نشریه پرستاری ایران

مقدمه
طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی، مشکلات سلامت روان سهم بزرگی در بیماری‌ها و ناتوانی‌ها در کل دنیا دارند. سلامت روان و چگونگی حفظ آن تا حداکثر زمان ممکن و تا سنین سالمندی، باید مورد توجه دانشمندان، سیاستگذاران، متخصصین بالینی و حتی خود سالمندان باشد [1]. یکی از حوزه‌های مهم سلامت سالمندان، بعد روانی آن است که نیازمند توجه خاص و پیشگیری از اختلالاتی نظیر افسردگی و اضطراب در سالمندان است. به دلایل متعددی سالمندان از جهت سلامت روانی بسیار آسیب‌پذیر هستند و حدود 15 تا 25 درصد افراد مسن مشکلات روانی مهمی دارند، به‌طوری‌که با هر دهه افزایش سن اختلالات افسردگی افزایش می‌یابد [2]. همچنین 17 تا 37 درصد مراجعه‌کنندگان سالمند به سیستم‌های مراقبت‌های اولیه، علائم افسردگی را دارند [3]. 
در ایران افـسردگی، 35 الی 45 درصد از بیماری‌های روانـی را بـه خـود اختـصاص می‌دهد که این رقـم روزبـه‌روز سـیر صـعودی دارد [4]. افـسردگی یکی از شـایع‌ترین اختلالات روان‌پزشکی سالمندان است که شایع‌ترین عامل خودکشی در سالمندان شناخته می‌شود، به‌طوری‌که نزدیک بـه 24 درصد خودکشی‌های موفق را شامل می‌شود و بیشتر سالمندانی که قربانی خودکشی می‌شوند در اولین حمله افـسردگی خـود به چنین عملی دست زده‌اند [5]. در مطالعه‌ای در تایوان، شـیوع افـسردگی 75 درصد بـرآورد شد و عوامل خطر ابـتلا بـه افـسردگی شـدید، سـطح تحصیلات پایین، سالمند جداشده از همسر به‌دلیل مـرگ یا طلاق، زندگی به تنهایی و برخورداری از سطح اقتصادی اجتماعی پایین بودند [6]. طبق مطالعه اصفهانی و همکاران شــیوع افســردگی در سالمندان در ایران 15 درصد گزارش شده است [7]. 
 علیزاده و همکاران عنوان کردند 10/9 درصد سالمندان همیشه یا اغلب اوقات اختلالات اضطراب و افسردگی شدیدی داشتند [8]. بنابراین اضطراب نیز یک مسئله شایع در سالمندی است، زیرا دوره سالمندی مملو از انواع احساس کمبودها و ناتوانی‌ها می‌باشد. به‌عبارتی سالمندان به‌علت کاهش اعتمادبه‌نفس، نقصان فعالیت و حرکت، از دست دادن دوستان و نزدیکان، کاهش استقلال مادی و جسمانی و ابتلا به بیماری‌های مزمن، در معرض افسردگی و اضطراب بیشتری قرار دارند [9] و این ارتباط ناشی از نقص اجتماعی و عملکردی بیمار در سن پیری، مشکلات خواب و کاهش کیفیت زندگی می‌باشد. نتایـج مطالعـات در ایـران نشـان می‌دهد کـه سـالمندان ایرانـی به‌طـور معمــول، ســطح متوســطی از اختــلالات اضطرابــی را تجربــه می‌کننـد [10, 11]. افسردگی و اضطراب همواره یک رابطه دوطرفه دارند. بنابراین کنترل یکی از آن دو موجب کاهش دیگری می‌شود [4].
استرس از جمله عوامـل مؤثر بر سلامت جسمانی و روانی سالمندان است. به نظـر کارشناسـان مسـائل اجتمـاعی، پـس از جوانان، سالمندان آسیب‌پذیرترین قشـر در برابـر انـواع اسـترس هستند [12]. افراد مسن ممکن است فشارهای زندگی را به مانند سایر افراد تجربه کنند، عوامل استرس‌زایی که سالمندان بیشتر تجربه می‌کنند شامل کاهش تحرک، درد مزمن، ضعف یا سایر مشکلات بهداشتی نیازمند مراقبت طولانی می‌باشد [13]. علاوه‌براین، افراد مسن بیشتر احتمال دارد با بازنشستگی، اتفاقاتی ازقبیل گرسنگی یا افت وضعیت اقتصادی‌اجتماعی روبرو شوند که همه این عوامل استرس‌زا می‌توانند منجر به انزوا، تنهایی یا پریشانی روانی در افراد مسن شوند [14]. استرس روان‌شناختی با طیف وسیعی از پیامدهای منفی سلامتی مرتبط است. اگرچه زندگی پس از سن بازنشستگی، دوره‌ آرامش تلقی می‌شود، اما بسیاری از چالش‌های روان‌شناختی همچون تنهایی، داغ‌دیدگی و بدتر شدن سلامتی خود می‌تواند رخ دهد که همه‌ این‌ها منجر به افزایش سطح استرس می‌شود [15]. استرس بالا و پایدار در دوران سالمندی می‌تواند باعث تسریع در کاهش حافظه شود، خطر تبدیل اختلالات خفیف شناختی به زوال عقل را افزایش دهد و میزان مرگ‌ومیر را پیش‌بینی کند [16]. 
