جلد 37، شماره 150 - ( آبان 1403 )
جلد 37 شماره 150 صفحات 363-350 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Edalati Nasab M, Bozorgnejad M, Najafi Ghezeljeh T, Haghani S. Nurses' Knowledge and Practice regarding the Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections in Intensive Care Units of Hospitals for Iran University of Medical Sciences. IJN 2024; 37 (150) :350-363
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3743-fa.html
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3743-fa.html
عدالتی‌نسب مهلا، بزرگ نژاد مهری، نجفی قزلجه طاهره، حقانی شیما. دانش و عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی در بخش‌های مراقبت ویژه مراکز آموزشی و درمانی دانشگاه علوم پزشکی ایران. نشریه پرستاری ایران. 1403; 37 (150) :350-363
1- گروه آموزشی پرستاری داخلی جراحی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران، تهران، ایران.
2- گروه آموزشی پرستاری داخلی جراحی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران، تهران، ایران. ،bozorgnejad.m@iums.ac.ir
3- گروه پرستاری، مرکز تحقیقات مراقبت های پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران
4- گروه آمار زیستی، مرکز تحقیقات مراقبت های پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
2- گروه آموزشی پرستاری داخلی جراحی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران، تهران، ایران. ،
3- گروه پرستاری، مرکز تحقیقات مراقبت های پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران
4- گروه آمار زیستی، مرکز تحقیقات مراقبت های پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 6599 kb]
(82 دریافت)
| چکیده (HTML) (382 مشاهده)
متن کامل: (3 مشاهده)
مقدمه
عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی یک علت شایع عفونت بیمارستانی است که به عوارض، مرگ، افزایش طول مدت بستری در بیمارستان و هزینه‌های مراقبتهای سلامتی منجر می‌شود [1]. بیماران بستری در بخش‌های مراقبت ویژه، در معرض افزایش خطر ابتلا به عفونت جریان خون ناشی از کاتتر هستند، زیرا 48 درصد از بیماران بخش‌های مراقبت ویژه دارای کاتترهای ورید مرکزی هستند [2]. عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده آمریکا چنین تعریف شده است: بیمارانی مبتلا به عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی در نظر گرفته می‌شوند که ازنظر یکی از پاتوژن‌های شناخته‌شده، کشت مثبت داشته باشند؛ درحالی‌که منبع این عفونت در بدن آن‌ها نبوده یا به‌علت دیگری مربوط نباشد، یا دارای دو کشت میکروبی مثبت باشند که پاتوژن‌های آن مشخص نبوده و یکی از این علائم وجود داشته باشد: تب (بالای 38 درجه سانتی‌گراد)، لرز، افت فشار خون یا ظهور چرک در موضع درج کاتتر. این علائم باید همراه با مثبت بودن کشت خون وجود داشته باشد تا از نتیجه مثبت کاذب پیشگیری شود [3].
پیشگیری از عفونت مرتبط با درمان داخل وریدی، یک چالش پیچیده است. یکی از جوانب مربوط به آن، بررسی کارتیمی حرفه‌ای و توسعه آن است [4]. همه اعضای تیم ارائه‌دهنده‌خدمات سلامت، می‌توانند نقشی فعال در پیشگیری و کنترل این عفونت‌ها داشته باشند. دانش و مهارت بهتر پرستاران می‌تواند عوارض ناشی از تزریق را به حداقل برساند و بر ایمنی بیمار، رضایت، هزینه‌های مراقبتهای بهداشتی و مدت اقامت در بیمارستان تأثیر بگذارد. پرستاران به‌دلیل اینکه مسئول مراقبتهای روتین مربوط به کاتتر ورید مرکزی هستند، نقش مهمی در پیشگیری از عفونت‌های خون مرتبط با کاتتر ورید مرکزی ایفا می‌کنند [5].
مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها، دستورالعمل‌هایی را برای جلوگیری از عفونت جریان خون مربوط به کاتتر منتشر می‌کند. این توصیه‌ها مربوط به بهداشت دست، استفاده از اقدامات احتیاطی استریل (کلاه، روپوش، ماسک و دستکش)، استفاده از کلرهگزیدین 2 درصد و الکل برای ضدعفونی کردن محل جای‌گذاری کاتتر، ارزیابی و مراقبت روزانه مربوط به کاتتر ورید مرکزی است. دستورالعمل‌های حفظ کاتتر ورید مرکزی شامل بهداشت دست قبل از دسترسی به کاتتر ورید مرکزی، استفاده از پانسمان‌های نیمه تراوا و یا پد گازی استریل برای محل ورود کاتتر، دفعات مناسب تعویض پانسمان‌ها و مبدل‌های فشار و ست‌های متصل‌شده به کاتترها و استفاده از تکنیک‌های آسپتیک هنگام تعویض پانسمان و ست‌های متصل‌شده و در زمان دسترسی به کاتتر ورید مرکزی می‌باشد [6، 7]. ارزیابی دوره‌ای پرستاران و پرسنل درباره آگاهی و پایبندی آن‌ها به دستورالعمل‌ها و اختصاص دادن کارکنان آموزش‌دیده برای تعبیه و مراقبت و نگهداری کاتترهای عروقی از راهکارهای مهم جهت کاهش عفونت کاتترهای عروقی و باکتریمی ناشی از آن هستند [8].
سنگ بنای برنامه‌های مداخلات مبتنی بر شواهد در بخش مراقبت ویژه توسط انجمن بهداشت و بیمارستان میشیگان شروع شد که میانه نرخ بروز عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی را از 7/2 در هزار کاتتر در روز را در 3 ماهه اول به صفر رساند. اولمن و همکاران گزارش کردند که دانش و عملکرد پرستاران در مورد پیشگیری از عفونت‌های مرتبط با کاتتر ورید مرکزی در بخش‌های مختلف بسیار متغیر است و در حوزه‌های زیادی با دستورالعمل‌های توصیه‌شده از قبیل احتیاطات مانع استریل، استفاده از وسیله نگهدارنده بدون بخیه، تعویض پانسمان شفاف 7 روز 1 بار، مغایر است. این محققان نتیجه گرفتند که بهبود دانش و عملکرد پرستاران از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد نیاز است [9].
در مطالعه‌ای دیگر دانش، نگرش و عملکرد کارکنان بخش‌های مختلف بیمارستان‌ها گزارش کردند که با وجود دستورالعمل‌های جدید، هنوز عملکرد غیر مبتنی بر شواهد ادامه دارد و سیاست‌ها و آموزش مبتنی بر شواهد به پرستاران می‌تواند به افزایش دانش، عملکرد و نگرش آن‌ها دررابطه‌با پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی کمک کند [10]. مطالعات، تفاوت در میزان دانش کارکنان مراقبتهای بهداشتی در کشورهای مختلف را نشان می‌دهد. براساس نتایج مطالعه‌ای، احتمال انتقال عفونت در پرستاران با تحصیلات پایین‌تر و کسانی که دو مورد از توصیه‌های اصلی درمورد مراقبتهای لازم برای پیشگیری از عفونت‌های خون مرتبط با کاتتر را نمی‌دانند، بیشتر است [11]. ارزیابی منظم دانش پرستاران و رعایت دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد مربوط به پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی به مشخص شدن نیازهای آموزشی پرستاران و وجود نقص در دانش و عملکرد‌های مرتبط کمک خواهد کرد [12].
تعداد زیادی از بیماران بستری در بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان دچار عفونت‌های بیمارستانی می‌شوند و نتایج کشت خون این بیماران، تأییدکننده عفونت بیمارستانی با میکروارگانیسم‌های مختلف است. باتوجه‌به افزایش حجم کاری پرستاران، کاهش تعداد کارکنان پرستاری و همچنین باتوجه‌به جابه‌جایی‌های مکرر پرستاران در بخش‌های مراقبت ویژه که به‌دلیل شرایط مختلف، ممکن است رخ دهد و برگزار نشدن کارگاه‌های آموزشی مرتبط، کیفیت خدمات ارائه‌شده می‌توانند تحت تأثیر قرار گیرند و ارزیابی دانش و عملکرد پرستاران می‌تواند به مشخص شدن نیازهای آموزشی آن‌ها کمک کند. باتوجه‌به اینکه مطالعات انجام‌شده درمورد بررسی دانش و عملکرد درزمینه پیشگیری از عفونت خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی در پرستاران، در ایران محدود است و مطالعات انجام‌شده در کشورهای مختلف، نشان‌دهنده نتایج متفاوت می‌باشند و برخی از کشورها دانش بالا و برخی دانش کمی در این زمینه داشته‌اند و ازطرفی باتوجه‌به تفاوت‌های ساختاری در سیستم‌های مراقبتی درکشورهای مختلف، نتایج مطالعه سایرکشورها، قابل‌تعمیم به ساختارمراکز ایران نیست. بنابراین لزوم انجام مطالعه‌ای با هدف تعیین دانش و عملکرد درزمینه پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتترورید مرکزی در پرستاران شاغل در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران مطرح شد تا اطلاعات پایه برای مسئولین مراکز و مدیران پرستاری مراکز مربوطه، برای اقدامات و مداخلات بعدی جهت ارتقای دانش و عملکرد پرستاران در زمینه پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر فراهم شود.
روش بررسی
این مطالعه توصیفی که بر روی 200 نفر از پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان در مراکز آموزشی و درمانی فیروزآبادی، فیروزگر، شهدای هفتم تیر و حضرت رسول (ص) که وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران بودند و دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند در سال 1401 انجام شد. نمونه‌گیری غیراحتمالی و در دسترس انجام گردید. معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن مدرک کارشناسی و بالاتر و مشارکت مستقیم در مراقبت از بیماران دارای کاتتر ورید مرکزی بود. برای تعیین حداقل حجم نمونه لازم درسطح اطمینان 95 درصد و با دقت برآورد d=0/3 و انحراف‌معیار برآوردشده برابر با11/2، حداقل حجم نمونه لازم 200 نفر برآورد گردید [13].
