جلد 36، شماره 141 - ( اردیبهشت 1402 )
جلد 36 شماره 141 صفحات 25-14 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Sajadifar J, Sharifi F, Bahramnezhad F. Barriers to Early Mobility of Patients in the Intensive Care Unit of Hospitals in Kohgiluyeh and Boyer-Ahmad Province, Iran, According to the Perceptions of Physicians, Nurses, and Physiotherapists. IJN 2023; 36 (141) :14-25
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3619-fa.html
URL: http://ijn.iums.ac.ir/article-1-3619-fa.html
سجادی فر جواد، شریفی فرشاد، بهرام نژاد فاطمه. موانع تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه در بیمارستان‌های واقع در استان کهکیلویهوبویراحمد از دیدگاه پزشک، پرستار و فیزیوتراپ. نشریه پرستاری ایران. 1402; 36 (141) :14-25
1- گروه پرستاری مراقبت ویژه، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. ، sajadi234@gmail.com
2- مرکز تحقیقات سالمندان، پژوهشکده علوم جمعیتی غدد، پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
3- گروه پرستاری مراقبت ویژه، مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
2- مرکز تحقیقات سالمندان، پژوهشکده علوم جمعیتی غدد، پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
3- گروه پرستاری مراقبت ویژه، مرکز تحقیقات مراقبتهای پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 5238 kb]
(150 دریافت)
| چکیده (HTML) (575 مشاهده)
References
متن کامل: (143 مشاهده)
مقدمه
مفهوم تحرک زودهنگام از تخت بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه یک مفهوم بسیار پیچیده است که به هماهنگی بین بخشی، صرف انرژی و هماهنگی همه پرسنل بخش مراقبت ویژه اعم از پزشک، پرستار و فیزیوتراپ نیاز دارد [1]. درواقع به فعالیت بدنی و تحرک در تخت و یا خارج شدن بیمار از تخت با وجود دریافت تنفس از طریق دستگاه تهویه مکانیکی در طی 2 یا 3 روز اول بستری در بخش مراقبت ویژه، تحرک زودهنگام گفته می‌شود [2]. تعریف واحدی برای این مفهوم در متون وجود ندارد. برخی انجام فعالیت بدنی هوازی و غیرهوازی در تخت را با وجود دریافت اقدامات حفظ حیات فرد را تحرک زودهنگام می‌دانند و برخی دیگر این تعریف را به خروج از تخت با وجود داشتن دستگاه تهویه مکانیکی دانسته‌اند [1، 3].
تحرک زودهنگام ایمن می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی و افزایش بقای بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه، کاهش بروز دلیریوم، کاهش مدت بستری در بخش مراقبت ویژه و بیمارستان کمک کند [4-6]، درحالی‌که نداشتن تحرک زودهنگام در تخت می‌تواند، منجر به بروز ضعف ناشی از بستری در بخش مراقبت ویژهدر بیمار شود که خود می‌تواند منجر به آسیبهای مفصلی، ترمبوآمبولی وریدی، مقاومت به انسولین، تغییرات میکروواسکولار، زخم بستر، آتلکتازی، بروز پنومونی، افزایش مرگ، کاهش کیفیت زندگی و بروز ناتوانی‌های عضلانی و اسکلتی شود [2، 4، 5، 7، 8]. همچنین افزایش مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه می‌تواند، باعث کاهش کیفیت در عملکرد بیماران بعد از ترخیص و نیز افزایش مرگ‌ومیر و هزینه‌های وارده بر بیمار و سیستم‌های درمان شود و بر میزان اقامت کلی بیماران بعد از ترخیص از بخش مراقبتهای ویژه تأثیر مستقیمی دارد [9].
عوامل متعددی همچون تهویه مکانیکی، تجویز داروهای مخدر، داروهای آرامش‌بخش و اضطراب و ضعف عمومی، تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه را با مشکل مواجه می‌کند [5]. استفاده بی‌رویه از داروهای ضددرد یا مدیریت غیر اصولی درد، ندادن آگاهی به بیمار، تعداد زیاد کاتتر، اینتوبه بودن بیمار، ترس پرستار از بیمار بدحال بخش مراقبت ویژه، محدود بودن فضای بخش و نداشتن وقت کافی پرستاران نیز از مهم‌ترین عوامل در این زمینه هستند [10, 11].
در برخی متون، مهم‌ترین موانع تحرک زودهنگام از تخت را در 4 بخش موانع مرتبط به بیمار (بی‌ثباتی همودینامیک، ضعف و بی‌حالی، دلیریوم)، موانع ساختاری (نبود پروتکل و تجهیزات)، موانع مرتبط به فرهنگ بخش مراقبت ویژه (سیاست‌های بیمارستانی، نگرش به بخش ویژه) و موانع فرایندی همچون فقدان قوانین، شرح وظایف و توزیع کار و مسئولیت در این زمینه مطرح شده است [11, 12]. این موانع چند وجهی است، اما موانع مرتبط به بیمار در رأس همه این موارد قرار می‌گیرد [9، 13]. در بسیاری از بیمارستان‌ها، فیزیوتراپ و یا پزشک برنامه تحرک و خروج از تخت بیمار را طراحی می‌کند، اما پرستار درخصوص تحرک و کمک به حرکت بیمار نقش اساسی را ایفا می‌کند [14]. در همین زمینه، تشخیص‌های پرستاری ناندا نیز اختلال در تحرک جسمانی دررابطه‌با درد، ضعف، خستگی، اثرکاهنده داروهای بیهوشی، مسکن، مخدر، کاهش تحرک مفصلی،کاهش قدرت عضلانی، فقدان برنامه‌ریزی درمانی را در تشخیص‌های پرستاری مد نظر قرار داده است [15].
باتوجه‌به اثرات منفی نداشتن تحرک زودهنگام در کاهش کیفیت زندگی فرد بعد از ترخیص از بیمارستان، بررسی عوامل نداشتن تحرک زودهنگام بیماران در هر کشوری و حتی در هر بیمارستانی می‌تواند در پیشگیری از کاهش کیفیت زندگی بیماران کمک‌کننده باشد [16]. بررسی این موانع و تلاش برای اصلاح و یا بهبود آنها می‌تواند به بیماران بستری در کشور ما نیز کمک کند. دانشگاه علوم پزشکی کهگلویه‌وبویراحمد با 6 بیمارستان دانشگاهی با 61 تخت بخش مراقبت ویژه، یکی از استان‌های کم برخوردار کشور است که آمار بالایی از بستری و مرگ‌ومیر ناشی از تصادفات جاده‌ای را به خود اختصاص داده است.