براساس تعریف سازمان بهداشـت جهـانی، سـن بالای 60 سال به‌عنوان سالمندی نامیده می‌شود [1] سالمندی احتمالاً مهم‌ترین پدیده مردم‌شناختی قرن بیست‌ویکم است. در حال حاضر دارای رشد 2/4 درصد در مقایسه با 1/7 درصد برای کل جمعیت جهان می‌باشد و پیش‌بینی می‌شود به 3/1 درصد برسد [17]. در ایران سرشماری عمومی در سال 1395 نشان داد که از جمعیت 80 میلیون نفری، حدود چهار میلیون و نهصد هزار نفر (معادل 6/2 درصد) از ایرانیان را سالمندان بالای 60 سال تشکیل می‌دهند [18]. بـر مبنـای تعریف سـازمان ملـل متحـد وقتـی جمعیـت بـالای 60 سال کشوری بـه بیـش از 7 درصـد برسـد، آن کشـور سـالمند خواهـد بـود. در حال حاضر ایران در مرحله‌ گذار ساختار سنی قرار گرفته است و ممکن است در آینده‌ای نه جندان دور پدیده‌ سالخوردگی جمعیت را تجربه کند [19]. جمعیت سالمندان در ایران در سال 1400 تقریباً 9 میلیون نفر بود [20]. طبق داده‌های آماری مرکز آمار ایران، پیش‌بینی می‌شود جمعیت سالمندان در سال 1430 به 19 میلیون نفر معادل 26/1 درصد کل جمعیت ایران برسد [16-18]. 
 در سال‌های اخیر تأکید بر ارتقا روش‌های خودمدیریتی در کاهش استرس و اضطراب مورد توجه قرار گرفته است. یکی از تکنیک‌های محبوب خودمدیریتی که محبوب شده است، استفاده از کتب رنگ‌آمیزی بزرگسالان است که دارای طرح‌های ماندالا است [21]. ماندالا واژه سانسکریتی است که از ریشه ماندا به معنی «ذات» و همچنین پسوند «لا» به معنی ظرف یا دربردارنده گرفته شده است و نمادی برای یک کهن الگو به نام (خود) محسوب می‌شود. همچنین این لغت به معنای دایره به کار رفته است. ماندالا در نظریه روانشناسی تحلیلی یونگ به معنای خود به فردیت رسیده و وحدت یافته است [22]. تأثیر‌گذاری رنگ‌آمیزی ماندالا براساس سه نکتـه اصـلی رخ می‌دهد:
 1. توجه به درون و مرکز و نقطه ثقل روان و خود؛
 2. شنیدن آگاهانه گفتار درونی و توجه به معنا و محتـوای آن؛
 3. تغییر این گفتار. 
در سه دهه اخیر تحقیقات عصب‌شناسی دقیقـی انجـام شـده  است تـا چگـونگی تأثیر رنگ‌آمیزی ماندالا و ارتباط بین گفتار درونی و خودآگاهی روشن شود [23]. امروزه کار با ماندالاها به‌عنوان هنردرمانی برای جمعیت‌ها و اهداف مختلف پذیرفته شده است. در مداخلاتی که انجام شده است از ماندالا برای کاهش استرس در افرادی که ناتوانایی ذهنی داشته‌اند [24]. در کودکان برای کاهش درد و در کودکان مبتلا به سرطان برای بیان کردن احساسات استفاده شده است [25]. محققان دریافته‌اند تأثیر مثبت رنگ‌آمیزی به‌علت پرت کردن حواس افراد است. به این صورت که رنگ‌آمیزی اشکال پیچیده ماندالا افراد را از فکر کردن به موضوعاتی که باعث اضطراب آن‌ها می‌شود، منع می‌کند [26]. 
 در مطالعه کارسلی و همکاران تأثیر رنگ‌آمیزی مبتنی بر ذهن‌آگاهی در کاهش اضطراب به اثبات رسیده است. بر اساس پژوهش‌های انجام‌شده، رنگ‌آمیزی طرح‌های ماندالا با وجود پیچیدگی زیاد در کاهش اضطراب مفید بوده است [27]. نتایج مطالعه ایتن و همکاران بر روی دانش‌آموزان، حاکی از این است که رنگ‌آمیزی تأثیرات مثبتی بر سلامت روان به‌ویژه اضطراب داشته است [28]. در مطالعه فلت جم و همکاران بر دانشجویان، تأثیر مثبت رنگ‌آمیزی بر علائم افسردگی و همچنین اضطراب گزارش شده است [29]. در مطالعه وندرونت و همکاران که تأثیر رنگ‌آمیزی اشکال از پیش‌طراحی‌شده را با رنگ‌آمیزی ماندالا مقایسه کردند، محققان به این نتیجه دست یافتند که رنگ‌آمیزی اشکال ماندالا، بیشتر اضطراب را در افراد کاهش می‌دهد که این مورد به‌علت تأثیر دایره‌های متحدالمرکز در اشکال ماندالا است که تمرکز افراد را ارتقا می‌دهد [30]. در مطالعه کامپنی و همکاران بهبود خلق در اثر رنگ‌آمیزی ماندالا گزارش شده است [31]. در مطالعه حاضر تأثیر رنگ‌آمیزی طرح‌های ماندالا بر وضعیت اضطراب، استرس و افسردگی گروه سالمندان مورد بررسی قرار گرفته است. 