ابزارهای جمع‌آوری اطلاعات شامل پرسش‌نامه جمعیتشناختی، پرسش‌نامه دانش پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی و چک‌لیست محقق‌ساخته عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، مبتنی بر دستورالعمل مراقبت بالینی«مؤسسه نیو ساوت ولز برای نوآوری بالینی» بود. پرسش‌نامه جمعیتشناختی دارای سؤالاتی در مورد مشخصات فردی و شغلی شرکت‌کنندگان در مطالعه ازجمله جنسیت، سن، سطح تحصیلات، سابقه کار به‌عنوان پرستار، سابقه کار بالینی در بخش مراقبت ویژه، بخش محل خدمت و بیمارستان محل خدمت است. جهت سنجش دانش پرستاران، پرسش‌نامه دانش پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی مورد استفاده قرار گرفت که سؤالات پرسش‌نامه را لابیو و همکاران براساس دستورالعمل‌های مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالت متحده آمریکا و وزارت بهداشت انگلستان، تهیه کرده‌اند. یک ابزار خودگزارش‌دهی شامل 10 سؤال و سؤالات براساس پاسخ‌های چهار گزینه‌ای است که برای پاسخ صحیح، نمره (1) و برای پاسخ اشتباه نمره (0) داده می‌شود. دامنه نمرات از (0) تا (10) بود و حداکثر نمره کل، 10 و حداقل نمره کل، صفر بود [14]. این ابزار برای اولین بار در پایان‌نامه نعمتی‌خواه باعنوان «تأثیر برنامه آموزش مبتنی بر مشارکت بر آگاهی و عملکرد پرستاران مراقبت ویژه درارتباط‌با مراقبت از کاتتر ورید مرکزی در بخش‌های مراقبتهای ویژه بیمارستان‌های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زنجان سال1392» مورد استفاده قرار گرفته است و براساس پروتکل سازمان بهداشت جهانی با استفاده از روند ترجمه-بازترجمه به فارسی ترجمه شد. سپس به‌منظور تعیین روایی برای 10 نفر خبره شامل پزشک متخصص عفونی، پرستار کنترل عفونت، پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه و اعضای هیئت علمی پرستاری ارسال شد و پس از دریافت نظرات آن‌ها اصلاحات لازم جهت روایی ابزار انجام شده بود.
به‌منظور تعیین پایایی پرسش‌نامه دانش از روش آزمون بازآزمون استفاده شد. در این روش، ابتدا پرسش‌نامه سنجش دانش به 10 پرستار شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه بیمارستان امدادی ابهر داده شده بود و دوباره 1 هفته بعد پرسش‌نامه توسط همان پرستاران تکمیل شده بود (ضریب هبستگی بین 2 آزمون r=0/89 بوده است ) [15]. در مطالعه حاضر ثبات درونی ابزار با ضریب کودر ریچاردسون 21 در نمونه موردمطالعه بررسی شد که 92/0 به دست آمد و پرسش‌نامه از ثبات درونی مطلوب برخوردار بود.
جهت ارزیابی عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی از چک‌لیست محقق‌ساخته مشاهده‌ای عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، مبتنی بر دستورالعمل مراقبت بالینی«مؤسسه نیو ساوت ولز برای نوآوری بالینی» استفاده شد [16]. این چک‌لیست دارای 35 عبارت می‌باشد که پاسخ‌ها با استفاده از گزینه‌های«بلی»، «خیر» و «موردی ندارد» اندازه‌گیری شد. هریک از سؤالات پرسش‌نامه، جداگانه تحلیل شد و نمره کل ندارد. سؤالات 1 تا 5 مربوط به قرار دادن کاتتر، سؤالات 6 تا 23 مربوط به مراقبت از کاتتر، سؤالات 24 تا 33 مربوط به استفاده از کاتتر و سؤالات 34 و 35 مربوط به خارج کردن کاتتر می‌باشد. برای تعیین روایی چک‌لیست عملکرد، از روایی محتوایی استفاده شد. جهت تعیین روایی محتوایی ابزار، چک‌لیست پیش‌گفت در اختیار 3 نفر از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران که در این زمینه اطلاعات کافی داشتند، قرارداده شد و نظراتشان در چک‌لیست اعمال شد. جهت تعیین پایایی چک‌لیست مشاهده عملکرد از روش پایایی اندازه‌گیران استفاده شد. به این صورت که ابتدا آموزش لازم به همکار طرح درمورد سؤالات موجود در چک‌لیست داده شد و محقق و همکار طرح که از نظر سابقه کار و تحصیلات همگن هستند، به‌صورت مجزا و هم‌زمان، چک‌لیست سنجش عملکرد را برای 20 نمونه از جامعه پژوهش که به‌طور تصادفی انتخاب شده بودند، تکمیل کردند و سپس ضریب همبستگی سنجیده شد و r=0/92به دست آمد. این افراد در نمونه اصلی پژوهش در نظر گرفته نشدند.
بعد از شرح اهداف پژوهشی، روند و اهداف مطالعه و اخذ رضایت‌‌نامه آگاهانه کتبی، پرسش‌نامه‌ها که شامل مشخصات جمعیتشناختی و پرسش‌نامه دانش پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه درارتباط‌با پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر ورید مرکزی بود در اختیار شرکت کنندگان قرار داده شد. زمان تخمینی برای تکمیل پرسش‌نامه‌ها 30 دقیقه در نظر گرفته شد که از شرکت‌کنندگان خواسته شد تا پایان نوبت کاری در هر زمان که برایشان مقدور بود پرسش‌نامه‌ها را تکمیل کنند و به محقق تحویل دهند. پژوهشگر جهت پاسخگویی به سؤالات احتمالی پرستاران، در بخش حضور داشت و تکمیل چک‌لیست محقق‌ساخته عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، مبتنی بر دستورالعمل مراقبت بالینی«مؤسسه نیو ساوت ولز برای نوآوری بالینی» با مشاهده عملکرد پرستاران انجام شد. مشاهده عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، به‌صورت مشاهده مستقیم بود و پژوهشگر در مراقبت‌ها مشارکتی نداشت. هر مشاهده به‌طور متوسط 2 ساعت طول کشید. پژوهشگر با مراجعه حضوری به اتاق سرپرستار و یا جانشین ایشان و شرح اهداف پژوهشی، اطلاعات لازم درمورد زمان معمول انجام مراقبتهای مربوط به کاتتر ورید مرکزی را کسب کرد. برای رعایت اصول اخلاقی، پژوهشگر در ابتدا هدف از انجام پژوهش را برای نمونه‌ها توضیح داد و به شرکت‌کنندگان اطمینان داده شد که اطلاعات محرمانه خواهد بود. باتوجه‌به اینکه بیماران بخش‌های مراقبت ویژه، برای مدت‌زمان زیادی در بخش‌ها بستری هستند و از بدو پذیرش، کاتتر ورید مرکزی دارند، عملکرد پرستاران در بیمارانی که از قبل، کاتتر ورید مرکزی داشتند، مورد مشاهده قرار گرفت و در صورتی که کاتترگذاری برای بیمار انجام می‌شد، موارد مربوط به عملکرد پرستار در هنگام جای‌گذاری کاتتر ورید مرکزی ثبت می‌شد. پژوهشگر در طول یک نوبت کاری، عملکرد هر فرد در مورد پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی را حداقل 2 بار مشاهده می‌کرد و درصورتی که تمام ابعاد چک‌لیست برای یک پرستار در یک نوبت قابل‌مشاهده نبود، با اطلاع از نوبت کاری بعدی پرستار، در بخش حضور پیدا کرده و عملکرد پرستار در سایر ابعاد را ارزیابی می‌کرد. مشاهده عملکرد پرستاران در بالین فقط توسط پژوهشگر و در دو نوبت انجام شد و 2 بار مشاهده عملکرد برای هر پرستار در برخی از موارد مربوط به 1 بیمار بوده است و در برخی از موارد مربوط به 2 بیمار متفاوت، در نوبت‌های مختلف کاری بوده است. درنتیجه میانگین به‌دست‌آمده از 2 مشاهده به‌عنوان نمره عملکرد در نظر گرفته شد. جمع‌آوری پرسش‌نامه‌ها به‌دلیل مشغله کاری پرستاران حدود 4 ماه و از اسفندماه سال 1401 تا خرداد ماه 1402 طول کشید. پس از جمع‌آوری کامل پرسش‌نامه‌ها، تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 16در دو بخش آمار توصیفی (فراوانی، درصد، میانگین و انحراف‌معیار) و آمار استنباطی (آزمون تی مستقل و آزمون آنووا) انجام شد. در تحلیل داده‌ها، سطح معنی‌داری کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
بیشتر پرستاران موردپژوهش زن (5/94 درصد)، دارای تحصیلات کارشناسی ( 5/92 درصد) و شاغل در بخش ICU (96 درصد) بودند و میانگین سن پرستاران 84/39±6/37 سال، میانگین سابقه کار آنان 6/5±4/10 سال و میانگین سابقه کار در بخش مراقبت ویژه 95/3±95/6 سال بود (جدول شماره 2).
دانش
میانگین و انحراف‌معیار دانش پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی 44/1±44/6 بود. همان‌طورکه در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود پاسخ‌های صحیح درمورد دانش پرستاران از 32 درصد تا 5/92 درصد متغیر بود و بیشترین تعداد پاسخ‌های صحیح مربوط به سؤال« تعویض پانسمان ناحیه کاتتر وریدمرکزی، باید هرچند وقت 1 بار صورت بگیرد؟» و سؤال« زمانی که سرم اینترا لیپید و فراورده‌های خونی از طریق کاتترورید مرکزی تزریق می‌شود ، ست‌ها ( شامل ست سرم و سه راهی) باید هرچند وقت 1 بار تعویض گردد؟» هر کدام با 5/92درصد بود و همچنین کمترین تعداد پاسخ‌های صحیح مربوط به سؤال «آیا استفاده از پماد آنتی‌بیوتیک در محل کاتترورید مرکزی توصیه می‌شود؟ علت آن چیست؟» با32 درصد بود (جدول شماره 2).
عملکرد
در بعد قرار دادن کاتتر، جای‌گذاری کاتتر برای 30 مورد (15 درصد موارد)، مورد مشاهده قرار گرفت که در تمامی موارد، کاتتر ورید مرکزی در مناطقی که روش استریل به‌راحتی قابل‌انجام باشد، قرار داده شد و در هیچ موردی از کلرهگزیدین گلوکونات 2 درصد در ایزوپروپیل الکل 70 درصد برای ضدعفونی کردن پوست محل قرارگیری کاتتر ورید مرکزی استفاده نشد. در بعد از مراقبت از کاتتر، تنها 5/20 درصد پرستاران (41 نفر) هنگام تعویض پانسمان کاتتر ورید مرکزی، برای برداشتن پانسمان قبلی از دستکش غیراستریل و جهت قرار دادن پانسمان جدید، از دستکش استریل استفاده می‌کردند و هیچ‌یک از پرستاران، هنگام تعویض پانسمان کاتتر ورید مرکزی از کلرهگزیدین گلوکونات 2درصد در ایزوپروپیل الکل 70 درصد برای ضدعفونی کردن پوست محل قرار گیری کاتتر ورید مرکزی استفاده نکردند. در هیچ‌کدام از پرستاران، ضدعفونی پورت‌های تزریق بدون سوزن و ابزارهای دسترسی عروقی با اپلیکاتور 1 بار مصرف آغشته به ایزوپروپیل الکل 70 درصد مشاهده نشد.
در بعد استفاده از کاتتر، 23 درصد پرستاران (46نفر) تغذیه وریدی یا تزریق محلول‌های بر پایه لیپید را از طریق لومن اختصاصی انجام نمی‌دادند. در هیچ موردی، تزریق پروپوفول از راه کاتتر ورید مرکزی مشاهده نشد و این مورد، غیرقابل‌ارزیابی بود. در بعد خارج کردن کاتتر، در 5/26 درصد موارد، عدم نیاز مداوم به کاتتر ورید مرکزی مطرح بود اما تنها 3/60 درصد از موارد مشاهده‌شده، در صورت عدم نیاز مداوم به کاتتر ورید مرکزی، به سرعت خارج می‌شد.