در این استان بیماری‌های غیرواگیردار و مزمنی همچون فشارخون، بیمارهای مزمن تنفسی، سرطان و سکته‌های مغزی نیاز به بستری در بیمارستان و به‌خصوص در بخش مراقبت ویژه را در سال 1397 افزایش داده است. نظر به اینکه بیشترین جمعیت این استان روستایی و ازنظر وضعیت اقتصادی کم برخوردار هستند، امکان مراجعه به سایر مراکز درمانی استان‌های مجاور را ندارند و باید از خدمات بیمارستان‌های استان خود استفاده کنند و لزوم مدیریت منابع در این استان الزامی است. این در حالی است که باتوجه‌به کمبود نیروی انسانی و منابع بعضاً بیماران به دلایل مختلف روزهای طولانی در بخش مراقبت ویژه بستری می‌شوند و پژوهشگر در طی دوره 10 ساله کار خود شاهد بسیاری از بیماران بود که باوجودی که هوشیار بودند و یا وضعیت همودینامیک مناسبی داشتند و یا بیمار هوشیار بود و به ونتیلاتور نیز وصل نبودند، اما هم خود بیمار و هم پرسنل اعم از پزشک و یا پرستار از تحرک وی حتی در تخت جلوگیری می‌کردند. براساس آنچه که گفته شد، مطالعه حاضر با هدف »تعیین موانع تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پزشک، پرستار و فیزیوتراپ بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی کهکیلویه‌وبویر احمد» انجام شد.
روش بررسی
مطالعه حاضر، یک مطالعه توصیفی‌مقطعی بود که در فاصله آبان سال 1399تا اسفند سال 1400در بخش‌های مراقبت ویژه سه بیمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کهکیلویهوبویراحمد انجام شد. به منظور انجام پژوهش پس از کسب مجوز اخلاق و مجوز ورود به بخش، پژوهشگر به بیمارستان‌های دانشگاه علوم‌پزشکی این استان مراجعه کرده و پرستاران، پزشکان و فیزیوتراپ‌های دارای معیار ورود (تمایل افراد به شرکت در پژوهش، پرستاران با سابقه کار حداقل 6 ماه در بخش مراقبت ویژه، پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه یا معالج بیمار، فیزیوتراپ با سابقه کار حداقل 1 سال در بخش مراقبت ویژه) را به‌صورت سرشماری وارد مطالعه کرد. 174 نفر درمجموع وارد مطالعه شدند که همگی به سؤالات پاسخ دادند ( نرخ پاسخ‌گویی100 درصد). پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی و پرسش‌نامه پژوهشگرساخته در اختیار شرکت‌کنندگان قرار داده شد. ازآنجایی‌که نمونه‌گیری این مطالعه در دوره همه‌گیری کووید-19 بود، پرسش‌نامه به‌صورت الکترونیکی در اختیار شرکت‌کنندگان قرار داده شد.
پرسش‌نامه موانع تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه پس از مرور متون تدوین شد و سپس در گروه خبرگان 5 نفر عضو هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی که درزمینه پرستاری مراقبت ویژه تدریس کرده بودند و زمینه کاری آنها بود، 3 پزشک متخصص بیهوشی که مقیم در بخش مراقبت ویژه بودند و همچنین 3 پرستار و 2 سرپرستار شاغل در بخش مراقبت ویژه که بیش از 10 سال سابقه کا در این بخش را داشتند و مدرک آنها کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت ویژه بود، نهایی شد. پس از تعیین روایی محتوا و شاخص روایی محتوا درنهایت 47 گویه در 4 حیطه موانع مرتبط به بیمار، موانع مرتبط با فرهنگ، موانع سازمانی و موانع فرآیندی طراحی شدند. در این راستا در حیطه موانع مرتبط با بیمار با 17گویه (دامنه نمره بین 17-85)، موانع فرهنگی 6 گویه (دامنه نمره بین 6-30)، موانع ساختاری 9 گویه (دامنه نمره 9 -45) و موانع فرایندی 15 گویه (دامنه نمره بین 15-75) با نسبت روایی محتوا (0/67 ا 1) و شاخص روایی محتوا (0/70 تا 0/86 درصد) قرار گرفتند. در حیطه موانع فرهنگی آلفای کرونباخ 0/71، موانع ساختاری 0/82، موانع مرتبط با بیمار 0/81 و در حیطه موانع فرایندی 0/82 بود برای پایایی به‌دلیل محدود بودن تعداد افراد جهت شرکت در مطالعه، 20 نفر پرستار، 20 نفر پزشک و 20 نفر فیزیوتراپ از دانشگاه علوم پزشکی تهران انتخاب شدند و این افراد جزء نمونه‌های مطالعه حاضر نبودند.
نمونه‌های مطالعه پاسخ خود را برای هر گویه به‌صورت طیف لیکرت با 5 سطح (پاسخ کاملاً موافقم، موافقم، نظری ندارم، مخالفم و کاملاً مخالفم) مشخص می‌کردند. به کاملاً موافقم نمره 1 و کاملاً مخالفم نمره 5 اختصاص داده شد. همه گویه‌ها به‌صورت منفی طراحی شده بودند و پاسخ کاملاً موافقم یعنی با نقش آن مانع در پیشگیری از تحرک زودهنگام بیمار موافق است و کاملاً مخالفم به‌عنوان مخالفت کامل با مانع مطرح شده بود. نمره بالاتر یعنی تأثیر کمتر آن عامل در تحرک زودهنگام بیمار و برعکس.
پس از تکمیل پرسش‌نامه، داده‌های جمع‌آوری‌شده با کمک نرم‌افزار SPSS نسخه 18 تجزیه‌و‌تحلیل شد. از آمار توصیفی همچون میانگین، انحراف‌معیار و میانه و همچنین درصد فراوانی متغیرهای مطالعه استفاده شد.
یافته‌ها
همه 174 پرستار، پزشک و فیزیوتراپ شاغل در بخش مراقبت ویژه و دارای معیار ورود در این مطالعه شرکت کردند. براساس یافته‌های پژوهش، بیشتر شرکت‌کنندگان (57/8 درصد) زن بودند. میانگین و انحراف‌معیار سن شرکت‌کنندگان 6/68±31/43 و سابقه کار آنها 6/9±7/73 بود. سایر مشخصات جمعیت‌شناختی در جدول شماره 1 ارائه شده است.
23 نفر در این مطالعه پزشک، 149 نفر پرستار و دو نفر فیزیوتراپ بودند.
پس از تطبیق میانگین و انحراف‌معیار، نمره موانع تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پزشک، پرستار و فیزیوتراپ براساس تعداد گزینه‌های پرسش‌نامه مربوط به هر بخش مشخص شد که موانع فرهنگی از دیدگاه پزشکان (0/146±0/428) پرستاران (0/147±0/479) و فیزیوتراپ (0/188±0/543) مهم‌ترین عامل در عدم تحرک زودهنگام این بیماران است (جدول شماره 2).