روش بررسی
این مطالعه به‌صورت شبه‌تجربی تک گروهی، قبل و بعد در سال 1400 در مرکز توان‌بخشی روزانه سالمندان یاس (تهران) انجام شد. روش نمونه‌گیری سالمندان به‌صورت غیر تصادفی است. به این صورت که 40 سالمند واجد شرایط معیارهای ورود به مطالعه از میان سالمندان مراجعه‌کننده به مرکز یاس انتخاب شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل سن حداقل 60 سال، کسب نمره 7 و بالاتر در آزمون کوتاه‌شده شناختی [32]، نداشتن معلولیت ذهنی و جسمی براساس اطلاعات پرونده (سالمند توانایی دیداری، شنیداری و حرکتی لازم داشته باشد )، رضایت سالمندان به شرکت در پژوهش و کسب نمره 8 و بالاتر در خرده‌مقیاس اضطراب در پرسش‌نامه سنجش افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده [2] و معیارهای خروج از مطالعه شامل انصراف سالمند از ادامه همکاری، مرگ سالمند و غیبت در جلسات مداخله بود. این مطالعه هیچ مورد ریزشی نداشت (تصویر شماره 1). ‬ 

 پژوهشگر پس از دریافت شناسه اخلاق و شناسه از مرکز ثبت کارآزمایی بالینی، ضمن دریافت معرفی‌نامه از دانشگاه شاهد، به مرکز توانبخشی روزانه سالمندان یاس مراجعه کرد. پس از هماهنگی‌های لازم با آن مرکز و نمونه‌گیری، ضمن معرفی پژوهشگر به سالمندان توضیحاتی در ارتباط با هدف مطالعه به سالمندان داده شد و از سالمندان مورد مطالعه خواسته شد در صورت نظر موافقت در مطالعه شرکت کنند. فرم رضایت‌نامه از تمامی شرکت‌کنندگان دریافت شد. سپس مراحل پژوهش شروع شد. در ابتدا مطالعه وضعیت شناختی شرکت‌کنندگان با آزمون کوتاه‌شده شناختی بررسی شد. چنان‌چه نمره وضعیت شناختی 7 و بالاتر بود [35]، شرکت‌کنندگان با مقیاس سنجش سلامت روان (پرسش‌نامه سنجش افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده) بررسی شدند. چنان‌چه نمره خرده‌مقیاس اضطراب شرکت‌کنندگان از 8 به بالا بود [2]، مشمول ورود به مطالعه می‌شدند. در مرحله بعد پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی نیز از شرکت‌کنندگان توسط محقق به‌روش چهره‌به‌چهره تکمیل شد. حجم نمونه با استفاده از فرمول و طبق مطالعه کو و همکاران [33] 35 نفر به دست آمد که با احتساب 10 درصد ریزش 40 نفر در نظر گرفته شد و در آن خطای نوع اول (5%=α) و توان آزمون (80%=Power) است. 
در طول مداخله به افراد یک جعبه مداد رنگی 6 رنگ [33] و طرح‌های ماندالا که بر روی صفحه سفید بود، داده شد. طرح‌های مورد استفاده را اساتید راهنما و مشاور تأیید کردند و طبق نظر ایشان هر طرح ماندالا از ساده تا پیچیده طی 8 جلسه متوالی [34] 20 دقیقه‌ای [30] (شنبه و سه‌شنبه هر هفته از ساعت 10 تا 10:20) به سالمندان ارائه شد. بلافاصله پس از رنگ‌آمیزی آخرین طرح ماندالا در جلسه هشتم پس‌آزمون مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده از سالمندان گرفته شد. صورت‌بندی جلسات در جدول شماره 1 ارائه شده است.


جهت جمع‌آوری داده‌ها در این مطالعه از 3 پرسش‌نامه استفاده شد: پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی (پژوهشگرساخته)، پرسش‌نامه سلامت روان (مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده)، آزمون کوتاه شناختی که جهت غربالگری استفاده شد. پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی شامل 7 سؤال (جنسیت، تأهل، تحصیلات، مدت زمان مراجعه به مرکز توانبخشی روزانه، بیماری‌های زمینه‌ای و داروهای مصرفی) بود. 

پرسش‌نامه سنجش افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده
 برای بررسی میزان افسردگی، اضطراب و استرس از این پرسش‌نامه استفاده شد. این پرسش‌نامه شامل 21 سؤال است که در آن برای اندازه‌گیری هرکدام از علائم افسردگی، اضطراب و استرس 7 سؤال مطرح شده است. این پرسش‌نامه به‌صورت طیف 4 گزینه‌ای لیکرت طراحی شده و دارای گزینه‌های اصلاً، کم، زیاد و خیلی زیاد است؛ به‌طوری‌که برای گزینه‌های اصلاً و خیلی زیاد به‌ترتیب کمترین و بیشترین نمره نظر گرفته شده است. دامنه نمره در هر بعد بین 0-21 و درمجموع بین 0-63 است. این پرسش‌نامه به‌صورت مصاحبه با سالمندان تکمیل شد. روایی و پایایی پرسش‌نامه یادشده در مطالعات متعدد سنجیده و تأیید شده است. 