براساس یافته‌های جدول شماره 3، دانش پرستاران با سن (006/P=0) و سابقه کار (001/P=0) و همچنین سابقه کار در بخش ویژه (006/P=0) ارتباط معنی‌دار آماری داشت. مقایسه دوبه‌دو توکی نشان‌دهنده آن بود که میانگین نمره دانش در پرستاران کمتر از 30 سال به‌طور معنی‌داری کمتر از پرستاران 30-39 سال (02/P=0) و پرستاران 40 سال و بالاتر (007/P=0) بود. همچنین میانگین نمره دانش پرستاران با سابقه کار 10-14 سال به‌طور معنی‌داری بیشتر از پرستاران با سابقه کار کمتر از 5 سال (00/P=0) و پرستاران با سابقه کار 5-9 سال (050/P=0) بود. همچنین ملاحظه می‌شود میانگین نمره دانش در پرستاران با سابقه کار 10-14 سال در بخش‌های ویژه به‌طور معنی‌داری بیشتر از پرستاران با سابقه کار کمتر از 5 سال در بخش‌های ویژه (008/P=0) بود. سایر متغیرهای فردی و شغلی با دانش پرستاران ارتباط معنی‌دار آماری نداشت.
بحث
نتایج مطالعه حاضر نشان داد میانگین نمره دانش پرستاران در سطح متوسط رو به بالا قرار دارد. این یافته‌ها حاکی از آن است که پرستاران دارای اطلاعات نسبتاً خوبی در مورد پیشگیری از عفونت‌های خون مربوط به کاتترهای وریدی مرکزی هستند. مطالعه حاضر در راستای مطالعه مانزو و همکاران می‌باشد که میانگین نمره متوسطی را برای پرستاران گزارش کردند [17]. در مطالعه اسپوزیتو و همکاران مشخص شد که پرستاران از دانش کافی در مورد توصیه‌های مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر ورید مرکزی برخوردار بودند که تا حدودی با این مطالعه همسو است [11].
نتایج مطالعه‌ای در ایتالیا و فلسطین نشان داد که آگاهی بیشتر پرستاران درخصوص روش‌های ضدعفونی جهت پیشگیری از عفونت در وضعیت مناسبی قرار دارد [18، 19]. مطالعه حاضر در راستای نتایج مطالعه الملکی و همکاران در کشور عربستان است و در این مطالعه نیز نمره کلی دانش 71 درصد گزارش شد [20]. کمترین تعداد پاسخ‌های صحیح مربوط به این سؤال است:«آیا استفاده از پماد آنتی‌بیوتیک در محل کاتترورید مرکزی توصیه می‌شود؟ علت آن چیست؟» که با مطالعه شوون و همکاران و مطالعه ال‌یتیم هم راستا می‌باشد [12، 13]. باتوجه‌به اینکه کارکنان بخش‌های ویژه نیازمند اطلاعات بیشتر و تخصصی‌تر در زمینه کاری خود هستند، بایستی مدیران در جهت افزایش دانش پرستاران و با تمرکز بر مواردی که دانش پرستاران در آن‌ها ناکافی می‌باشد، تلاش کنند.
مطالعه حاضر نشان داد دانش پرستاران با سن، سابقه کار و سابقه کار در بخش‌های ویژه، ارتباط معنی‌دار داشته است، به‌گونه‌ای که با افزایش سن، سابقه کار و سابقه کار در بخش‌های ویژه، دانش پرستاران ارتقا پیدا می‌کند. مطالعه حاضر در جهت نتایج مطالعه الملکی و همکاران درکشور عربستان است و در این مطالعه، سطح دانش بالاتر پرستاران با سن بالاتر، تجربه کاری بیشتر در بخش مراقبت ویژه مرتبط می‌باشد [20]. ال‌سول در مطالعه خود نشان داد بین سن، تجربه کاری با دانش و عملکرد پرستاران در زمینه پیشگیری از عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر ورید مرکزی ارتباط آماری معنی‌دار مثبتی وجود دارد که با مطالعه حاضر همخوانی دارد [21]. نکته مهم در تحلیل و تفسیر نتایج این است که با افزایش سن و سابقه کار، دانش پرستاران افزایش پیدا می‌کند. احتمال می‌رود یکی از عوامل مؤثر برای دانش بهتر پرستاران با سابقه کار بالا، رویکرد جاری درباره رویه‌های مراقبتی باشد که در طول زمان شکل می‌گیرد [22].
نتایج مطالعه حاضر نشان داد سطح عملکرد پرستاران در ابعاد مختلف، متغیر است. براساس نتایج مشاهده عملکرد، مشخص شد بیشتر پرستاران، عملکرد مطلوب در زمینه «تعویض ست سرم استفاده‌شده جهت تزریق سرم، فرآورده‌های خونی و امولوسیون‌های لیپید»، «درج تاریخ تعویض پانسمان»، «خشک شدن محلول ضدعفونی‌کننده استفاده‌شده قبل از قرار دادن پانسمان جدید» و«انجام پاکسازی محل قرارگیری کاتتر ورید مرکزی از داخل به خارج» داشتند و بیشترین عملکرد نامطلوب در زمینه«استفاده از کلرهگزیدین گلوکونات 2 درصد در ایزوپروپیل الکل 70 درصد برای تعویض پانسمان»، «استفاده از دستکش استریل برای قرار دادن پانسمان جدید» و «ضدعفونی پورت‌های تزریق بدون سوزن و ابزارهای دسترسی عروقی با اپلیکاتور 1 بار مصرف آغشته به ایزوپروپیل الکل 70 درصد» ارزیابی شد.
در هیچ موردی، تزریق پروپوفول از راه کاتتر ورید مرکزی مشاهده نشد و گزینه «تعویض ست تزریقی پروپوفول از راه کاتتر ورید مرکزی هر 6-12 ساعت 1 بار صورت می‌گیرد؟» قابل‌ارزیابی نبود و موارد مشاهده‌شده جهت بررسی«خروج کاتتر در صورت تأیید عفونت و یا مشکوک بودن به عفونت» و « تمیزکردن پوست محل قرارگیری کاتتر ورید مرکزی در صورت آلوده بودن، قبل از قرار دادن کاتتر ورید مرکزی» بسیار ناچیز بود و این موارد نیز قابل‌ارزیابی نبود.
در مطالعه حاضر، در بعد قراردادن کاتتر، جای‌گذاری کاتتر برای 30 مورد (15 درصد موارد)، مورد مشاهده قرار گرفت که در تمامی موارد، کاتتر ورید مرکزی در مناطقی که روش استریل به‌راحتی قابل‌انجام باشد، قرار داده شد و تنها در20 درصد از 30 مورد مشاهده‌شده، از بیشترین اقدامات احتیاطی شامل پوشیدن کلاه، ماسک، محافظ چشم، دستکش و گان استریل در حین قراردادن کاتتر ورید مرکزی استفاده شد. باتوجه‌به اینکه گذاشتن کاتتر ورید مرکزی باید توسط یک پزشک متخصص و ماهر و یک پرستار برای کمک انجام شود [23]، استفاده از حداکثر اقدامات احتیاطی استریل باید توسط پزشک انجام شود و عدم رعایت این مورد، نمی‌تواند نشان‌دهنده عملکرد ضعیف پرستار باشد. در مطالعه شای و همکاران، فقط 43 درصد از پرستاران گزارش کردند که همیشه از حداکثر اقدامات احتیاطی استفاده می‌کنند که علت تفاوت نتایج آن با مطالعه حاضر می‌تواند تفاوت در ابزار باشد و در مطالعه شای و همکاران، از ابزار خودگزارش‌دهی برای سنجش عملکرد استفاده شده بود [13].
در مطالعه حاضر، در هیچ موردی از کلرهگزیدین گلوکونات 2 درصد در ایزوپروپیل الکل70 درصد برای ضدعفونی کردن پوست محل قرارگیری کاتتر ورید مرکزی هنگام جای‌گذاری کاتتر ورید مرکزی و تعویض پانسمان استفاده نشد که علت آن می‌تواند در دسترس نبودن محلول کلرهگزیدین گلوکونات 2 درصد در ایزوپروپیل الکل 70 درصد در بخش‌ها باشد و نمی‌تواند نشان‌دهنده عملکرد اشتباه پرستار باشد. در مطالعه حاضر، بیشتر پرستاران بهداشت دست قبل و بعد از هر بار تماس با بیمار و محیط اطراف بیمار را رعایت می‌کردند و از مطالعات همسو با مطالعه حاضر می‌توان به مطالعه تبریزی و پرتوی [24] و مطالعه پایرس و همکاران در کشور پرتغال اشاره کرد [25]. مطالعه حاضر با مطالعه مشاهده‌ای دایاس و همکاران غیرهمسو است. باتوجه‌به اینکه شستن دست به‌عنوان یک روش بسیار مؤثر در پیشگیری از انتقال عفونت است، لازم است تمام پرستاران، شستن دست را در تمامی مراحل تماس با بیمار و محیط اطراف بیمار انجام دهند.
عملکرد بیشتر پرستاران در«تعویض پانسمان روزانه»، به‌صورت مطلوب مشاهده شد و با دانش بالای پرستاران در این مورد تطابق دارد و نشان‌دهنده استفاده پرستاران از دانش نظری در بالین می‌باشد که با مشاهدات مطالعه‌ای تاج‌آبادی و همکاران [26] و مطالعه دایاس و همکاران، همخوانی دارد [27]. در مطالعه حاضر، تعداد کمی از پرستاران هنگام تعویض پانسمان کاتتر ورید مرکزی، برای برداشتن پانسمان قبلی از دستکش غیراستریل و جهت قرار دادن پانسمان جدید، از دستکش استریل استفاده می‌کردند و عملکرد پرستاران در این زمینه نامطلوب است که با مطالعه کار و کازن همخوانی دارد؛ کار و کازن بیان کردند علت میزان پایین استفاده از دستکش استریل، می‌تواند ناشی از عادت، میزان دسترسی، هزینه بالا و ملاحظات زمان باشد. پرستاران استفاده از دستکش یک‌بار مصرف و محلول ضدعفونی‌کننده را کاربردی‌تر می‌دانند.