براساس تفکیک گویه‌های پرسش‌نامه در بخش موانع فرایندی، مهم‌ترین مانع در عدم تحرک زودهنگام بیماران از دیدگاه پرستاران (1/169±3/10) و پزشکان (1/020±3/30)، عدم هماهنگی و همکاری بین اعضای کادر درمان از دیدگاه فیزیوتراپ‌ها، مهم‌ترین مانع، مصرف داروهای مخدر و سداتیو (1/21±2/49) بود. (جدول شماره 3).
در بخش موانع مرتبط با بیمار، عدم همکاری بیمار از دیدگاه پرستاران (1/214±2/96)، پزشکان (1/134±2/96) و فیزیوتراپ‌ها (1/34±2/90) مهم‌ترین مانع بود (جدول شماره 4).
همچنین درخصوص موانع ساختاری، مهم‌ترین مانع از دیدگاه پرستاران (0/667±3/09) و فیزیوتراپ‌ها (0/88±2/19)، نبود تعداد کافی پرسنل و از دیدگاه پزشکان (0/994±2/48) فقدان امکانات و تجهیزات مورد استفاده، بود (جدول شماره 5).
درخصوص موانع فرهنگی، فقدان تفکیک جنسیتی بیماران در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پرستاران (1/150±2/18) و پزشکان (1/44±2/78) و از دیدگاه فیزیوتراپ‌ها فقدان سازگاری پوشش بیماران بخش مراقبت ویژه با فرهنگ پوششی بیماران (0/60±2/74)، مهم‌ترین موانع بودند (جدول شماره 6).
بحث
یافته‌های مطالعه نشان داد موانع مرتبط به بیمار کمترین میانگین را در بین موانع تأثیرگذار درخصوص تحرک زودهنگام به خود اختصاص داده است. بدین معنی که تیم درمان در محیط پژوهش حاضر، به‌دلیل موانعی که مرتبط با شرایط روانی و جسمی بیمار هستند، ترجیح می‌دهند که بیمار تحرک زودهنگامی نداشته باشد.
در همین زمینه، فونتلا و همکاران در مطالعه‌ای در کشور برزیل دیدگاه پزشک، پرستار و فیزتواپ را دررابطه‌با موانع تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه بررسی و اظهار کردند که مهم‌ترین موانع تحرک زودهنگام از دیدگاه پزشکان کمبود فیزیوتراپ، از دیدگاه پرستاران استرس شغلی و از دیدگاه فیزیوتراپ‌ها آسیبهای فردی و کمبود زمان بود. در این مطالعه موانع مربوط به بیمار از دیدگاه پزشک، پرستار و فیزیوتواپ‌ها اهمیت کمتری داشت [17].
همچنین در مطالعه جولی و همکاران در ایالات متحده امریکا درخصوص، دیدگاه پزشکان و پرستاران و فیزیوتواپ دررابطه‌با موانع تحرک زودهنگام بیماران در بخش مراقبت ویژه مورد بررسی قرار گرفت. موانع مرتبط به بیمار از اهمیت کمتری در بین موانع برخوردار بود [18]. در مطالعه‌ای که شینده و همکاران در هند انجام دادند، بیان کردند که موانع مرتبط به بیمار کمترین اهمیت را در بین موانع تأثیرگذار بر عدم تحرک زودهنگام بیماران دارد [19]. شاید این فقدان هم‌راستایی نتایج مطالعه حاضر با مطالعات پیش‌گفت از این جهت باشد که در مطالعه حاضر ترس از بدحالی بیمار و یا فرایند مراقبت از بیماران متفاوت باشد. چون بیشتر شرکت‌کنندگان در مطالعه حاضر پرستار بودند و توانایی تصمیم‌گیری مستقل در مورد شرایط بیمار را ندارند و احتمال بدحالی بیمار را در فرایند تحرک زودهنگام می‌دهند، بنابراین موانع مرتبط با بیمار آنها را از تلاش برای تحرک زودهنگام منصرف می‌کند. همچنین این احتمال وجود دارد که شرکت‌کنندگان در مطالعه حاضر تعریف صحیحی از تحرک زودهنگام بیمار ندارند و این تحرک را فقط منوط به خروج از تخت و راه رفتن می‌دانند. همچنین توصیه می‌شود، ابتدا مبتنی بر متون و تجربه متخصصین این حرفه تعریف صحیحی در زمینه تحرک زودهنگام ارائه شود.
در خصوص نقش موانع ساختاری در این مطالعه که به موانعی همچون کمبود نیروی انسانی، نداشتن زمان کافی، فقدان پروتکل مناسب، ترخیص زودهنگام و تجهیزات می‌پردازد. مطالعه فتلا و همکاران، جولی و همکاران و هانتر و همکاران موانع ساختاری به‌عبارتی نداشتن زمان کافی و کمبود نیروی انسانی را به‌عنوان مهم‌ترین موانع تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه معرفی کرده بودند [16-18]. هرچند که در مطالعه حاضر موانع ساختاری اهمیت کمی در فرایند تحرک زودهنگام داشتند، اما در مطالعات یادشده، موانع ساختاری از مهم‌ترین دلایل عدم تحرک زودهنگام بیان شده بود. علت این تفاوت می‌تواند تفاوت راهبردهای مدیریتی و فرهنگ سازمانی حاکم بر بیمارستان‌ها باشد. هرچند که پژوهشگر مطالعه دقیق‌تری در این زمینه را پیشنهاد می‌کند، زیرا در کشور ما نیز کمبود نیروی انسانی، فقدان وجود پروتکل تحرک زودهنگام و کمبود تجهیزات کاملاً مشهود است. بنابراین به نظر می‌رسد، باید به‌طور دقیق در این زمینه بررسی صورت گیرد.
همچنین درخصوص نقش موانع فرهنگی همچون نبود سازگاری پوشش بیماران بخش ویژه ( نداشتن لباس) فقدان تفیکیک جنسیتی بیماران و اعضای تیم درمان در بخش مراقبت ویژه، فقدان تخصیص کادر درمان همجنس باتوجه‌به حساسیت بیمار، فرهنگ حاکم بر بخش مراقبت ویژه بودند که همگی باتوجه‌به تنوع فرهنگی و مذهبی کشور ما می‌تواند از موانع اصلی عدم تحرک زودهنگام بیماران باشد. این عامل کمترین تأثیر را داشت، اما به هر حال میانگین آن نشان‌دهنده اهمیت موضوع است.