در ایران نیز افراد بسیاری در مطالعات روان‌شناختی از این پرسش‌نامه استفاده کرده‌اند. لاویبوند میزان روایی سنجش افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده را 0/77 اعلام کرد و پایایی سنجش افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده و مؤلفه‌های آن را به روش آلفای کرونباخ به شرح ذیل به دست آورده است: افسردگی=0/89، اضطراب=0/84، استرس=0/82، اضطراب، استرس و افسردگی=0/83 [35]. روایی و پایایی این ابزار در ایران نیز در مطالعات مختلف بررسی و تأیید شده است [36]. اعتبار و روائی این ابزار در گروه سالمندان براساس مطالعه طاهری قراگوزلو و همکاران بر سالمندان ساکن آسایشگاه، نسبت روایی محتوا 0/78 و شاخص روایی محتوای آن ابزار 0/83 و ضریب همبستگی پاسخ سالمندان به سنجش افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده صفر درصد گزارش شده است [37]. 
سؤالات مربوط به خرده‌مقیاس افسردگی، شماره‌های 3، 5، 10، 13، 16، 17، 21، سؤالات مربوط به خرده‌مقیاس اضطراب شماره‌های 2، 4، 7، 9، 15، 19، 20 و سؤالات مربوط به خرده‌مقیاس استرس شماره‌های 1، 6، 8، 11، 12، 14، 18 است. شدت هریک از خرده‌مقیاس‌ها براساس نمره کسب‌شده، در جدول شماره 2 ارائه شده است. 



پرسش‌نامه کوتاه شده شناختی 
این پرسش‌نامه یک آزمون مناسب برای غربالگری اختلال شناختی در سالمندان است. روایی و پایایی این آزمون در کشورهای مختلفی سنجیده شده است و به‌طور گسترده استفاده می‌شود. این آزمون از پر کاربردترین روش‌های غربالگری وضعیت شناختی سالمندان در جهان است که به‌علت کوتاه بودن و سرعت اجرا، نیاز به آموزش اجمالی، سادگی انجام، قابل تکرار بودن و امکان پیگیری افراد سالمند در دوره‌های مختلف سلامت تا قبل از شروع دمانس، نداشتن وابستگی به سواد و همچنین ارتباط کم به زبان و فرهنگ روش قابل قبولی است. این آزمون را می‌توان مقیاسی معتبر در ارزیابی وضعیت شناختی سالمندان بستری در آسایشگاه‌های کشور در این برهه از زمان نام برد.
این پرسش‌نامه متشکل از 10 پرسش است و هر سؤال 1 نمره دارد. نقطه برش این آزمون نمره 7 است. به این صورت که سالمندانی که نمره 7 و بالاتر کسب کنند از وضعیت شناختی مناسبی برخوردارند. طبق مطالعه بختیاری و همکاران، پایایی درونی پرسش‌نامه کوتاه‌شده شناختی فارسی‌شده قابل قبول بود ( آلفای کرونباخ=0/76). همچنین پایایی برونی آن برای یک آزمونگر خوب بود (ضریب همبستگی بین گروهی=0/89) [32]. روایی و پایایی این ابزار در سایر مطالعات نیز بررسی و تأیید شده است [38, 39]. ‬‬‬
ابزار آماری این مطالعه نسخه 16 نرم‌افزار SPSS و نرم‌افزار NCSS بود. جهت جلوگیری از خطا نتایج هر دو نرم‌افزار با یکدیگر مقایسه شد و سپس گزارش نهائی تنظیم شد. تمام اعداد کمی با آزمون شایپرو_ویلک از نظر توزیع نرمال مورد قضاوت قرار گرفت. تمام متغیرهای کمی دارای توزیع نرمال بودند. جهت تأثیر و ارتباط‌سنجی باتوجه‌به طراحی مطالعه که قبل و بعد بود از آزمون تی زوجی استفاده شد و در تمام داده‌های جمعیت‌شناختی از منظر اثر بین گروهی بر وضعیت افسردگی، اضطراب، استرس اثرگذار نبودند. 

یافته ها
از میان 40 نمونه بیشتر سالمندان زن (57/5 درصد)، متأهل (65 درصد) و تحصیلات دیپلم و بالاتر (67/5 درصد) داشتند و میانگین سن 5/34±72/03 و میانگین مدت زمان مراجعه به مرکز توان‌بخشی 3/47±4/95 سال بود. تحلیل داده‌ها (با استفاده از مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده) نشان داد که رنگ‌آمیزی به‌طور معناداری افسردگی (0/001=P)، اضطراب (0/001=P) و استرس(0/001=P) را کاهش داده است (جداول شماره 3، 4، 5). 