از مطالعات غیرهمسو با مطالعه حاضر می‌توان به نتایج مطالعه مشاهده‌ای دایاس وهمکاران اشاره کرد و در این مطالعه بیشتر پرستاران، برای تعویض پانسمان از دستکش استریل استفاده می‌کردند. در مطالعه حاضر، بیشتر پرستاران، جهت ضدعفونی کردن پوست اطراف کاتتر، پاکسازی را از داخل به خارج انجام دادند که با مطالعه مشاهده‌ای کار و کازن همسو است و با نتایج مطالعه سیجیمول و همکاران و مطالعه مشاهده‌ای دایاس و همکاران در این مورد همخوانی ندارد. در این مطالعات هم ابزار بررسی عملکرد به‌صورت مشاهده‌ای بود اما تعداد نمونه‌ها در این مطالعات پایین‌تر از مطالعه حاضر است و نتایج متفاوت این دو مطالعه احتمال دارد به‌علت تفاوت در حجم نمونه باشد. در مطالعه حاضر، عملکرد پرستاران در«خشک شدن محلول ضدعفونی‌کننده مورداستفاده قبل از قرار دادن پانسمان جدید» مطلوب ارزیابی شد که با نتایج مطالعه مشاهده‌ای کار و کازن همسو است و برخلاف نتایج مطالعه اسپوزیتو و همکاران و مطالعه مشاهده‌ای دایاس وهمکاران است.
در مطالعه حاضر، عملکرد پرستاران در «تعویض ست سرم استفاده‌شده جهت تزریق امولوسیون‌های لیپید از راه کاتتر ورید مرکزی» مطلوب ارزیابی شد که با نتایج مطالعه نتایج پایرس و همکاران همخوانی دارد و برخلاف نتایج مطالعه اسپوزیتو و همکاران است که این تفاوت، ممکن است به‌دلیل تفاوت در بخش‌های موردمطالعه باشد، به‌طوری‌که بخش‌های موردبررسی در مطالعه اسپوزیتو و همکاران، بخش‌های انکولوژی می‌باشد ولی در مطالعه حاضر، عملکرد پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه مورد بررسی قرار گرفته است. در مطالعه حاضر، عملکرد بیشتر پرستاران در«استفاده از برچسب زمان و تاریخ برای نشان دادن زمان تعویض ست‌های تزریق وریدی» مطلوب ارزیابی شد که با مشاهدات مطالعه تاج‌آبادی و همکاران همخوانی دارد [26].
در مطالعه آلوش و همکاران، شست‌وشوی لومن‌ها با سدیم کلراید 9/0 درصد تنها در 20 درصد موارد توسط پرستاران انجام نشد که تا حدودی با مطالعه حاضر همخوانی دارد [28]. در بعد خارج کردن کاتتر، در 5/26 درصد موارد، عدم نیاز مداوم به کاتتر ورید مرکزی مطرح بود اما تنها 3/60 درصد از موارد مشاهده‌شده، در صورت عدم نیاز مداوم به کاتتر ورید مرکزی، به سرعت خارج می‌شد که تا حدودی با مطالعه شای و همکاران همخوانی دارد. در مطالعه گورول ارسلان و همکاران، نیمی از پرستاران سه‌راهی تزریق دارو را بااپلیکاتور آغشته به الکل ضدعفونی می‌کردند، درحالی‌که در مطالعه حاضر، هیچ‌یک از پرستاران ضدعفونی ابزارهای دسترسی عروقی و پورت‌های تزریق بدون سوزن را با اپلیکاتور آغشته به الکل انجام نمی‌دادند [29]. در این مطالعه هم پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه مورد بررسی قرار گرفته‌اند اما تعداد نمونه‌ها در این مطالعه (90نفر) کمتر از مطالعه حاضر است و نتایج متفاوت این دو مطالعه احتمال دارد به‌دلیل تفاوت در حجم نمونه‌ها و دستورالعمل‌های مؤسسه باشد. این موضوع نشان می‌دهد که پرستاران در این زمینه، کاستی‌هایی دارند و نظارت ناکافی، بار کاری بیش از حد پرستاران و کمبود دانش آنان می‌تواند از علل این عملکرد ضعیف باشد.
نتیجه‌گیری
باتوجه‌به میانگین نمرات به‌دست‌آمده از این مطالعه می‌توان گفت که دانش پرستاران در سطح متوسط رو به بالا قراردارد. دررابطه‌با همبستگی متغیرهای پژوهش با مشخصات جمعیتشناختی، نتایج نشان داد نمره دانش در پرستاران با سن و سابقه کار بالاتر و سابقه کار بالاتر در بخش‌های مراقبت ویژه بیشتر از پرستاران با سن و سابقه کار کمتر است که این مورد اهمیت مداخلات آموزشی در پرستاران جدیدالورود و با سابقه کاری کمتر را دوچندان می‌کند.
عملکرد پرستاران در این مطالعه در ابعاد مختلف، متغیر بود و اگرچه عملکرد بیشتر پرستاران در بیشتر موارد مطلوب ارزیابی شد اما حتی تعداد کم عملکرد نامطلوب پرستاران باید مهم تلقی شوند، زیرا بر کنترل عفونت، کیفیت مراقبت و ایمنی بیمار تأثیر می‌گذارد. باتوجه‌به اینکه عفونت‌های جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، عوارض جدی و مهمی به همراه دارند، پرستاران با دانش و عملکرد بهتر خود می‌توانند نقش مهمی در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی داشته باشند. ازاین‌رو به مدیران و مسئولین بیمارستانی توصیه می‌شود به‌منظور پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، مداخلات آموزشی نظیر برگزاری دوره‌های بازآموزی مراقبتهای مربوط به کاتتر ورید مرکزی انجام شود و دستورالعمل مراقبتهای مربوط به کاتتر ورید مرکزی به‌صورت جامع و کامل در اختیار تمامی بخش‌ها به خصوص بخش‌های مراقبت ویژه قرار گیرد.
از محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به بار کاری فشرده پرستاران اشاره کرد که می‌تواند بر صحت پاسخ‌های آنان مؤثر بوده باشد که تا حد امکان سعی شد پرسش‌نامه‌ها در آخر نوبت کاری آنان یا 48 ساعت بعد جمع‌آوری شود.
از دیگر محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به عدم امکان مشاهده کاتترگذاری و برخی دیگر از موارد عملکرد در نمونه‌ها اشاره کرد. همچنین به‌دلیل آگاهی پرستاران از شرکت در مطالعه و مشاهده شدن عملکرد آن‌ها توسط پژوهشگر احتمال تورش و تغییر رفتار مشارکت‌کنندگان وجود داشته است و باتوجه‌به اینکه ابتدا دانش پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی با توزیع پرسش‌نامه‌ها مورد بررسی قرارگرفت و سپس عملکرد پرستاران مورد مشاهده قرار گرفت، احتمال ایجاد حساسیت در پرستاران و تغییر رفتار در مشارکت‌کنندگان وجود داشت.
همچنین از دیگر محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به این مورد اشاره کرد که باتوجه‌به اینکه گذاشتن و خارج کردن کاتتر ورید مرکزی باید توسط پزشک متخصص انجام شود، موارد مربوط به عملکرد در ابعاد قراردادن و خارج کردن کاتتر باید توسط پزشک انجام شود و عدم رعایت این موارد، نمی‌تواند نشان‌دهنده عملکرد ضعیف پرستار باشد. علاوه‌براین عملکرد نامطلوب پرستاران در برخی از موارد مشاهده‌شده ممکن است ناشی از کمبود یا نبود امکانات باشد و نمی‌تواند نشان‌دهنده عملکرد نامطلوب پرستاران باشد. ازطرفی نمونه‌های موردپژوهش پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبتهای ویژه مراکز آموزشی و درمانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران بودند و معرف کل جامعه پرستاران در ایران نخواهد بود که می‌تواند در تعمیم‌پذیری نتایج این تحقیق مؤثر باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مجوز اخلاقی برای این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران با کد اخلاق IR.IUMS.REC.1401.743 دریافت شده است.
حامی مالی
مطالعه حاضر برگرفته از پایان‌نامه مهلا عدالتی‌نسب مقطع کارشناسی ارشد رشته پرستاری مراقبت ویژه دانشکده پرستاری مامایی در دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران است. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران حامی مالی این پژوهش بود.
مشارکت نویسندگان
نگارش پروپوزال: مهری بزرگ‌نژاد، مهلا عدالتی‌نسب، طاهره نجفی قزلجه. تحلیل آماری: شیما حقانی؛ نگارش مقاله: مهلا عدالتی نسب.
تعارض منافع
نویسندگان هیچگونه تعارض منافعی گزارش نکردند.
تشکر و قدردانی
پژوهشگران از تمامی پرستارانی که در این پژوهش مشارکت کردند، تشکر می کنند.
عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی یک علت شایع عفونت بیمارستانی است که به عوارض، مرگ، افزایش طول مدت بستری در بیمارستان و هزینه‌های مراقبتهای سلامتی منجر می‌شود [1]. بیماران بستری در بخش‌های مراقبت ویژه، در معرض افزایش خطر ابتلا به عفونت جریان خون ناشی از کاتتر هستند، زیرا 48 درصد از بیماران بخش‌های مراقبت ویژه دارای کاتترهای ورید مرکزی هستند [2]. عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده آمریکا چنین تعریف شده است: بیمارانی مبتلا به عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی در نظر گرفته می‌شوند که ازنظر یکی از پاتوژن‌های شناخته‌شده، کشت مثبت داشته باشند؛ درحالی‌که منبع این عفونت در بدن آن‌ها نبوده یا به‌علت دیگری مربوط نباشد، یا دارای دو کشت میکروبی مثبت باشند که پاتوژن‌های آن مشخص نبوده و یکی از این علائم وجود داشته باشد: تب (بالای 38 درجه سانتی‌گراد)، لرز، افت فشار خون یا ظهور چرک در موضع درج کاتتر. این علائم باید همراه با مثبت بودن کشت خون وجود داشته باشد تا از نتیجه مثبت کاذب پیشگیری شود [3].
پیشگیری از عفونت مرتبط با درمان داخل وریدی، یک چالش پیچیده است. یکی از جوانب مربوط به آن، بررسی کارتیمی حرفه‌ای و توسعه آن است [4]. همه اعضای تیم ارائه‌دهنده‌خدمات سلامت، می‌توانند نقشی فعال در پیشگیری و کنترل این عفونت‌ها داشته باشند. دانش و مهارت بهتر پرستاران می‌تواند عوارض ناشی از تزریق را به حداقل برساند و بر ایمنی بیمار، رضایت، هزینه‌های مراقبتهای بهداشتی و مدت اقامت در بیمارستان تأثیر بگذارد. پرستاران به‌دلیل اینکه مسئول مراقبتهای روتین مربوط به کاتتر ورید مرکزی هستند، نقش مهمی در پیشگیری از عفونت‌های خون مرتبط با کاتتر ورید مرکزی ایفا می‌کنند [5].
مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها، دستورالعمل‌هایی را برای جلوگیری از عفونت جریان خون مربوط به کاتتر منتشر می‌کند. این توصیه‌ها مربوط به بهداشت دست، استفاده از اقدامات احتیاطی استریل (کلاه، روپوش، ماسک و دستکش)، استفاده از کلرهگزیدین 2 درصد و الکل برای ضدعفونی کردن محل جای‌گذاری کاتتر، ارزیابی و مراقبت روزانه مربوط به کاتتر ورید مرکزی است. دستورالعمل‌های حفظ کاتتر ورید مرکزی شامل بهداشت دست قبل از دسترسی به کاتتر ورید مرکزی، استفاده از پانسمان‌های نیمه تراوا و یا پد گازی استریل برای محل ورود کاتتر، دفعات مناسب تعویض پانسمان‌ها و مبدل‌های فشار و ست‌های متصل‌شده به کاتترها و استفاده از تکنیک‌های آسپتیک هنگام تعویض پانسمان و ست‌های متصل‌شده و در زمان دسترسی به کاتتر ورید مرکزی می‌باشد [6، 7]. ارزیابی دوره‌ای پرستاران و پرسنل درباره آگاهی و پایبندی آن‌ها به دستورالعمل‌ها و اختصاص دادن کارکنان آموزش‌دیده برای تعبیه و مراقبت و نگهداری کاتترهای عروقی از راهکارهای مهم جهت کاهش عفونت کاتترهای عروقی و باکتریمی ناشی از آن هستند [8].
سنگ بنای برنامه‌های مداخلات مبتنی بر شواهد در بخش مراقبت ویژه توسط انجمن بهداشت و بیمارستان میشیگان شروع شد که میانه نرخ بروز عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی را از 7/2 در هزار کاتتر در روز را در 3 ماهه اول به صفر رساند. اولمن و همکاران گزارش کردند که دانش و عملکرد پرستاران در مورد پیشگیری از عفونت‌های مرتبط با کاتتر ورید مرکزی در بخش‌های مختلف بسیار متغیر است و در حوزه‌های زیادی با دستورالعمل‌های توصیه‌شده از قبیل احتیاطات مانع استریل، استفاده از وسیله نگهدارنده بدون بخیه، تعویض پانسمان شفاف 7 روز 1 بار، مغایر است. این محققان نتیجه گرفتند که بهبود دانش و عملکرد پرستاران از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد نیاز است [9].
در مطالعه‌ای دیگر دانش، نگرش و عملکرد کارکنان بخش‌های مختلف بیمارستان‌ها گزارش کردند که با وجود دستورالعمل‌های جدید، هنوز عملکرد غیر مبتنی بر شواهد ادامه دارد و سیاست‌ها و آموزش مبتنی بر شواهد به پرستاران می‌تواند به افزایش دانش، عملکرد و نگرش آن‌ها دررابطه‌با پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی کمک کند [10]. مطالعات، تفاوت در میزان دانش کارکنان مراقبتهای بهداشتی در کشورهای مختلف را نشان می‌دهد. براساس نتایج مطالعه‌ای، احتمال انتقال عفونت در پرستاران با تحصیلات پایین‌تر و کسانی که دو مورد از توصیه‌های اصلی درمورد مراقبتهای لازم برای پیشگیری از عفونت‌های خون مرتبط با کاتتر را نمی‌دانند، بیشتر است [11]. ارزیابی منظم دانش پرستاران و رعایت دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد مربوط به پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر مرکزی به مشخص شدن نیازهای آموزشی پرستاران و وجود نقص در دانش و عملکرد‌های مرتبط کمک خواهد کرد [12].
تعداد زیادی از بیماران بستری در بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان دچار عفونت‌های بیمارستانی می‌شوند و نتایج کشت خون این بیماران، تأییدکننده عفونت بیمارستانی با میکروارگانیسم‌های مختلف است. باتوجه‌به افزایش حجم کاری پرستاران، کاهش تعداد کارکنان پرستاری و همچنین باتوجه‌به جابه‌جایی‌های مکرر پرستاران در بخش‌های مراقبت ویژه که به‌دلیل شرایط مختلف، ممکن است رخ دهد و برگزار نشدن کارگاه‌های آموزشی مرتبط، کیفیت خدمات ارائه‌شده می‌توانند تحت تأثیر قرار گیرند و ارزیابی دانش و عملکرد پرستاران می‌تواند به مشخص شدن نیازهای آموزشی آن‌ها کمک کند. باتوجه‌به اینکه مطالعات انجام‌شده درمورد بررسی دانش و عملکرد درزمینه پیشگیری از عفونت خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی در پرستاران، در ایران محدود است و مطالعات انجام‌شده در کشورهای مختلف، نشان‌دهنده نتایج متفاوت می‌باشند و برخی از کشورها دانش بالا و برخی دانش کمی در این زمینه داشته‌اند و ازطرفی باتوجه‌به تفاوت‌های ساختاری در سیستم‌های مراقبتی درکشورهای مختلف، نتایج مطالعه سایرکشورها، قابل‌تعمیم به ساختارمراکز ایران نیست. بنابراین لزوم انجام مطالعه‌ای با هدف تعیین دانش و عملکرد درزمینه پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتترورید مرکزی در پرستاران شاغل در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران مطرح شد تا اطلاعات پایه برای مسئولین مراکز و مدیران پرستاری مراکز مربوطه، برای اقدامات و مداخلات بعدی جهت ارتقای دانش و عملکرد پرستاران در زمینه پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر فراهم شود.
روش بررسی
این مطالعه توصیفی که بر روی 200 نفر از پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان در مراکز آموزشی و درمانی فیروزآبادی، فیروزگر، شهدای هفتم تیر و حضرت رسول (ص) که وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران بودند و دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند در سال 1401 انجام شد. نمونه‌گیری غیراحتمالی و در دسترس انجام گردید. معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن مدرک کارشناسی و بالاتر و مشارکت مستقیم در مراقبت از بیماران دارای کاتتر ورید مرکزی بود. برای تعیین حداقل حجم نمونه لازم درسطح اطمینان 95 درصد و با دقت برآورد d=0/3 و انحراف‌معیار برآوردشده برابر با11/2، حداقل حجم نمونه لازم 200 نفر برآورد گردید [13].
ابزارهای جمع‌آوری اطلاعات شامل پرسش‌نامه جمعیتشناختی، پرسش‌نامه دانش پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی و چک‌لیست محقق‌ساخته عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، مبتنی بر دستورالعمل مراقبت بالینی«مؤسسه نیو ساوت ولز برای نوآوری بالینی» بود. پرسش‌نامه جمعیتشناختی دارای سؤالاتی در مورد مشخصات فردی و شغلی شرکت‌کنندگان در مطالعه ازجمله جنسیت، سن، سطح تحصیلات، سابقه کار به‌عنوان پرستار، سابقه کار بالینی در بخش مراقبت ویژه، بخش محل خدمت و بیمارستان محل خدمت است. جهت سنجش دانش پرستاران، پرسش‌نامه دانش پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی مورد استفاده قرار گرفت که سؤالات پرسش‌نامه را لابیو و همکاران براساس دستورالعمل‌های مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالت متحده آمریکا و وزارت بهداشت انگلستان، تهیه کرده‌اند. یک ابزار خودگزارش‌دهی شامل 10 سؤال و سؤالات براساس پاسخ‌های چهار گزینه‌ای است که برای پاسخ صحیح، نمره (1) و برای پاسخ اشتباه نمره (0) داده می‌شود. دامنه نمرات از (0) تا (10) بود و حداکثر نمره کل، 10 و حداقل نمره کل، صفر بود [14]. این ابزار برای اولین بار در پایان‌نامه نعمتی‌خواه باعنوان «تأثیر برنامه آموزش مبتنی بر مشارکت بر آگاهی و عملکرد پرستاران مراقبت ویژه درارتباط‌با مراقبت از کاتتر ورید مرکزی در بخش‌های مراقبتهای ویژه بیمارستان‌های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زنجان سال1392» مورد استفاده قرار گرفته است و براساس پروتکل سازمان بهداشت جهانی با استفاده از روند ترجمه-بازترجمه به فارسی ترجمه شد. سپس به‌منظور تعیین روایی برای 10 نفر خبره شامل پزشک متخصص عفونی، پرستار کنترل عفونت، پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه و اعضای هیئت علمی پرستاری ارسال شد و پس از دریافت نظرات آن‌ها اصلاحات لازم جهت روایی ابزار انجام شده بود.
به‌منظور تعیین پایایی پرسش‌نامه دانش از روش آزمون بازآزمون استفاده شد. در این روش، ابتدا پرسش‌نامه سنجش دانش به 10 پرستار شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه بیمارستان امدادی ابهر داده شده بود و دوباره 1 هفته بعد پرسش‌نامه توسط همان پرستاران تکمیل شده بود (ضریب هبستگی بین 2 آزمون r=0/89 بوده است ) [15]. در مطالعه حاضر ثبات درونی ابزار با ضریب کودر ریچاردسون 21 در نمونه موردمطالعه بررسی شد که 92/0 به دست آمد و پرسش‌نامه از ثبات درونی مطلوب برخوردار بود.
جهت ارزیابی عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی از چک‌لیست محقق‌ساخته مشاهده‌ای عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، مبتنی بر دستورالعمل مراقبت بالینی«مؤسسه نیو ساوت ولز برای نوآوری بالینی» استفاده شد [16]. این چک‌لیست دارای 35 عبارت می‌باشد که پاسخ‌ها با استفاده از گزینه‌های«بلی»، «خیر» و «موردی ندارد» اندازه‌گیری شد. هریک از سؤالات پرسش‌نامه، جداگانه تحلیل شد و نمره کل ندارد. سؤالات 1 تا 5 مربوط به قرار دادن کاتتر، سؤالات 6 تا 23 مربوط به مراقبت از کاتتر، سؤالات 24 تا 33 مربوط به استفاده از کاتتر و سؤالات 34 و 35 مربوط به خارج کردن کاتتر می‌باشد. برای تعیین روایی چک‌لیست عملکرد، از روایی محتوایی استفاده شد. جهت تعیین روایی محتوایی ابزار، چک‌لیست پیش‌گفت در اختیار 3 نفر از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران که در این زمینه اطلاعات کافی داشتند، قرارداده شد و نظراتشان در چک‌لیست اعمال شد. جهت تعیین پایایی چک‌لیست مشاهده عملکرد از روش پایایی اندازه‌گیران استفاده شد. به این صورت که ابتدا آموزش لازم به همکار طرح درمورد سؤالات موجود در چک‌لیست داده شد و محقق و همکار طرح که از نظر سابقه کار و تحصیلات همگن هستند، به‌صورت مجزا و هم‌زمان، چک‌لیست سنجش عملکرد را برای 20 نمونه از جامعه پژوهش که به‌طور تصادفی انتخاب شده بودند، تکمیل کردند و سپس ضریب همبستگی سنجیده شد و r=0/92به دست آمد. این افراد در نمونه اصلی پژوهش در نظر گرفته نشدند.