هاجسون و همکاران در مطالعه‌ای در ایالات متحده آمریکا موانع فرهنگی شامل فقدان فرهنگ تحرک زودهنگام، نبود ارتباط بین تیمی، فقدان حمایت و کارکنان بی‌تجربه در تحرک بیماران را از موانع اصلی فقدان تحرک بیماران در بخش مراقبت ویژه معرفی کردند و بر لزوم حمایت مسئولین و اولویت دادن تحرک زودهنگام در مراقبت از بیماران بخش مراقبت ویژه و همچنین تشکیل تیم چند حرفه‌ای تأکید کردند [20]. بااین‌حال در مطالعات جولی و همکاران [18] و فونتلا و همکاران [17]، فرهنگ تحرک زودهنگام در بین پرسنل بخش مراقبت ویژه وجود داشت و بیشتر آنها معتقد به تحرک زودهنگام بیماران بودند. علت این تفاوت می‌تواند، تفاوت در فرهنگ کشورها هم باشد. برای نمونه در بسیاری از کشورها، به‌واسطه مذهب یا شرایط فرهنگی نیازی به تفکیک جنسیتی نیست. نکته قابل توجه در پانل خبرگان تشکیل‌شده برای بررسی گویه‌های این مطالعه، تأکید بر تطابق جنسیتی و فقدان پوشش مناسب بیماران در بخش مراقبت ویژه بود که در مرور متون انجام‌شده این مورد یافت نشد، برهمین اساس می‌توان گفت که دغدغه فرهنگی کشور ما در تحرک زودهنگام بیمار متفاوت از سایر کشورها است.
در تعیین موانع فرایندی بخش مراقبت ویژه درخصوص تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پرستار، پزشک و فیزیوتراپ تحلیل داده‌ها نشان داد که موانع فرآیندی در تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه شامل فقدان هماهنگی و برنامه‌ریزی، مشخص نبودن نقش‌ها و مسئولیت‌ها در تحرک زودهنگام بیمار و استرس و آسیب کارکنان بود. در همین زمینه، ژو و همکاران در مطالعه‌ای در چین شایع‌ترین موانع تحرک زودهنگام بیماران را اکستیوباسیون برنامه‌ریزی‌نشده و عدم هماهنگی و حضور فیزیوتراپی بر بالین بیمار بیان کردند [21].
همچنین در مطالعه کلاستر و همکاران در ایالات متحده امریکا، موانع نبود هماهنگی بین پرستاران نمره 7 و نیاز به مشخص بودن وظایف و نقش‌ها نمره 8 از 10 دریافت کردند [22]. نمرات بالایی که پزشکان، پرستاران و فیزیوتراپ‌ها در مطالعه کلاستر و همکاران در ایالات متحده امریکا به موانع فرآیندی دادند، نشان از اهمیت این موانع در تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه است. جمع‌آوری داده‌های این مطالعه در دوران همه‌گیری کووید-19 بود که بسیاری از پرستاران و پزشکان به‌دلیل حجم کاری بالا، حاضر به شرکت در مطالعه نبودند که بعد از صحبت‌های مکرر با این شرکت‌کنندگان و دادن یک فرصت 2 هفته‌ای برای تکمیل پرسش‌نامه و ارسال پیامک یادآوری به این افراد، آنها تشویق به شرکت در مطالعه شدند. همین امر فرایند نمونه‌گیری را بسیار طولانی کرد.
توصیه می‌شود باتوجه‌به اینکه ممکن است نداشتن تحرک زودهنگام زوایای پنهانی هم داشته باشد، در مرحله اول یک مطالعه کیفی در این زمینه انجام شود و زوایای پیدا و آشکار این عدم تحرک زودهنگام استخراج شود. نمونه‌های این مطالعه متشکل از پرستاران، پزشکان و فیزیوتراپ‌ها بود. تنها 2 فیزیوتراپ وارد این مطالعه شدند، درحالی‌که دیدگاه فیزیوتراپ به‌دلیل نقش مهم آنها در تحرک بیماران می‌توانست، در شناخت موانع تحرک زودهنگام بیماران کمک کند. آموزش کافی و آشنایی اعضای تیم درمان با پروتکل‌های تحرک زودهنگام و همچنین همکاری بین حرفه‌ای بین فیزیوتراپ‌ها، پرستاران و پزشکان از اقدامات مهم دیگری است که باید مورد توجه قرار گیرد. در صورت اهمیت مسئولان به موضوع تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه آموزش‌های ضمن خدمت متعددی در راستای افزایش دانش و تخصص تیم درمان و همچنین اجرای پروتکل‌های تحرک زودهنگام به مرحله اجرا در می‌آید که توانمندی اعضای تیم درمان را در این رابطه درپی خواهد داشت.
محدویت‌ها
یکی از موانع جدی در مراقبت از بیماران و آماده‌سازی آنها در تحرک زودهنگام می‌تواند به‌دلیل همین تعداد کم فیزیوتراپ‌ها باشد. معمولاً در بیمارستان‌ها جذب فیزیوتراپ‌ها محدود است که به‌دلیل مشغله زیاد آنها در اجرای وظایف مربوط به خود، توجهی به تحرک بیماران بخش مراقبت ویژه ندارند و به‌دلیل اینکه یک پروسه زمان‌بر و سخت است، توجهی به تحرک بیماران بخش مراقبت ویژه ندارند. بنابراین، جهت تسهیل در اجرای پروتکل‌های مربوط به تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه باید توجه ویژه‌ای به جذب نیروی فیزیوتراپ به تعداد کافی شود تا از این لحاظ مانعی در تحرک بیماران وجود نداشته باشد.
نتیجه‌گیری
موانع فرهنگی مهم‌ترین دلیل برای عدم تحرک زودهنگام بیماران شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه است که در این بین فقدان تفکیک جنسیتی بیماران در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پرستاران و فقدان سازگاری پوشش بیماران بخش مراقبت ویژه با فرهنگ پوششی بیماران مهم‌ترین موانع بودند. برهمین اساس داشتن یک پروتکل مناسب برای تحرک زودهنگام در بخش مراقبت ویژه، ایجاد فرهنگ همکاری بین تیمی، آموزش‌های مکرر درخصوص اهمیت این موضوع، توجه به موارد تفکیک جنسیتی و مذهب افراد، جذب نیروی پرستاری و فیزیوتراپ همگی از موارد قابل اهمیت در حرکت زودهنگام بیمار در بخش مراقبت ویژه هستند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
به منظور انجام این مطالعه، پس از کسب مجوز اخلاق از کمیته مشترک اخلاق سازمانی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران (IR.TUMS.FNM.REC.1399.085)، اهداف پژوهش با تأکید بر حفظ محرمانگی برای شرکت‌کنندگان توضیح داده شد. سپس از شرکت‌کنندگان در مطالعه رضایت آگاهانه کتبی دریافت شد.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه جواد سجادی‌فر در مقطع کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت ویژه، دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند..
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از معاونت پژوهشی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران، دانشگاه علوم پزشکی کهکیلویهوبویراحمد، پرستاران، پزشکان و فیزیوتراپ‌های شرکت‌کننده در مطالعه تقدیر و تشکر می‌کنند.