 بحث
 مطالعه کو و همکاران در تایوان [33] بر روی سالمندان نشان داد که اضطراب افراد در گروه رنگ‌آمیزی ماندالا به‌طور معناداری کاهش داشته است. مطالعه کو الهام گرفته از مطالعه کوری و همکاران در شیکاگو است [40]. در مطالعه حاضر نیز نتیجه مشابه گرفته شد. همچنین نتایج مطالعه وندرونت و همکاران بر افراد بالای 15 سال در نیویورک نشان داد رنگ‌آمیزی ماندالا اضطراب را به‌طور چشمگیری به نسبت رنگ‌آمیزی طرح‌های شطرنجی و همچنین رنگ‌آمیزی بر روی کاغذ خالی کاهش داده است [30]. نتیجه حاصل با نتیجه مطالعه کوری همسو بود [40] و نیز نتیجه مطالعه خادمی و همکاران تحت عنوان «بررسی تأثیر رنگ‌آمیزی ماندالا بر اضطراب بیماران مبتلا به کووید-19» در شهر اراک بر مددجویان 15 تا 60 ساله کاهش اضطراب پس از مداخله را گزارش کرد [41]. نتیجه مطالعه جلمبادانی و همکاران در نیشابور با هدف بررسی تأثیر مداخله هنردرمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر استرس و سبک زندگی زنان باردار مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهری [42]، نتیجه مطالعه کیتلین با هدف بررسی تأثیر رنگ‌آمیزی بر سطوح استرس دانش‌آموزان در کانادا [43] و همچنین نتیجه مطالعه موتارد با هدف تعیین پیامدهای رنگ‌آمیزی ماندالا بر عاطفه منفی و پاسخ روانی فیزیولوژیکی جوانان در آمریکا [38]، مبین کاهش استرس با رنگ‌آمیزی ماندالا است که با نتایج حاصل از پژوهش حاضر مشابه است. 
نتیجه مطالعه گورکان و همکاران در ترکیه بر نوجوانان مبتلا به سرطان، تأثیر مثبت رنگ‌آمیزی ماندالا بر اضطراب و افسردگی را نشان داد [44]. همچنین نتیجه مطالعه اسریتا و همکاران در هند، در بررسی تأثیر رنگ‌آمیزی ماندالا بر افسردگی در سالمندان مؤثر بودن رنگ‌آمیزی ماندالا بر کاهش افسردگی را نشان داد که با نتایج حاصل از پژوهش حاضر همسو است. 
باتوجه‌به اینکه در ایران مطالعه‌ای پیرامون تأثیر رنگ‌آمیزی طرح‌های ماندالا در سالمندان تا به حال انجام نشده است، مطالعه حاضر روشی را در سالمندان مورد بررسی قرار داده است که کمتر به آن توجه شده است. باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده این روش می‌تواند در توان‌بخشی سالمندان مورد توجه بیشتری قرار گیرد. 
در تبیین این یافته‌ها می‌توان چنین بیان کرد که باتوجه‌به نظریه یونگ در مورد ارتباط طرح ماندالا با کهن الگوی خود، به‌علت وجود اشکال دایره‌ای متحدالمرکز در طرح ماندالا، توانایی کنترل‌کنندگی خود بر نیروهای هشیار و ناهشیار، به هنگام ترسیم یا رنگ‌آمیزی ماندالا افزایش می‌یابد و نیز نیروهای ناهشیار آزاد می‌شود و به فرد مورد مطالعه در کنترل اضطراب، استرس و کاهش احساس افسردگی یاری می‌رساند. در تبیینی دیگر می‌توان این‌گونه بیان کرد که وقتی افراد اشکال پیچیده ماندالا را رنگ‌آمیزی می‌کنند، فرصتی برای خود ایجاد می‌کنند تا گفتگوهای مخرب درونی خود را متوقف کنند و به‌طور عمیق با فعالیتی درگیر شوند که آن‌ها را از افکار و احساسات منفی و اضطراب رهایی بخشد و نیز باعث افزایش خودآگاهی آنان شود. به‌عبارت‌دیگر افراد مورد مطالعه به‌دلیل شکل پیچیده ماندالا و رنگ‌آمیزی آن به حالتی شبیه به مراقبه فرو می‌روند که به آن‌ها کمک می‌کند تا اضطرابشان کاهش یابد. 
باتوجه‌به اینکه مشکلات مربوط به اضطراب، استرس و افسردگی در اغلب سالمندان عمومیت دارند، این اختلالات باری سنگین بر فرد و جامعه دارد. در اروپا و آمریکا هزینه درمان مشکلات مربوط به اختلالات روان نزدیک به میلیاردها دلار در سال است و باعث می‌شود جزء پرهزینه‌ترین بیماری‌ها به حساب آیند، مانند هزینه‌های خدمات روان‌پزشکی، روان درمانی، اورژانس، بستری شدن در بیمارستان‌ها، داروهای تجویزی، کاهش بازدهی و خودکشی). بنابراین استفاده از درمان‌های کوتاه مدتی همچون ماندالادرمانی می‌تواند در جهت کاهش هزینه‌های درمانی و نیز کاهش شیوع اختلالات سلامت روان (اضطراب، استرس و افسردگی) مفید و مؤثر واقع شود. 