بعد از شرح اهداف پژوهشی، روند و اهداف مطالعه و اخذ رضایت‌‌نامه آگاهانه کتبی، پرسش‌نامه‌ها که شامل مشخصات جمعیتشناختی و پرسش‌نامه دانش پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه درارتباط‌با پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر ورید مرکزی بود در اختیار شرکت کنندگان قرار داده شد. زمان تخمینی برای تکمیل پرسش‌نامه‌ها 30 دقیقه در نظر گرفته شد که از شرکت‌کنندگان خواسته شد تا پایان نوبت کاری در هر زمان که برایشان مقدور بود پرسش‌نامه‌ها را تکمیل کنند و به محقق تحویل دهند. پژوهشگر جهت پاسخگویی به سؤالات احتمالی پرستاران، در بخش حضور داشت و تکمیل چک‌لیست محقق‌ساخته عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، مبتنی بر دستورالعمل مراقبت بالینی«مؤسسه نیو ساوت ولز برای نوآوری بالینی» با مشاهده عملکرد پرستاران انجام شد. مشاهده عملکرد پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، به‌صورت مشاهده مستقیم بود و پژوهشگر در مراقبت‌ها مشارکتی نداشت. هر مشاهده به‌طور متوسط 2 ساعت طول کشید. پژوهشگر با مراجعه حضوری به اتاق سرپرستار و یا جانشین ایشان و شرح اهداف پژوهشی، اطلاعات لازم درمورد زمان معمول انجام مراقبتهای مربوط به کاتتر ورید مرکزی را کسب کرد. برای رعایت اصول اخلاقی، پژوهشگر در ابتدا هدف از انجام پژوهش را برای نمونه‌ها توضیح داد و به شرکت‌کنندگان اطمینان داده شد که اطلاعات محرمانه خواهد بود. باتوجه‌به اینکه بیماران بخش‌های مراقبت ویژه، برای مدت‌زمان زیادی در بخش‌ها بستری هستند و از بدو پذیرش، کاتتر ورید مرکزی دارند، عملکرد پرستاران در بیمارانی که از قبل، کاتتر ورید مرکزی داشتند، مورد مشاهده قرار گرفت و در صورتی که کاتترگذاری برای بیمار انجام می‌شد، موارد مربوط به عملکرد پرستار در هنگام جای‌گذاری کاتتر ورید مرکزی ثبت می‌شد. پژوهشگر در طول یک نوبت کاری، عملکرد هر فرد در مورد پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی را حداقل 2 بار مشاهده می‌کرد و درصورتی که تمام ابعاد چک‌لیست برای یک پرستار در یک نوبت قابل‌مشاهده نبود، با اطلاع از نوبت کاری بعدی پرستار، در بخش حضور پیدا کرده و عملکرد پرستار در سایر ابعاد را ارزیابی می‌کرد. مشاهده عملکرد پرستاران در بالین فقط توسط پژوهشگر و در دو نوبت انجام شد و 2 بار مشاهده عملکرد برای هر پرستار در برخی از موارد مربوط به 1 بیمار بوده است و در برخی از موارد مربوط به 2 بیمار متفاوت، در نوبت‌های مختلف کاری بوده است. درنتیجه میانگین به‌دست‌آمده از 2 مشاهده به‌عنوان نمره عملکرد در نظر گرفته شد. جمع‌آوری پرسش‌نامه‌ها به‌دلیل مشغله کاری پرستاران حدود 4 ماه و از اسفندماه سال 1401 تا خرداد ماه 1402 طول کشید. پس از جمع‌آوری کامل پرسش‌نامه‌ها، تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 16در دو بخش آمار توصیفی (فراوانی، درصد، میانگین و انحراف‌معیار) و آمار استنباطی (آزمون تی مستقل و آزمون آنووا) انجام شد. در تحلیل داده‌ها، سطح معنی‌داری کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
بیشتر پرستاران موردپژوهش زن (5/94 درصد)، دارای تحصیلات کارشناسی ( 5/92 درصد) و شاغل در بخش ICU (96 درصد) بودند و میانگین سن پرستاران 84/39±6/37 سال، میانگین سابقه کار آنان 6/5±4/10 سال و میانگین سابقه کار در بخش مراقبت ویژه 95/3±95/6 سال بود (جدول شماره 2).
دانش
میانگین و انحراف‌معیار دانش پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی 44/1±44/6 بود. همان‌طورکه در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود پاسخ‌های صحیح درمورد دانش پرستاران از 32 درصد تا 5/92 درصد متغیر بود و بیشترین تعداد پاسخ‌های صحیح مربوط به سؤال« تعویض پانسمان ناحیه کاتتر وریدمرکزی، باید هرچند وقت 1 بار صورت بگیرد؟» و سؤال« زمانی که سرم اینترا لیپید و فراورده‌های خونی از طریق کاتترورید مرکزی تزریق می‌شود ، ست‌ها ( شامل ست سرم و سه راهی) باید هرچند وقت 1 بار تعویض گردد؟» هر کدام با 5/92درصد بود و همچنین کمترین تعداد پاسخ‌های صحیح مربوط به سؤال «آیا استفاده از پماد آنتی‌بیوتیک در محل کاتترورید مرکزی توصیه می‌شود؟ علت آن چیست؟» با32 درصد بود (جدول شماره 2).
عملکرد
در بعد قرار دادن کاتتر، جای‌گذاری کاتتر برای 30 مورد (15 درصد موارد)، مورد مشاهده قرار گرفت که در تمامی موارد، کاتتر ورید مرکزی در مناطقی که روش استریل به‌راحتی قابل‌انجام باشد، قرار داده شد و در هیچ موردی از کلرهگزیدین گلوکونات 2 درصد در ایزوپروپیل الکل 70 درصد برای ضدعفونی کردن پوست محل قرارگیری کاتتر ورید مرکزی استفاده نشد. در بعد از مراقبت از کاتتر، تنها 5/20 درصد پرستاران (41 نفر) هنگام تعویض پانسمان کاتتر ورید مرکزی، برای برداشتن پانسمان قبلی از دستکش غیراستریل و جهت قرار دادن پانسمان جدید، از دستکش استریل استفاده می‌کردند و هیچ‌یک از پرستاران، هنگام تعویض پانسمان کاتتر ورید مرکزی از کلرهگزیدین گلوکونات 2درصد در ایزوپروپیل الکل 70 درصد برای ضدعفونی کردن پوست محل قرار گیری کاتتر ورید مرکزی استفاده نکردند. در هیچ‌کدام از پرستاران، ضدعفونی پورت‌های تزریق بدون سوزن و ابزارهای دسترسی عروقی با اپلیکاتور 1 بار مصرف آغشته به ایزوپروپیل الکل 70 درصد مشاهده نشد.
در بعد استفاده از کاتتر، 23 درصد پرستاران (46نفر) تغذیه وریدی یا تزریق محلول‌های بر پایه لیپید را از طریق لومن اختصاصی انجام نمی‌دادند. در هیچ موردی، تزریق پروپوفول از راه کاتتر ورید مرکزی مشاهده نشد و این مورد، غیرقابل‌ارزیابی بود. در بعد خارج کردن کاتتر، در 5/26 درصد موارد، عدم نیاز مداوم به کاتتر ورید مرکزی مطرح بود اما تنها 3/60 درصد از موارد مشاهده‌شده، در صورت عدم نیاز مداوم به کاتتر ورید مرکزی، به سرعت خارج می‌شد.
براساس یافته‌های جدول شماره 3، دانش پرستاران با سن (006/P=0) و سابقه کار (001/P=0) و همچنین سابقه کار در بخش ویژه (006/P=0) ارتباط معنی‌دار آماری داشت. مقایسه دوبه‌دو توکی نشان‌دهنده آن بود که میانگین نمره دانش در پرستاران کمتر از 30 سال به‌طور معنی‌داری کمتر از پرستاران 30-39 سال (02/P=0) و پرستاران 40 سال و بالاتر (007/P=0) بود. همچنین میانگین نمره دانش پرستاران با سابقه کار 10-14 سال به‌طور معنی‌داری بیشتر از پرستاران با سابقه کار کمتر از 5 سال (00/P=0) و پرستاران با سابقه کار 5-9 سال (050/P=0) بود. همچنین ملاحظه می‌شود میانگین نمره دانش در پرستاران با سابقه کار 10-14 سال در بخش‌های ویژه به‌طور معنی‌داری بیشتر از پرستاران با سابقه کار کمتر از 5 سال در بخش‌های ویژه (008/P=0) بود. سایر متغیرهای فردی و شغلی با دانش پرستاران ارتباط معنی‌دار آماری نداشت.
بحث
نتایج مطالعه حاضر نشان داد میانگین نمره دانش پرستاران در سطح متوسط رو به بالا قرار دارد. این یافته‌ها حاکی از آن است که پرستاران دارای اطلاعات نسبتاً خوبی در مورد پیشگیری از عفونت‌های خون مربوط به کاتترهای وریدی مرکزی هستند. مطالعه حاضر در راستای مطالعه مانزو و همکاران می‌باشد که میانگین نمره متوسطی را برای پرستاران گزارش کردند [17]. در مطالعه اسپوزیتو و همکاران مشخص شد که پرستاران از دانش کافی در مورد توصیه‌های مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر ورید مرکزی برخوردار بودند که تا حدودی با این مطالعه همسو است [11].
نتایج مطالعه‌ای در ایتالیا و فلسطین نشان داد که آگاهی بیشتر پرستاران درخصوص روش‌های ضدعفونی جهت پیشگیری از عفونت در وضعیت مناسبی قرار دارد [18، 19]. مطالعه حاضر در راستای نتایج مطالعه الملکی و همکاران در کشور عربستان است و در این مطالعه نیز نمره کلی دانش 71 درصد گزارش شد [20]. کمترین تعداد پاسخ‌های صحیح مربوط به این سؤال است:«آیا استفاده از پماد آنتی‌بیوتیک در محل کاتترورید مرکزی توصیه می‌شود؟ علت آن چیست؟» که با مطالعه شوون و همکاران و مطالعه ال‌یتیم هم راستا می‌باشد [12، 13]. باتوجه‌به اینکه کارکنان بخش‌های ویژه نیازمند اطلاعات بیشتر و تخصصی‌تر در زمینه کاری خود هستند، بایستی مدیران در جهت افزایش دانش پرستاران و با تمرکز بر مواردی که دانش پرستاران در آن‌ها ناکافی می‌باشد، تلاش کنند.
مطالعه حاضر نشان داد دانش پرستاران با سن، سابقه کار و سابقه کار در بخش‌های ویژه، ارتباط معنی‌دار داشته است، به‌گونه‌ای که با افزایش سن، سابقه کار و سابقه کار در بخش‌های ویژه، دانش پرستاران ارتقا پیدا می‌کند. مطالعه حاضر در جهت نتایج مطالعه الملکی و همکاران درکشور عربستان است و در این مطالعه، سطح دانش بالاتر پرستاران با سن بالاتر، تجربه کاری بیشتر در بخش مراقبت ویژه مرتبط می‌باشد [20]. ال‌سول در مطالعه خود نشان داد بین سن، تجربه کاری با دانش و عملکرد پرستاران در زمینه پیشگیری از عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر ورید مرکزی ارتباط آماری معنی‌دار مثبتی وجود دارد که با مطالعه حاضر همخوانی دارد [21]. نکته مهم در تحلیل و تفسیر نتایج این است که با افزایش سن و سابقه کار، دانش پرستاران افزایش پیدا می‌کند. احتمال می‌رود یکی از عوامل مؤثر برای دانش بهتر پرستاران با سابقه کار بالا، رویکرد جاری درباره رویه‌های مراقبتی باشد که در طول زمان شکل می‌گیرد [22].