مفهوم تحرک زودهنگام از تخت بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه یک مفهوم بسیار پیچیده است که به هماهنگی بین بخشی، صرف انرژی و هماهنگی همه پرسنل بخش مراقبت ویژه اعم از پزشک، پرستار و فیزیوتراپ نیاز دارد [1]. درواقع به فعالیت بدنی و تحرک در تخت و یا خارج شدن بیمار از تخت با وجود دریافت تنفس از طریق دستگاه تهویه مکانیکی در طی 2 یا 3 روز اول بستری در بخش مراقبت ویژه، تحرک زودهنگام گفته می‌شود [2]. تعریف واحدی برای این مفهوم در متون وجود ندارد. برخی انجام فعالیت بدنی هوازی و غیرهوازی در تخت را با وجود دریافت اقدامات حفظ حیات فرد را تحرک زودهنگام می‌دانند و برخی دیگر این تعریف را به خروج از تخت با وجود داشتن دستگاه تهویه مکانیکی دانسته‌اند [1، 3].
تحرک زودهنگام ایمن می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی و افزایش بقای بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه، کاهش بروز دلیریوم، کاهش مدت بستری در بخش مراقبت ویژه و بیمارستان کمک کند [4-6]، درحالی‌که نداشتن تحرک زودهنگام در تخت می‌تواند، منجر به بروز ضعف ناشی از بستری در بخش مراقبت ویژهدر بیمار شود که خود می‌تواند منجر به آسیبهای مفصلی، ترمبوآمبولی وریدی، مقاومت به انسولین، تغییرات میکروواسکولار، زخم بستر، آتلکتازی، بروز پنومونی، افزایش مرگ، کاهش کیفیت زندگی و بروز ناتوانی‌های عضلانی و اسکلتی شود [2، 4، 5، 7، 8]. همچنین افزایش مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه می‌تواند، باعث کاهش کیفیت در عملکرد بیماران بعد از ترخیص و نیز افزایش مرگ‌ومیر و هزینه‌های وارده بر بیمار و سیستم‌های درمان شود و بر میزان اقامت کلی بیماران بعد از ترخیص از بخش مراقبتهای ویژه تأثیر مستقیمی دارد [9].
عوامل متعددی همچون تهویه مکانیکی، تجویز داروهای مخدر، داروهای آرامش‌بخش و اضطراب و ضعف عمومی، تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه را با مشکل مواجه می‌کند [5]. استفاده بی‌رویه از داروهای ضددرد یا مدیریت غیر اصولی درد، ندادن آگاهی به بیمار، تعداد زیاد کاتتر، اینتوبه بودن بیمار، ترس پرستار از بیمار بدحال بخش مراقبت ویژه، محدود بودن فضای بخش و نداشتن وقت کافی پرستاران نیز از مهم‌ترین عوامل در این زمینه هستند [10, 11].
در برخی متون، مهم‌ترین موانع تحرک زودهنگام از تخت را در 4 بخش موانع مرتبط به بیمار (بی‌ثباتی همودینامیک، ضعف و بی‌حالی، دلیریوم)، موانع ساختاری (نبود پروتکل و تجهیزات)، موانع مرتبط به فرهنگ بخش مراقبت ویژه (سیاست‌های بیمارستانی، نگرش به بخش ویژه) و موانع فرایندی همچون فقدان قوانین، شرح وظایف و توزیع کار و مسئولیت در این زمینه مطرح شده است [11, 12]. این موانع چند وجهی است، اما موانع مرتبط به بیمار در رأس همه این موارد قرار می‌گیرد [9، 13]. در بسیاری از بیمارستان‌ها، فیزیوتراپ و یا پزشک برنامه تحرک و خروج از تخت بیمار را طراحی می‌کند، اما پرستار درخصوص تحرک و کمک به حرکت بیمار نقش اساسی را ایفا می‌کند [14]. در همین زمینه، تشخیص‌های پرستاری ناندا نیز اختلال در تحرک جسمانی دررابطه‌با درد، ضعف، خستگی، اثرکاهنده داروهای بیهوشی، مسکن، مخدر، کاهش تحرک مفصلی،کاهش قدرت عضلانی، فقدان برنامه‌ریزی درمانی را در تشخیص‌های پرستاری مد نظر قرار داده است [15].
باتوجه‌به اثرات منفی نداشتن تحرک زودهنگام در کاهش کیفیت زندگی فرد بعد از ترخیص از بیمارستان، بررسی عوامل نداشتن تحرک زودهنگام بیماران در هر کشوری و حتی در هر بیمارستانی می‌تواند در پیشگیری از کاهش کیفیت زندگی بیماران کمک‌کننده باشد [16]. بررسی این موانع و تلاش برای اصلاح و یا بهبود آنها می‌تواند به بیماران بستری در کشور ما نیز کمک کند. دانشگاه علوم پزشکی کهگلویه‌وبویراحمد با 6 بیمارستان دانشگاهی با 61 تخت بخش مراقبت ویژه، یکی از استان‌های کم برخوردار کشور است که آمار بالایی از بستری و مرگ‌ومیر ناشی از تصادفات جاده‌ای را به خود اختصاص داده است.
در این استان بیماری‌های غیرواگیردار و مزمنی همچون فشارخون، بیمارهای مزمن تنفسی، سرطان و سکته‌های مغزی نیاز به بستری در بیمارستان و به‌خصوص در بخش مراقبت ویژه را در سال 1397 افزایش داده است. نظر به اینکه بیشترین جمعیت این استان روستایی و ازنظر وضعیت اقتصادی کم برخوردار هستند، امکان مراجعه به سایر مراکز درمانی استان‌های مجاور را ندارند و باید از خدمات بیمارستان‌های استان خود استفاده کنند و لزوم مدیریت منابع در این استان الزامی است. این در حالی است که باتوجه‌به کمبود نیروی انسانی و منابع بعضاً بیماران به دلایل مختلف روزهای طولانی در بخش مراقبت ویژه بستری می‌شوند و پژوهشگر در طی دوره 10 ساله کار خود شاهد بسیاری از بیماران بود که باوجودی که هوشیار بودند و یا وضعیت همودینامیک مناسبی داشتند و یا بیمار هوشیار بود و به ونتیلاتور نیز وصل نبودند، اما هم خود بیمار و هم پرسنل اعم از پزشک و یا پرستار از تحرک وی حتی در تخت جلوگیری می‌کردند. براساس آنچه که گفته شد، مطالعه حاضر با هدف »تعیین موانع تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پزشک، پرستار و فیزیوتراپ بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی کهکیلویه‌وبویر احمد» انجام شد.