محقق در زمان نمونه‌گیری با همه‌گیری بیماری کرونا مواجه شد که البته مخاطرات این بیماری بیشتر متوجه سالمندان کشور بود. بدین لحاظ دسترسی به سالمندان را برای نمونه‌گیری بسیار دشوار کرد. با وجود هماهنگی‌های انجام‌شده با مرکز خیریه کهریزک تهران و مرکز خیریه کهریزک کرج و برنامه‌ریزی برای اجرای پژوهش به‌دلیل شیوع بیماری کرونا، مجوز اجرای پژوهش در آن مراکز لغو شد. بنابراین پژوهشگر با محدودیت در اجرای پژوهش نمونه‌های مورد پژوهش را از مرکز غیر انتفاعی انتخاب کرد. بنابراین تعمیم‌پذیری یافته‌ها به‌دلیل نداشتن تنوع جغرافیایی و حجم نمونه پایین مورد تأمل است و نیاز به تکرار پژوهش در سایر سالمندان و به‌صورت گروه کنترل و آزمون می‌باشد. 
پیشنهاد می‌شود رنگ‌آمیزی طرح‌های ماندالا در مراکز مراقبتی روزانه و همچنین مراکز نگهداری سالمندان مورد استفاده قرار گیرد و اهمیت به کارگیری طرح‌های ماندالا و رنگ‌آمیزی طرح‌های ماندالا به گرو‌های مراقبت‌کننده از سالمندان از جمله دانشجویان پرستاری و پرستاران بالین آموزش داده شود. مدیران سراهای سالمندان می‌توانند از این روش -به‌عنوان روش فراهم‌کننده آرامش روان سالمندان- در تدوین برنامه‌های توان‌بخشی سالمندان استفاده کنند. همچنین پیشنهاد می‌شود با استفاده از نتایج این تحقیق سایر محققین تأثیر این روش را در میزان اضطراب، استرس و افسردگی در سایر گرو‌های جمعیتی مورد بررسی قرار دهند. 

نتیجه‌گیری
باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده از این پژوهش افسردگی، اضطراب و استرس که با مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس-21 ماده بررسی شد، حاکی از این بود که قبل از شروع مداخله، 5 درصد از جمعیت مداخله دچار افسردگی متوسط، 22/5 درصد دچار افسردگی خفیف و 72/5 درصد عادی بودند. 67/5 درصد جمعیت دچار اضطراب خفیف و 32/5 درصد دچار اضطراب متوسط و صفر درصد از لحاظ اضطراب عادی بودند. 2/5 درصد جمعیت دچار استرس متوسط، 5 درصد استرس خفیف و 92/5 درصد از لحاظ استرس عادی بودند. در این پژوهش رنگ‌آمیزی ماندالا سبب شد 27/5 درصد (11 نفر) از سالمندان که نمره افسردگی غیر عادی داشتند کاملاً بهبود یابند و نمره افسردگی آن‌ها در محدوده عادی قرار بگیرد. 32/5 درصد (13 نفر) که دارای نمره اضطراب غیرعادی بودند، به 5 درصد (2 نفر) کاهش یابد. 7/5 درصد (3 نفر) که نمره استرس غیر عادی داشتند، کاملاً بهبود یابند. تحلیل داده‌ها نشان داد رنگ‌آمیزی طرح‌های ماندالا بر وضعیت افسردگی، استرس و اضطراب تأثیر مثبت داشته است و شدت افسردگی، استرس و اضراب را کاهش داده است.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
 طبق مصوبه کمیته اخلاق دانشگاه شاهد به تاریخ 1400/02/07 شناسه اخلاق IR. SHAHED. REC. 1400. 004 به این پژوهش اختصاص یافت. همچنین پروتکل مطالعه کارآزمایی بالینی این پژوهش در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی به شماره IRCT20220512054828N1 تأیید و ثبت شده است.
 شرکت در پژوهش بر اساس تمایل سالمند و دریافت رضایت‌نامه کتبی از شرکت‌کنندگان بود. اصول اخلاقی پژوهش در نگارش رعایت شد. تمایلات شخصی در نتایج دخالت داده نشد. گمنام ماندن اطلاعات و حفظ اسرار شرکت‌کنندگان در پژوهش رعایت شد. پروتکل‌های صادرشده از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در ارتباط با مبارزه با کرونا رعایت شد. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد پریسا احمدی رشته پرستاری سالمندی مقطع کارشناسی ارشد دانشگاه شاهد تحت عنوان «بررسی تأثیر رنگ‌آمیزی ماندالا بر وضعیت استرس، اضطراب و افسردگی سالمندان مراجعه‌کننده به مرکز توانبخشی روزانه سالمندان»، با راهنمایی دکتر نسرین علائی و مشاوره دکتر مهشید فروغان است. 

مشارکت نویسندگان
 ایده پژوهش، اجرا مداخله، جمع‌آوری داده‌ها، تحلیل و تفسیر یافته‌ها و نگارش مقاله: پریسا احمدی؛ طراحی مطالعه، تحلیل یافته‌ها و مرور محتوا: نسرین علائی؛ تحلیل یافته‌ها و مرورمحتوا: مهشید فروغان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از مدیریت مرکز توان‌بخشی روزانه سالمندان یاس تهران، سرکار خانم دکتر شیرازی‌خواه و همکارانشان و سالمندانی که در راســـتای تحقـــق این مطالعـــه تـــلاش و همکاری کردند، تقـدیر و تشکر می‌شود. 