نتایج مطالعه حاضر نشان داد سطح عملکرد پرستاران در ابعاد مختلف، متغیر است. براساس نتایج مشاهده عملکرد، مشخص شد بیشتر پرستاران، عملکرد مطلوب در زمینه «تعویض ست سرم استفاده‌شده جهت تزریق سرم، فرآورده‌های خونی و امولوسیون‌های لیپید»، «درج تاریخ تعویض پانسمان»، «خشک شدن محلول ضدعفونی‌کننده استفاده‌شده قبل از قرار دادن پانسمان جدید» و«انجام پاکسازی محل قرارگیری کاتتر ورید مرکزی از داخل به خارج» داشتند و بیشترین عملکرد نامطلوب در زمینه«استفاده از کلرهگزیدین گلوکونات 2 درصد در ایزوپروپیل الکل 70 درصد برای تعویض پانسمان»، «استفاده از دستکش استریل برای قرار دادن پانسمان جدید» و «ضدعفونی پورت‌های تزریق بدون سوزن و ابزارهای دسترسی عروقی با اپلیکاتور 1 بار مصرف آغشته به ایزوپروپیل الکل 70 درصد» ارزیابی شد.
در هیچ موردی، تزریق پروپوفول از راه کاتتر ورید مرکزی مشاهده نشد و گزینه «تعویض ست تزریقی پروپوفول از راه کاتتر ورید مرکزی هر 6-12 ساعت 1 بار صورت می‌گیرد؟» قابل‌ارزیابی نبود و موارد مشاهده‌شده جهت بررسی«خروج کاتتر در صورت تأیید عفونت و یا مشکوک بودن به عفونت» و « تمیزکردن پوست محل قرارگیری کاتتر ورید مرکزی در صورت آلوده بودن، قبل از قرار دادن کاتتر ورید مرکزی» بسیار ناچیز بود و این موارد نیز قابل‌ارزیابی نبود.
در مطالعه حاضر، در بعد قراردادن کاتتر، جای‌گذاری کاتتر برای 30 مورد (15 درصد موارد)، مورد مشاهده قرار گرفت که در تمامی موارد، کاتتر ورید مرکزی در مناطقی که روش استریل به‌راحتی قابل‌انجام باشد، قرار داده شد و تنها در20 درصد از 30 مورد مشاهده‌شده، از بیشترین اقدامات احتیاطی شامل پوشیدن کلاه، ماسک، محافظ چشم، دستکش و گان استریل در حین قراردادن کاتتر ورید مرکزی استفاده شد. باتوجه‌به اینکه گذاشتن کاتتر ورید مرکزی باید توسط یک پزشک متخصص و ماهر و یک پرستار برای کمک انجام شود [23]، استفاده از حداکثر اقدامات احتیاطی استریل باید توسط پزشک انجام شود و عدم رعایت این مورد، نمی‌تواند نشان‌دهنده عملکرد ضعیف پرستار باشد. در مطالعه شای و همکاران، فقط 43 درصد از پرستاران گزارش کردند که همیشه از حداکثر اقدامات احتیاطی استفاده می‌کنند که علت تفاوت نتایج آن با مطالعه حاضر می‌تواند تفاوت در ابزار باشد و در مطالعه شای و همکاران، از ابزار خودگزارش‌دهی برای سنجش عملکرد استفاده شده بود [13].
در مطالعه حاضر، در هیچ موردی از کلرهگزیدین گلوکونات 2 درصد در ایزوپروپیل الکل70 درصد برای ضدعفونی کردن پوست محل قرارگیری کاتتر ورید مرکزی هنگام جای‌گذاری کاتتر ورید مرکزی و تعویض پانسمان استفاده نشد که علت آن می‌تواند در دسترس نبودن محلول کلرهگزیدین گلوکونات 2 درصد در ایزوپروپیل الکل 70 درصد در بخش‌ها باشد و نمی‌تواند نشان‌دهنده عملکرد اشتباه پرستار باشد. در مطالعه حاضر، بیشتر پرستاران بهداشت دست قبل و بعد از هر بار تماس با بیمار و محیط اطراف بیمار را رعایت می‌کردند و از مطالعات همسو با مطالعه حاضر می‌توان به مطالعه تبریزی و پرتوی [24] و مطالعه پایرس و همکاران در کشور پرتغال اشاره کرد [25]. مطالعه حاضر با مطالعه مشاهده‌ای دایاس و همکاران غیرهمسو است. باتوجه‌به اینکه شستن دست به‌عنوان یک روش بسیار مؤثر در پیشگیری از انتقال عفونت است، لازم است تمام پرستاران، شستن دست را در تمامی مراحل تماس با بیمار و محیط اطراف بیمار انجام دهند.
عملکرد بیشتر پرستاران در«تعویض پانسمان روزانه»، به‌صورت مطلوب مشاهده شد و با دانش بالای پرستاران در این مورد تطابق دارد و نشان‌دهنده استفاده پرستاران از دانش نظری در بالین می‌باشد که با مشاهدات مطالعه‌ای تاج‌آبادی و همکاران [26] و مطالعه دایاس و همکاران، همخوانی دارد [27]. در مطالعه حاضر، تعداد کمی از پرستاران هنگام تعویض پانسمان کاتتر ورید مرکزی، برای برداشتن پانسمان قبلی از دستکش غیراستریل و جهت قرار دادن پانسمان جدید، از دستکش استریل استفاده می‌کردند و عملکرد پرستاران در این زمینه نامطلوب است که با مطالعه کار و کازن همخوانی دارد؛ کار و کازن بیان کردند علت میزان پایین استفاده از دستکش استریل، می‌تواند ناشی از عادت، میزان دسترسی، هزینه بالا و ملاحظات زمان باشد. پرستاران استفاده از دستکش یک‌بار مصرف و محلول ضدعفونی‌کننده را کاربردی‌تر می‌دانند.
از مطالعات غیرهمسو با مطالعه حاضر می‌توان به نتایج مطالعه مشاهده‌ای دایاس وهمکاران اشاره کرد و در این مطالعه بیشتر پرستاران، برای تعویض پانسمان از دستکش استریل استفاده می‌کردند. در مطالعه حاضر، بیشتر پرستاران، جهت ضدعفونی کردن پوست اطراف کاتتر، پاکسازی را از داخل به خارج انجام دادند که با مطالعه مشاهده‌ای کار و کازن همسو است و با نتایج مطالعه سیجیمول و همکاران و مطالعه مشاهده‌ای دایاس و همکاران در این مورد همخوانی ندارد. در این مطالعات هم ابزار بررسی عملکرد به‌صورت مشاهده‌ای بود اما تعداد نمونه‌ها در این مطالعات پایین‌تر از مطالعه حاضر است و نتایج متفاوت این دو مطالعه احتمال دارد به‌علت تفاوت در حجم نمونه باشد. در مطالعه حاضر، عملکرد پرستاران در«خشک شدن محلول ضدعفونی‌کننده مورداستفاده قبل از قرار دادن پانسمان جدید» مطلوب ارزیابی شد که با نتایج مطالعه مشاهده‌ای کار و کازن همسو است و برخلاف نتایج مطالعه اسپوزیتو و همکاران و مطالعه مشاهده‌ای دایاس وهمکاران است.
در مطالعه حاضر، عملکرد پرستاران در «تعویض ست سرم استفاده‌شده جهت تزریق امولوسیون‌های لیپید از راه کاتتر ورید مرکزی» مطلوب ارزیابی شد که با نتایج مطالعه نتایج پایرس و همکاران همخوانی دارد و برخلاف نتایج مطالعه اسپوزیتو و همکاران است که این تفاوت، ممکن است به‌دلیل تفاوت در بخش‌های موردمطالعه باشد، به‌طوری‌که بخش‌های موردبررسی در مطالعه اسپوزیتو و همکاران، بخش‌های انکولوژی می‌باشد ولی در مطالعه حاضر، عملکرد پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه مورد بررسی قرار گرفته است. در مطالعه حاضر، عملکرد بیشتر پرستاران در«استفاده از برچسب زمان و تاریخ برای نشان دادن زمان تعویض ست‌های تزریق وریدی» مطلوب ارزیابی شد که با مشاهدات مطالعه تاج‌آبادی و همکاران همخوانی دارد [26].
در مطالعه آلوش و همکاران، شست‌وشوی لومن‌ها با سدیم کلراید 9/0 درصد تنها در 20 درصد موارد توسط پرستاران انجام نشد که تا حدودی با مطالعه حاضر همخوانی دارد [28]. در بعد خارج کردن کاتتر، در 5/26 درصد موارد، عدم نیاز مداوم به کاتتر ورید مرکزی مطرح بود اما تنها 3/60 درصد از موارد مشاهده‌شده، در صورت عدم نیاز مداوم به کاتتر ورید مرکزی، به سرعت خارج می‌شد که تا حدودی با مطالعه شای و همکاران همخوانی دارد. در مطالعه گورول ارسلان و همکاران، نیمی از پرستاران سه‌راهی تزریق دارو را بااپلیکاتور آغشته به الکل ضدعفونی می‌کردند، درحالی‌که در مطالعه حاضر، هیچ‌یک از پرستاران ضدعفونی ابزارهای دسترسی عروقی و پورت‌های تزریق بدون سوزن را با اپلیکاتور آغشته به الکل انجام نمی‌دادند [29]. در این مطالعه هم پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه مورد بررسی قرار گرفته‌اند اما تعداد نمونه‌ها در این مطالعه (90نفر) کمتر از مطالعه حاضر است و نتایج متفاوت این دو مطالعه احتمال دارد به‌دلیل تفاوت در حجم نمونه‌ها و دستورالعمل‌های مؤسسه باشد. این موضوع نشان می‌دهد که پرستاران در این زمینه، کاستی‌هایی دارند و نظارت ناکافی، بار کاری بیش از حد پرستاران و کمبود دانش آنان می‌تواند از علل این عملکرد ضعیف باشد.
نتیجه‌گیری
باتوجه‌به میانگین نمرات به‌دست‌آمده از این مطالعه می‌توان گفت که دانش پرستاران در سطح متوسط رو به بالا قراردارد. دررابطه‌با همبستگی متغیرهای پژوهش با مشخصات جمعیتشناختی، نتایج نشان داد نمره دانش در پرستاران با سن و سابقه کار بالاتر و سابقه کار بالاتر در بخش‌های مراقبت ویژه بیشتر از پرستاران با سن و سابقه کار کمتر است که این مورد اهمیت مداخلات آموزشی در پرستاران جدیدالورود و با سابقه کاری کمتر را دوچندان می‌کند.