روش بررسی
مطالعه حاضر، یک مطالعه توصیفی‌مقطعی بود که در فاصله آبان سال 1399تا اسفند سال 1400در بخش‌های مراقبت ویژه سه بیمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کهکیلویهوبویراحمد انجام شد. به منظور انجام پژوهش پس از کسب مجوز اخلاق و مجوز ورود به بخش، پژوهشگر به بیمارستان‌های دانشگاه علوم‌پزشکی این استان مراجعه کرده و پرستاران، پزشکان و فیزیوتراپ‌های دارای معیار ورود (تمایل افراد به شرکت در پژوهش، پرستاران با سابقه کار حداقل 6 ماه در بخش مراقبت ویژه، پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه یا معالج بیمار، فیزیوتراپ با سابقه کار حداقل 1 سال در بخش مراقبت ویژه) را به‌صورت سرشماری وارد مطالعه کرد. 174 نفر درمجموع وارد مطالعه شدند که همگی به سؤالات پاسخ دادند ( نرخ پاسخ‌گویی100 درصد). پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی و پرسش‌نامه پژوهشگرساخته در اختیار شرکت‌کنندگان قرار داده شد. ازآنجایی‌که نمونه‌گیری این مطالعه در دوره همه‌گیری کووید-19 بود، پرسش‌نامه به‌صورت الکترونیکی در اختیار شرکت‌کنندگان قرار داده شد.
پرسش‌نامه موانع تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه پس از مرور متون تدوین شد و سپس در گروه خبرگان 5 نفر عضو هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی که درزمینه پرستاری مراقبت ویژه تدریس کرده بودند و زمینه کاری آنها بود، 3 پزشک متخصص بیهوشی که مقیم در بخش مراقبت ویژه بودند و همچنین 3 پرستار و 2 سرپرستار شاغل در بخش مراقبت ویژه که بیش از 10 سال سابقه کا در این بخش را داشتند و مدرک آنها کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت ویژه بود، نهایی شد. پس از تعیین روایی محتوا و شاخص روایی محتوا درنهایت 47 گویه در 4 حیطه موانع مرتبط به بیمار، موانع مرتبط با فرهنگ، موانع سازمانی و موانع فرآیندی طراحی شدند. در این راستا در حیطه موانع مرتبط با بیمار با 17گویه (دامنه نمره بین 17-85)، موانع فرهنگی 6 گویه (دامنه نمره بین 6-30)، موانع ساختاری 9 گویه (دامنه نمره 9 -45) و موانع فرایندی 15 گویه (دامنه نمره بین 15-75) با نسبت روایی محتوا (0/67 ا 1) و شاخص روایی محتوا (0/70 تا 0/86 درصد) قرار گرفتند. در حیطه موانع فرهنگی آلفای کرونباخ 0/71، موانع ساختاری 0/82، موانع مرتبط با بیمار 0/81 و در حیطه موانع فرایندی 0/82 بود برای پایایی به‌دلیل محدود بودن تعداد افراد جهت شرکت در مطالعه، 20 نفر پرستار، 20 نفر پزشک و 20 نفر فیزیوتراپ از دانشگاه علوم پزشکی تهران انتخاب شدند و این افراد جزء نمونه‌های مطالعه حاضر نبودند.
نمونه‌های مطالعه پاسخ خود را برای هر گویه به‌صورت طیف لیکرت با 5 سطح (پاسخ کاملاً موافقم، موافقم، نظری ندارم، مخالفم و کاملاً مخالفم) مشخص می‌کردند. به کاملاً موافقم نمره 1 و کاملاً مخالفم نمره 5 اختصاص داده شد. همه گویه‌ها به‌صورت منفی طراحی شده بودند و پاسخ کاملاً موافقم یعنی با نقش آن مانع در پیشگیری از تحرک زودهنگام بیمار موافق است و کاملاً مخالفم به‌عنوان مخالفت کامل با مانع مطرح شده بود. نمره بالاتر یعنی تأثیر کمتر آن عامل در تحرک زودهنگام بیمار و برعکس.
پس از تکمیل پرسش‌نامه، داده‌های جمع‌آوری‌شده با کمک نرم‌افزار SPSS نسخه 18 تجزیه‌و‌تحلیل شد. از آمار توصیفی همچون میانگین، انحراف‌معیار و میانه و همچنین درصد فراوانی متغیرهای مطالعه استفاده شد.
یافته‌ها
همه 174 پرستار، پزشک و فیزیوتراپ شاغل در بخش مراقبت ویژه و دارای معیار ورود در این مطالعه شرکت کردند. براساس یافته‌های پژوهش، بیشتر شرکت‌کنندگان (57/8 درصد) زن بودند. میانگین و انحراف‌معیار سن شرکت‌کنندگان 6/68±31/43 و سابقه کار آنها 6/9±7/73 بود. سایر مشخصات جمعیت‌شناختی در جدول شماره 1 ارائه شده است.
23 نفر در این مطالعه پزشک، 149 نفر پرستار و دو نفر فیزیوتراپ بودند.
پس از تطبیق میانگین و انحراف‌معیار، نمره موانع تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پزشک، پرستار و فیزیوتراپ براساس تعداد گزینه‌های پرسش‌نامه مربوط به هر بخش مشخص شد که موانع فرهنگی از دیدگاه پزشکان (0/146±0/428) پرستاران (0/147±0/479) و فیزیوتراپ (0/188±0/543) مهم‌ترین عامل در عدم تحرک زودهنگام این بیماران است (جدول شماره 2).
براساس تفکیک گویه‌های پرسش‌نامه در بخش موانع فرایندی، مهم‌ترین مانع در عدم تحرک زودهنگام بیماران از دیدگاه پرستاران (1/169±3/10) و پزشکان (1/020±3/30)، عدم هماهنگی و همکاری بین اعضای کادر درمان از دیدگاه فیزیوتراپ‌ها، مهم‌ترین مانع، مصرف داروهای مخدر و سداتیو (1/21±2/49) بود. (جدول شماره 3).
در بخش موانع مرتبط با بیمار، عدم همکاری بیمار از دیدگاه پرستاران (1/214±2/96)، پزشکان (1/134±2/96) و فیزیوتراپ‌ها (1/34±2/90) مهم‌ترین مانع بود (جدول شماره 4).
همچنین درخصوص موانع ساختاری، مهم‌ترین مانع از دیدگاه پرستاران (0/667±3/09) و فیزیوتراپ‌ها (0/88±2/19)، نبود تعداد کافی پرسنل و از دیدگاه پزشکان (0/994±2/48) فقدان امکانات و تجهیزات مورد استفاده، بود (جدول شماره 5).
درخصوص موانع فرهنگی، فقدان تفکیک جنسیتی بیماران در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پرستاران (1/150±2/18) و پزشکان (1/44±2/78) و از دیدگاه فیزیوتراپ‌ها فقدان سازگاری پوشش بیماران بخش مراقبت ویژه با فرهنگ پوششی بیماران (0/60±2/74)، مهم‌ترین موانع بودند (جدول شماره 6).
