749] [PMID]
14.Martin-Garrido I, Carmona EM, Specks U, Limper AH. Pneumocystis pneumonia in patients treated with rituximab. Chest. 2013; 144(1):258-65. [DOI:10.1378/chest.12-0477] [PMID]
15.Larivuo I, Laukkala H, Nevalainen A, Arponen O, Nevalainen OPO. Psychiatric medications and the risk of autoimmune and immune-mediated inflammatory diseases: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Plos One. 2023; 18(2):e0281979. [DOI:10.1371/journal.pone.0281979] [PMID]
16.DiMatteo MR, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Kissane DW, Maj M, Sartorius N, editors. Depression and cancer. New Jersey: Wiley; 2011. [DOI:10.1002/9780470972533.ch5]
17.Bölükbaş N, Yöndem Z. The relationship between E-health literacy with post-traumatic stress symptoms of nurses during the pandemic. Middle Black Sea J Health Sci. 2022; 8(3):357-69. [DOI:10.19127/mbsjohs.1089024]
18.Romito F, Dellino M, Loseto G, Opinto G, Silvestris E, Cormio C, et al. Psychological distress in outpatients with lymphoma during the COVID-19 pandemic. Front Oncol. 2020; 10:1270. [DOI:10.3389/fonc.2020.01270] [PMID]
19.Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67(6):361-70. [DOI:10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x] [PMID]
20.Kaviani H, Seyfourian H, Sharifi V, Ebrahimkhani N. Reliability and validity of anxiety and depression hospital scales (HADS): Iranian patients with anxiety and depression disorders. Tehran Univ Med J. 2009; 67(5):379-85. [Link]
21.Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosom Med. 1979; 41(3):209-18. [DOI:10.1097/00006842-197905000-00004] [PMID]
22.Weiss DS. The impact of event scale: Revised. In: Wilson JP, Tang CSk, editors. Cross-cultural assessment of psychological trauma and PTSD. International and cultural psychology series. Boston: Springer; 2007. [DOI:10.1007/978-0-387-70990-1_10]
23.Amiri Gooshki E, Mangolian Shahrbabaki P, Asadi N, Salmani M. Psychological consequences and the related factors among COVID-19 survivors in southeastern Iran. Health Sci Rep. 2022; 5(5):e755. [DOI:10.1002/hsr2.755] [PMID]
24.Wang C, Tee M, Roy AE, Fardin MA, Srichokchatchawan W, Habib HA, et al. The impact of COVID-19 pandemic on physical and mental health of Asians: A study of seven middle-income countries in Asia. PloS One. 2021; 16(2):e0246824 [DOI:10.1371/journal.pone.0246824] [PMID]
25.Sharif Nia H, Kaur H, Fomani FK, Rahmatpour P, Kaveh O, Pahlevan Sharif S, et al. Psychometric properties of the impact of events scale-revised (IES-R) among general Iranian Population during the COVID-19 pandemic. Front Psychiatry. 2021; 12:692498. [DOI:10.3389/fpsyt.2021.692498] [PMID]
26.Bilge Y, Keles E, Baydili KN. The impact of COVID-19 vaccination on mental health. J Loss Trauma. 2022; 27(3):285-8. [DOI:10.1080/15325024.2021.1963558]
27.Capuano R, Altieri M, Bisecco A, d'Ambrosio A, Docimo R, Buonanno D, et al. Psychological consequences of COVID-19 pandemic in Italian MS patients: Signs of resilience? J Neurol. 2021; 268(3):743-50. [DOI:10.1007/s00415-020-10099-9] [PMID]
28.León-Suárez P, Rúa-Figueroa I, González Martín J, Rodríguez-Sosa T, Erausquin C, Almeida Santiago CDP, et al. Depression and anxiety in systemic lupus erythematosus: A case-control study on prevalence and associated factors in a single-center cohort. Lupus. 2023; 32(7):827-32.[DOI:10.1177/09612033231173510] [PMID]
29.Lada G, Chinoy H, Talbot PS, Warren RB, Kleyn CE. Impact of the COVID-19 pandemic on the mental health and quality of life of patients with psoriasis in tertiary care; A one-year follow-up. Acta Derm Venereol. 2022; 102:adv00814.[DOI:10.2340/actadv.v102.2464] [PMID]
30.Sargın G, Baygin H, Senturk T. The anxiety and depression in rheumatoid arthritis patients treating with disease-modifying anti-rheumatic drugs during the COVID-19 pandemic. Mediterr J Rheumatol. 2022; 33(4):430-6. [DOI:10.31138/mjr.33.4.430] [PMID]
31.Picchianti Diamanti A, Cattaruzza MS, Di Rosa R, Del Porto F, Salemi S, Sorgi ML, et al. Psychological distress in patients with autoimmune arthritis during the COVID-19 induced lockdown in Italy. Microorganisms. 2020; 8(11):1818. [DOI:10.3390/microorganisms8111818] [PMID]
32.Gan Y, Ma J, Wu J, Chen Y, Zhu H, Hall BJ. Immediate and delayed psychological effects of province-wide lockdown and personal quarantine during the COVID-19 outbreak in China. Psychol Med. 2022; 52(7):1321-32. [DOI:10.1017/S0033291720003116] [PMID]
33.Karimi S, Andayeshgar B, Khatony A. Prevalence of anxiety, depression, and stress in patients with multiple sclerosis in Kermanshah-Iran: A cross-sectional study. BMC Psychiatry. 2020; 20:166. [Link]
34.Uhr L, Rice DR, Mateen FJ. Sociodemographic and clinical factors associated with depression, anxiety, and general mental health in people with multiple sclerosis during the COVID-19 pandemic. Mult Scler Relat Disord. 2021; 56:103327.[DOI:10.1016/j.msard.2021.103327] [PMID]
35.González-Sanguino C, Ausín B, Castellanos MÁ, Saiz J, López-Gómez A, Ugidos C, et al. Mental health consequences during the initial stage of the 2020 Coronavirus pandemic (COVID-19) in Spain. Brain Behav Immun. 2020; 87:172-6. [DOI:10.1016/j.bbi.2020.05.040] [PMID]