عملکرد پرستاران در این مطالعه در ابعاد مختلف، متغیر بود و اگرچه عملکرد بیشتر پرستاران در بیشتر موارد مطلوب ارزیابی شد اما حتی تعداد کم عملکرد نامطلوب پرستاران باید مهم تلقی شوند، زیرا بر کنترل عفونت، کیفیت مراقبت و ایمنی بیمار تأثیر می‌گذارد. باتوجه‌به اینکه عفونت‌های جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، عوارض جدی و مهمی به همراه دارند، پرستاران با دانش و عملکرد بهتر خود می‌توانند نقش مهمی در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی داشته باشند. ازاین‌رو به مدیران و مسئولین بیمارستانی توصیه می‌شود به‌منظور پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی، مداخلات آموزشی نظیر برگزاری دوره‌های بازآموزی مراقبتهای مربوط به کاتتر ورید مرکزی انجام شود و دستورالعمل مراقبتهای مربوط به کاتتر ورید مرکزی به‌صورت جامع و کامل در اختیار تمامی بخش‌ها به خصوص بخش‌های مراقبت ویژه قرار گیرد.
از محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به بار کاری فشرده پرستاران اشاره کرد که می‌تواند بر صحت پاسخ‌های آنان مؤثر بوده باشد که تا حد امکان سعی شد پرسش‌نامه‌ها در آخر نوبت کاری آنان یا 48 ساعت بعد جمع‌آوری شود.
از دیگر محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به عدم امکان مشاهده کاتترگذاری و برخی دیگر از موارد عملکرد در نمونه‌ها اشاره کرد. همچنین به‌دلیل آگاهی پرستاران از شرکت در مطالعه و مشاهده شدن عملکرد آن‌ها توسط پژوهشگر احتمال تورش و تغییر رفتار مشارکت‌کنندگان وجود داشته است و باتوجه‌به اینکه ابتدا دانش پرستاران در پیشگیری از عفونت جریان خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی با توزیع پرسش‌نامه‌ها مورد بررسی قرارگرفت و سپس عملکرد پرستاران مورد مشاهده قرار گرفت، احتمال ایجاد حساسیت در پرستاران و تغییر رفتار در مشارکت‌کنندگان وجود داشت.
همچنین از دیگر محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به این مورد اشاره کرد که باتوجه‌به اینکه گذاشتن و خارج کردن کاتتر ورید مرکزی باید توسط پزشک متخصص انجام شود، موارد مربوط به عملکرد در ابعاد قراردادن و خارج کردن کاتتر باید توسط پزشک انجام شود و عدم رعایت این موارد، نمی‌تواند نشان‌دهنده عملکرد ضعیف پرستار باشد. علاوه‌براین عملکرد نامطلوب پرستاران در برخی از موارد مشاهده‌شده ممکن است ناشی از کمبود یا نبود امکانات باشد و نمی‌تواند نشان‌دهنده عملکرد نامطلوب پرستاران باشد. ازطرفی نمونه‌های موردپژوهش پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبتهای ویژه مراکز آموزشی و درمانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران بودند و معرف کل جامعه پرستاران در ایران نخواهد بود که می‌تواند در تعمیم‌پذیری نتایج این تحقیق مؤثر باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مجوز اخلاقی برای این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران با کد اخلاق IR.IUMS.REC.1401.743 دریافت شده است.
حامی مالی
مطالعه حاضر برگرفته از پایان‌نامه مهلا عدالتی‌نسب مقطع کارشناسی ارشد رشته پرستاری مراقبت ویژه دانشکده پرستاری مامایی در دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران است. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران حامی مالی این پژوهش بود.
مشارکت نویسندگان
نگارش پروپوزال: مهری بزرگ‌نژاد، مهلا عدالتی‌نسب، طاهره نجفی قزلجه. تحلیل آماری: شیما حقانی؛ نگارش مقاله: مهلا عدالتی نسب.
تعارض منافع
نویسندگان هیچگونه تعارض منافعی گزارش نکردند.
تشکر و قدردانی
پژوهشگران از تمامی پرستارانی که در این پژوهش مشارکت کردند، تشکر می کنند.
References
- Cantón-Bulnes ML, Garnacho-Montero J. Practical approach to the management of catheter-related bloodstream infection. Rev Esp Quimioter. 2019; 32(S 2):38-41. [PMID]
- Ghreeb Abbady A, Gaballah S, Abotakia AK, Sherif WI. Bundle of care for improving nurses’ performance related to central line associated blood stream infection. Am J Nurs Res. 2019; 7(4):465-70. [Link]
- Velasquez Reyes DC, Bloomer M, Morphet J. Prevention of central venous line associated bloodstream infections in adult intensive care units: A systematic review. Intensive Crit Care Nurs. 2017; 43:12-22. [DOI:10.1016/j.iccn.2017.05.006] [PMID]
- Hugill K. Preventing bloodstream infection in IV therapy. Br J Nurs. 2017; 26(14):S4-10. [DOI:10.12968/bjon.2017.26.14.S4] [PMID]
- Cooper J, Mitchell K, Richardson A, Bramley L. Developing the role of the clinical academic nurse, midwife and allied health professional in healthcare organisations. Int J Pract Based Learn Health Soc Care. 2019; 7(2):16-24. [DOI:10.18552/ijpblhsc.v7i2.637]
- CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2017. [Link]
- Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35(7):753-71. [DOI:10.1086/676533] [PMID]
- Moradnejad P, Khaleghparast S, Firoozbakhsh P. [Review of recommendations to prevent and reduce catheter-related bloodstream infections (Persian)]. Cardiovasc Nurs J. 2022; 11(1):2-10. [Link]
- Pearse I, Marsh N, Rickard CM, Ullman AJ, Larsen E, Pelecanos A, et al. Polyhexamethylene biguanide discs versus unmedicated dressings for prevention of central venous catheter-associated infection in the intensive care unit: A pilot randomised controlled trial to assess protocol safety and feasibility. Aust Crit Care. 2022; 35(5):512-9. [DOI:10.1016/j.aucc.2021.05.015] [PMID]
- Akbıyık A, Kaya S, Aksun M. Determination of microbial contamination on the outer surface of needleless connectors before and after disinfection. Intensive Crit Care Nurs. 2023; 77:103414. [DOI:10.1016/j.iccn.2023.103414] [PMID]
- Esposito MR, Guillari A, Angelillo IF. Knowledge, attitudes, and practice on the prevention of central line-associated bloodstream infections among nurses in oncological care: A cross-sectional study in an area of southern Italy. PLoS One. 2017; 12(6):e0180473. [DOI:10.1371/journal.pone.0180473] [PMID] [PMCID]
- Al-Yateem ISA. Knowledge, behavior and attitude of nurses regarding prevention of central line associated blood stream infections [MA thesis]. Dublin: Royal College of Surgeons in Ireland; 2021. [Link]
- Chi X, Guo J, Niu X, He R, Wu L, Xu H. Prevention of central line-associated bloodstream infections: A survey of ICU nurses' knowledge and practice in China. Antimicrob Resist Infect Control. 2020; 9(1):186. [DOI:10.1186/s13756-020-00833-3] [PMID] [PMCID]
- Labeau SO, Vandijck DM, Rello J, Adam S, Rosa A, Wenisch C, et al. Centers for Disease Control and Prevention guidelines for preventing central venous catheter-related infection: Results of a knowledge test among 3405 European intensive care nurses. Crit Care Med. 2009; 37(1):320-3. [DOI:10.1097/CCM.0b013e3181926489] [PMID]
- Bahramnejad N, Nematikhah M. [The effect of participation-based education program on knowledge and practice of critical care nurses about central venous catheter care (Persian)]. Cardiovasc Nurs J. 2017; 6(2):34-43. [Link]
- ACI. Central venous access devices (CVAD): Clinical practice guide. Australia: Agency for Clinical Innovation; 2021. [Link]
- Manzo BF, Mariano DR, Ferreira FMC, Matozinhos FP, Simão DADS, Costa ACL, et al. Knowledge and behavior of professionals about bundled strategies of central venous catheter. Rev Bras Enferm. 2019; 72(1):50-6. [DOI:10.1590/0034-7167-2018-0164] [PMID]
- Fashafsheh I, Ayed A, Eqtait F, Harazneh L. Knowledge and practice of nursing staff towards infection control measures in the Palestinian hospitals. J Educ Pract. 2015; 6(4):79-90. [Link]
- Sessa A, Di Giuseppe G, Albano L, Angelillo IF; Collaborative Working Group. An investigation of nurses' knowledge, attitudes, and practices regarding disinfection procedures in Italy. BMC Infect Dis. 2011; 11:148. [DOI:10.1186/1471-2334-11-148] [PMID] [PMCID]
- Almalki AI, Alghamdi HA, Tashkandy NA. Assessment of knowledge, attitude, and adherence to national guidelines for preventing central line-associated bloodstream infections among ICU nurses. Cureus. 2023; 15(7):e42304. [DOI:10.7759/cureus.42304]
- El-Sol A, Badawy AI. The effect of a designed teaching module regarding prevention of central-line associated blood stream infection on ICU nurses’ knowledge and practice. Am J Nurs Sci. 2017; 6(1):11-8. [DOI:10.11648/j.ajns.20170601.12]
- Ghorbanpoor A, Jouybari L, Vakili MA, Sanagoo A, Kavosi A. [Knowledge and practices of nurses in intensive care units on endotracheal suctioning (Persian)]. J Nurs Educ. 2018; 7(4):9-17. [Link]
- Naik RS, Yadav AK, Sahu RK, Sharma RN. Role and responsibility of nurses in central line-insertion and maintenance. Int J Res Rev. 2021; 8(9):252-60. [DOI:10.52403/ijrr.20210935]
- Tabrizi JS, Partovi Y. [Clinical audit of hand hygiene process of nurses in one public hospital in Tabriz (Persian)]. J Hosp. 2015; 14(2):23-34. [Link]
- Lopes Pires VÂ, da Silva Martins MD, Gomes Correia TI. Nurses’ clinical practice for the prevention of central venous catheter-related infections. Rev Enferm Ref. 2021; (7). [Link]
- Tajabadi A, Parsaeimehr Z, Kashani E. [Evaluation of compliance with standard precautions by ICU nurses of Sabzevar hospitals (Persian)]. Sci J Nurs Midwifery Paramed Fac. 2018; 4(2):79-91. [Link]
- Dias TO, Assad LG, Paula VG, Almeida LF, Moraes EB, Nassar PRB. Good practices in central venous catheter maintenance in time of covid-19: An observational study. Rev Bras Enferm. 2022; 75(6):e20210397. [DOI:10.1590/0034-7167-2021-0397pt]
- Aloush SM, Alsaraireh FA. Nurses' compliance with central line associated blood stream infection prevention guidelines. Saudi Med J. 2018; 39(3):273-9. [DOI:10.15537/smj.2018.3.21497] [PMID] [PMCID]
- Gürol Arslan G, Özden D, Alan N, Yilmaz İ, Ayik C, Göktuna G. Examination of nursing drug administration practices via central venous catheter: An observational study. J Vasc Access. 2020; 21(4):426-33. [DOI:10.1177/1129729819880979] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