References
1.WHO. World report on ageing and health. Geneva: WHO; 2015. [Link]
2.Wetherell JL, Sorrell JT, Thorp SR, Patterson TL. Psychological interventions for late-life anxiety: A review and early lessons from the CALM study. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2005; 18(2):72-82. [DOI: 10. 1177/0891988705276058] [PMID]
3.Ashrafi K, Sahaf R, Mohammadi Shahbalaghi F, Farhadi A, Ansari G, Najafi F, et al. [Prevalence of depression in Turk Azeri older adults of Iran (Persian)]. J Sabzevar Univ Med Sci. 2017; 23(6):856-65. [DOI: 10. 21859/sums-2306856]
4.Manungkalit M, Sari NPWP. The influence of anxiety and stress toward depression in institutionalized elderly. J Educ lHealth Commun Psychol. 2020; 9(1):65-76. [DOI: 10. 12928/jehcp. v9i1. 13917]
5.Espinoza RT, Unützer J. Diagnosis and management of late-life unipolar depression [Internet]. 2017 [Updated 2017 December 14]. Available from: [Link]  
6.Wang JJ. Prevalence and correlates of depressive symptoms in the elderly of rural communities in southern Taiwan. J Nurs Res. 2001; 9(3):1-12. [DOI: 10. 1097/01. JNR. 0000347558. 69317. 66] [PMID]
7.Isfahani P, Afshin M, Mohammadi F, Arefnezhad M. [Prevalence of depression among Iranian elderly: A Systematic review and Meta-analysis (Persian)]. J Gerontol. 2021; 5(3):66-77. [Link]
8.Alizadeh M, Hoseini M, Shojaeizadeh D, Rahimi A, Arshinchi M، Rohani H. [Assessing anxiety, depression and psychological wellbeing status of urban elderly under represent of Tehran Metropolitan City (Persian)]. Iran J Ageing. 2012; 7(3):66-73. [Link]
9.Binstock RH, George LK, Cutler SJ, Hendricks J, Schulz JH. Handbook of aging and the social sciences. Amsterdam: Elsevier Science; 2011. [Link]
10.Arabzadeh M. [Meta-analysis of effective factors in mental health of older people (Persian)]. Res Psychol Health. 2016؛ 10(2 ): 42-52. [Link]
11.Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005; 365(9475):1961-70. [DOI: 10. 1016/S0140-6736(05)66665-2] [PMID]
12.Forlani M, Morri M, Belvederi Murri M, Bernabei V, Moretti F, Attili T, et al. Anxiety symptoms in 74+ community-dwelling elderly: Associations with physical morbidity، depression and alcohol consumption. PloS One. 2014; 9(2):e89859. [DOI: 10. 1371/journal. pone. 0089859] [PMID] [PMCID]
13.Gheibizadeh M, Pourghane P, Mossaffa Khomami H, Heidari F, Atrkar Roushan Z. [Identifying the determinants of stress in the retired elderly (Persian)]. J Geriatr Nurs. 2016; 3(1):49-61. [DOI: 10. 21859/jgn. 3. 1. 49]
14.Anderson K. Effects of coloring mandalas on state-anxiety reduction with a focus on big-five personality traits. Psychol Honors Papers. 2017; 68:1-61. [Link]
15.Scott SB, Jackson BR, Bergeman CS. What contributes to perceived stress in later life? A recursive partitioning approach. Psychol Aging. 2011; 26(4):830-43. [DOI: 10. 1037/a0023180] [PMID] [PMCID]
16.Kennedy G, Hardman RJ, Macpherson H, Scholey AB, Pipingas A. How does exercise reduce the rate of age-associated cognitive decline? A review of potential mechanisms. J Alzheimers Dis. 2017; 55(1):1-18. [PMID]
17.Harmell AL, Jeste D, Depp C. Strategies for successful aging: A research update. Curr Psychiatry Rep. 2014; 16(10):476. [DOI: 10. 1007/s11920-014-0476-6] [PMID] [PMCID]
18.Statical center of Iran. [General population and housing census (Persian)]. Tehran: Statical center of Iran; 2016. [Link]
19.Asghar D. [Review of aged rendered services in USA and Japan and guidelines for Iran aging strategic plan (Persian)]. Iran J Ageing. 2007; 1(2):166-76. [Link]
20.Carolan R, Betts D. The adult coloring book phenomenon: The American Art Therapy Association weighs in. American Art Therapy Association; 2015. [Link]
21.Ghamari Kivi H, Basir Amir SM, Farzaneh A, Ghavibazou E. [The effectiveness of mandala therapy in reducing adolescent anxiety (Persian)]. Couns Cult Psycotherapy. 2019;n10(40):99-112. [Link]
22.Luria AR. Basic problems of neurolinguistics. Berlin: De Gruyter; 2011. [Link]
23.Green EJ, Drewes AA, Kominski JM. Use of mandalas in Jungian play therapy with adolescents diagnosed with ADHD. Inte J Play Ther. 2013; 22(3):159-72. [DOI: 10. 1037/a0033719]
24.Taylor H. Are coloring books really just for kids؟ Investigating possible effects of specific pattern coloring on conceptual، physiological and behavioral aspects of anxiety [BA thesis]. Randwick: Claremont College; 2016. [Link]