بحث
یافته‌های مطالعه نشان داد موانع مرتبط به بیمار کمترین میانگین را در بین موانع تأثیرگذار درخصوص تحرک زودهنگام به خود اختصاص داده است. بدین معنی که تیم درمان در محیط پژوهش حاضر، به‌دلیل موانعی که مرتبط با شرایط روانی و جسمی بیمار هستند، ترجیح می‌دهند که بیمار تحرک زودهنگامی نداشته باشد.
در همین زمینه، فونتلا و همکاران در مطالعه‌ای در کشور برزیل دیدگاه پزشک، پرستار و فیزتواپ را دررابطه‌با موانع تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه بررسی و اظهار کردند که مهم‌ترین موانع تحرک زودهنگام از دیدگاه پزشکان کمبود فیزیوتراپ، از دیدگاه پرستاران استرس شغلی و از دیدگاه فیزیوتراپ‌ها آسیبهای فردی و کمبود زمان بود. در این مطالعه موانع مربوط به بیمار از دیدگاه پزشک، پرستار و فیزیوتواپ‌ها اهمیت کمتری داشت [17].
همچنین در مطالعه جولی و همکاران در ایالات متحده امریکا درخصوص، دیدگاه پزشکان و پرستاران و فیزیوتواپ دررابطه‌با موانع تحرک زودهنگام بیماران در بخش مراقبت ویژه مورد بررسی قرار گرفت. موانع مرتبط به بیمار از اهمیت کمتری در بین موانع برخوردار بود [18]. در مطالعه‌ای که شینده و همکاران در هند انجام دادند، بیان کردند که موانع مرتبط به بیمار کمترین اهمیت را در بین موانع تأثیرگذار بر عدم تحرک زودهنگام بیماران دارد [19]. شاید این فقدان هم‌راستایی نتایج مطالعه حاضر با مطالعات پیش‌گفت از این جهت باشد که در مطالعه حاضر ترس از بدحالی بیمار و یا فرایند مراقبت از بیماران متفاوت باشد. چون بیشتر شرکت‌کنندگان در مطالعه حاضر پرستار بودند و توانایی تصمیم‌گیری مستقل در مورد شرایط بیمار را ندارند و احتمال بدحالی بیمار را در فرایند تحرک زودهنگام می‌دهند، بنابراین موانع مرتبط با بیمار آنها را از تلاش برای تحرک زودهنگام منصرف می‌کند. همچنین این احتمال وجود دارد که شرکت‌کنندگان در مطالعه حاضر تعریف صحیحی از تحرک زودهنگام بیمار ندارند و این تحرک را فقط منوط به خروج از تخت و راه رفتن می‌دانند. همچنین توصیه می‌شود، ابتدا مبتنی بر متون و تجربه متخصصین این حرفه تعریف صحیحی در زمینه تحرک زودهنگام ارائه شود.
در خصوص نقش موانع ساختاری در این مطالعه که به موانعی همچون کمبود نیروی انسانی، نداشتن زمان کافی، فقدان پروتکل مناسب، ترخیص زودهنگام و تجهیزات می‌پردازد. مطالعه فتلا و همکاران، جولی و همکاران و هانتر و همکاران موانع ساختاری به‌عبارتی نداشتن زمان کافی و کمبود نیروی انسانی را به‌عنوان مهم‌ترین موانع تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه معرفی کرده بودند [16-18]. هرچند که در مطالعه حاضر موانع ساختاری اهمیت کمی در فرایند تحرک زودهنگام داشتند، اما در مطالعات یادشده، موانع ساختاری از مهم‌ترین دلایل عدم تحرک زودهنگام بیان شده بود. علت این تفاوت می‌تواند تفاوت راهبردهای مدیریتی و فرهنگ سازمانی حاکم بر بیمارستان‌ها باشد. هرچند که پژوهشگر مطالعه دقیق‌تری در این زمینه را پیشنهاد می‌کند، زیرا در کشور ما نیز کمبود نیروی انسانی، فقدان وجود پروتکل تحرک زودهنگام و کمبود تجهیزات کاملاً مشهود است. بنابراین به نظر می‌رسد، باید به‌طور دقیق در این زمینه بررسی صورت گیرد.
همچنین درخصوص نقش موانع فرهنگی همچون نبود سازگاری پوشش بیماران بخش ویژه ( نداشتن لباس) فقدان تفیکیک جنسیتی بیماران و اعضای تیم درمان در بخش مراقبت ویژه، فقدان تخصیص کادر درمان همجنس باتوجه‌به حساسیت بیمار، فرهنگ حاکم بر بخش مراقبت ویژه بودند که همگی باتوجه‌به تنوع فرهنگی و مذهبی کشور ما می‌تواند از موانع اصلی عدم تحرک زودهنگام بیماران باشد. این عامل کمترین تأثیر را داشت، اما به هر حال میانگین آن نشان‌دهنده اهمیت موضوع است.
هاجسون و همکاران در مطالعه‌ای در ایالات متحده آمریکا موانع فرهنگی شامل فقدان فرهنگ تحرک زودهنگام، نبود ارتباط بین تیمی، فقدان حمایت و کارکنان بی‌تجربه در تحرک بیماران را از موانع اصلی فقدان تحرک بیماران در بخش مراقبت ویژه معرفی کردند و بر لزوم حمایت مسئولین و اولویت دادن تحرک زودهنگام در مراقبت از بیماران بخش مراقبت ویژه و همچنین تشکیل تیم چند حرفه‌ای تأکید کردند [20]. بااین‌حال در مطالعات جولی و همکاران [18] و فونتلا و همکاران [17]، فرهنگ تحرک زودهنگام در بین پرسنل بخش مراقبت ویژه وجود داشت و بیشتر آنها معتقد به تحرک زودهنگام بیماران بودند. علت این تفاوت می‌تواند، تفاوت در فرهنگ کشورها هم باشد. برای نمونه در بسیاری از کشورها، به‌واسطه مذهب یا شرایط فرهنگی نیازی به تفکیک جنسیتی نیست. نکته قابل توجه در پانل خبرگان تشکیل‌شده برای بررسی گویه‌های این مطالعه، تأکید بر تطابق جنسیتی و فقدان پوشش مناسب بیماران در بخش مراقبت ویژه بود که در مرور متون انجام‌شده این مورد یافت نشد، برهمین اساس می‌توان گفت که دغدغه فرهنگی کشور ما در تحرک زودهنگام بیمار متفاوت از سایر کشورها است.