25.Lee SL. Why color mandalas؟ A study of anxiety-reducing mechanisms. Art Therapy. 2018; 35(1):35-41. [DOI: 10. 1080/07421656. 2018. 1459105]
26.Carsley D, Heath NL. Effectiveness of mindfulness-based colouring for test anxiety in adolescents. Sch Psychol Int. 2018; 39(3):251-72. [DOI: 10. 1177/0143034318773523]
27.Eaton J, Tieber C. The effects of coloring on anxiety, mood, and perseverance. Art Ther. 2017; 34(1):42-6. [DOI: 10. 1080/07421656. 2016. 1277113]
28.Flett JA, Lie C, Riordan BC, Thompson LM, Conner TS, Hayne H. Sharpen your pencils: Preliminary evidence that adult coloring reduces depressive symptoms and anxiety. Creat Res J. 2017; 29(4):409-16. [DOI: 10. 1080/10400419. 2017. 1376505]
29.van der Vennet R, Serice S. Can coloring mandalas reduce anxiety؟ A replication study. Art Ther. 2012; 29(2):87-92. [DOI: 10. 1080/07421656. 2012. 680047]
30.Campenni CE, Hartman A. The effects of completing mandalas on mood، anxiety، and state mindfulness. Art Ther. 2020; 37(1):25-33. [DOI: 10. 1080/07421656. 2019. 1669980]
31.Bakhtiyari F, Foroughan M, Fakhrzadeh H, Nazari N, Najafi B, Alizadeh M, et al. [Validation of The Persian version of Abbreviated Mental Test (AMT) In elderly residents of Kahrizak Charity Foundation (Persian)]. Iran J Diabetes Lipid Disord. 2014; 13(6): 487-94. [Link]
32.Koo M, Chen HP, Yeh YC. Coloring Activities for anxiety reduction and mood improvement in Taiwanese Community-Dwelling Older Adults: A randomized controlled study. Evid Based Complement Alternat Med. 2020; 2020:6964737. [DOI: 10. 1155/2020/6964737] [PMID] [PMCID]
33.Kim H, Kim S, Choe K, Kim JS. Effects of mandala art therapy on subjective well-being، resilience، and hope in psychiatric inpatients. Arch Psychiatr Nurs. 2018; 32(2):167-73. [DOI: 10. 1016/j. apnu. 2017. 08. 008] [PMID]
34.Lovibond PF, Lovibond SH. The structure of negative emotional states: Comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the beck depression and anxiety inventories. Behav Res Ther. 1995; 33(3):335-43. [DOI: 10. 1016/0005-7967(94)00075-U] [PMID]
35.Samani S, Joukar B. [A study on the reliability and validity of the short form of the depression anxiety stress scale (DASS-21) (Persian)]. 2007; 3(52):65-77. [Link]
36.Taheri Gharagzlu T, Safavi M, Fesharaki M. [The effect of employee’s humor training on depression, anxiety and stress of the elderly residents in Tehran’s nursing homes: A randomized clinical trial (Persian)]. Med Sci J Islamic Azad Univ Tehran Med Branch. 2020; 30(3):287-98. [DOI: 10. 29252/iau. 30. 3. 287]
37.Muthard C, Gilbertson R. Stress management in young adults: Implications of mandala coloring on self-reported negative affect and psychophysiological response. Psi Chi J Psychol Res. 2016; 21(1):16-28. [Link]
38.Rocca WA, Bonaiuto S, Lippi A, Luciani P, Pistarelli T, Grandinetti A, et al. Validation of the Hodkinson abbreviated mental test as a screening instrument for dementia in an Italian population. Neuroepidemiology. 1992; 11(4-6):288-95. [DOI: 10. 1159/000110943] [PMID]
39.Curry NA, Kasser T. Can coloring mandalas reduce anxiety؟ Art Ther. 2005; 22(2):81-5. [DOI: 10. 1080/07421656. 2005. 10129441]
40.Khademi F, Rassouli M, Rafiei F, Moayedi S, Torres M, Marzban N, et al. The effect of mandala colouring on anxiety in hospitalized COVID-19 patients: A randomized controlled clinical trial. Int J Ment Health Nurs. 2021; 30 Suppl 1(Suppl 1):1437-44. [DOI: 10. 1111/inm. 12901] [PMID] [PMCID]
41.Jalambadani Z, Borji A, Bakaeian M. Examining the effect of mindfulness-based art therapy (MBAT) on stress and lifestyle of Iranian pregnant women. J Obstet Gynaecol. 2020; 40(6):779-83. [PMID] 
42.Powell A, Alcorn K, Lindsay K. Effect of coloring on student stress levels. American Journal of Recreation Therapy. 2017; 16(1):9-16. [DOI: 10. 5055/ajrt. 2017. 0122]
43.Gürcan M, Atay Turan S. The effectiveness of mandala drawing in reducing psychological symptoms, anxiety and depression in hospitalised adolescents with cancer: A randomised controlled trial. Eur J Cancer Care (Engl). 2021; 30(6):e13491. [DOI: 10. 1111/ecc. 13491] [PMID]
44.Sreetha P, Gnanadurai A, Valsan N,  Research. Effect of colouring mandala art on depression among elderly persons. Int J Nurs Educ. 2021; 9(2):185-8. [Link]