در تعیین موانع فرایندی بخش مراقبت ویژه درخصوص تحرک زودهنگام بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پرستار، پزشک و فیزیوتراپ تحلیل داده‌ها نشان داد که موانع فرآیندی در تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه شامل فقدان هماهنگی و برنامه‌ریزی، مشخص نبودن نقش‌ها و مسئولیت‌ها در تحرک زودهنگام بیمار و استرس و آسیب کارکنان بود. در همین زمینه، ژو و همکاران در مطالعه‌ای در چین شایع‌ترین موانع تحرک زودهنگام بیماران را اکستیوباسیون برنامه‌ریزی‌نشده و عدم هماهنگی و حضور فیزیوتراپی بر بالین بیمار بیان کردند [21].
همچنین در مطالعه کلاستر و همکاران در ایالات متحده امریکا، موانع نبود هماهنگی بین پرستاران نمره 7 و نیاز به مشخص بودن وظایف و نقش‌ها نمره 8 از 10 دریافت کردند [22]. نمرات بالایی که پزشکان، پرستاران و فیزیوتراپ‌ها در مطالعه کلاستر و همکاران در ایالات متحده امریکا به موانع فرآیندی دادند، نشان از اهمیت این موانع در تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه است. جمع‌آوری داده‌های این مطالعه در دوران همه‌گیری کووید-19 بود که بسیاری از پرستاران و پزشکان به‌دلیل حجم کاری بالا، حاضر به شرکت در مطالعه نبودند که بعد از صحبت‌های مکرر با این شرکت‌کنندگان و دادن یک فرصت 2 هفته‌ای برای تکمیل پرسش‌نامه و ارسال پیامک یادآوری به این افراد، آنها تشویق به شرکت در مطالعه شدند. همین امر فرایند نمونه‌گیری را بسیار طولانی کرد.
توصیه می‌شود باتوجه‌به اینکه ممکن است نداشتن تحرک زودهنگام زوایای پنهانی هم داشته باشد، در مرحله اول یک مطالعه کیفی در این زمینه انجام شود و زوایای پیدا و آشکار این عدم تحرک زودهنگام استخراج شود. نمونه‌های این مطالعه متشکل از پرستاران، پزشکان و فیزیوتراپ‌ها بود. تنها 2 فیزیوتراپ وارد این مطالعه شدند، درحالی‌که دیدگاه فیزیوتراپ به‌دلیل نقش مهم آنها در تحرک بیماران می‌توانست، در شناخت موانع تحرک زودهنگام بیماران کمک کند. آموزش کافی و آشنایی اعضای تیم درمان با پروتکل‌های تحرک زودهنگام و همچنین همکاری بین حرفه‌ای بین فیزیوتراپ‌ها، پرستاران و پزشکان از اقدامات مهم دیگری است که باید مورد توجه قرار گیرد. در صورت اهمیت مسئولان به موضوع تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه آموزش‌های ضمن خدمت متعددی در راستای افزایش دانش و تخصص تیم درمان و همچنین اجرای پروتکل‌های تحرک زودهنگام به مرحله اجرا در می‌آید که توانمندی اعضای تیم درمان را در این رابطه درپی خواهد داشت.
محدویت‌ها
یکی از موانع جدی در مراقبت از بیماران و آماده‌سازی آنها در تحرک زودهنگام می‌تواند به‌دلیل همین تعداد کم فیزیوتراپ‌ها باشد. معمولاً در بیمارستان‌ها جذب فیزیوتراپ‌ها محدود است که به‌دلیل مشغله زیاد آنها در اجرای وظایف مربوط به خود، توجهی به تحرک بیماران بخش مراقبت ویژه ندارند و به‌دلیل اینکه یک پروسه زمان‌بر و سخت است، توجهی به تحرک بیماران بخش مراقبت ویژه ندارند. بنابراین، جهت تسهیل در اجرای پروتکل‌های مربوط به تحرک زودهنگام بیماران بخش مراقبت ویژه باید توجه ویژه‌ای به جذب نیروی فیزیوتراپ به تعداد کافی شود تا از این لحاظ مانعی در تحرک بیماران وجود نداشته باشد.
نتیجه‌گیری
موانع فرهنگی مهم‌ترین دلیل برای عدم تحرک زودهنگام بیماران شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه است که در این بین فقدان تفکیک جنسیتی بیماران در بخش مراقبت ویژه از دیدگاه پرستاران و فقدان سازگاری پوشش بیماران بخش مراقبت ویژه با فرهنگ پوششی بیماران مهم‌ترین موانع بودند. برهمین اساس داشتن یک پروتکل مناسب برای تحرک زودهنگام در بخش مراقبت ویژه، ایجاد فرهنگ همکاری بین تیمی، آموزش‌های مکرر درخصوص اهمیت این موضوع، توجه به موارد تفکیک جنسیتی و مذهب افراد، جذب نیروی پرستاری و فیزیوتراپ همگی از موارد قابل اهمیت در حرکت زودهنگام بیمار در بخش مراقبت ویژه هستند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
به منظور انجام این مطالعه، پس از کسب مجوز اخلاق از کمیته مشترک اخلاق سازمانی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران (IR.TUMS.FNM.REC.1399.085)، اهداف پژوهش با تأکید بر حفظ محرمانگی برای شرکت‌کنندگان توضیح داده شد. سپس از شرکت‌کنندگان در مطالعه رضایت آگاهانه کتبی دریافت شد.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه جواد سجادی‌فر در مقطع کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت ویژه، دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند..
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از معاونت پژوهشی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران، دانشگاه علوم پزشکی کهکیلویهوبویراحمد، پرستاران، پزشکان و فیزیوتراپ‌های شرکت‌کننده در مطالعه تقدیر و تشکر می‌کنند.
References
1.Daly K, Beale R, Chang RW. Reduction in mortality after inappropriate early discharge from intensive care unit: Logistic regression triage model. BMJ. 2001; 322(7297):1274-6. [DOI:10.1136/bmj.322.7297.1274] [PMID]
2.Appleton RT, Kinsella J, Quasim T. The incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes: A systematic review. J Intensive Care Soc. 2015; 16(2):126-36.[DOI:10.1177/1751143714563016] [PMID]
3.Khatami F, Sedaghat Siyahkal M. [Assessing the length of stay and influential factors among general intensive care units in hospitals affiliated to Tehran University of Medical Sciences (Persian)]. J Hosp. 2016; 14(4):51-7. [Link]
4.Hermans G, Van den Berghe G. Clinical review: Intensive care unit acquired weakness. Crit Care. 2015; 19(1):274. [DOI:10.1186/s13054-015-0993-7] [PMID]
5.Farhan H, Moreno-Duarte I, Latronico N, Zafonte R, Eikermann M. Acquired muscle weakness in the surgical intensive care unit: Nosology, epidemiology, diagnosis, and prevention. Anesthesiol. 2016; 124(1):207-34. [DOI:10.1097/ALN.0000000000000874] [PMID]
6.Amidei C. Mobilisation in critical care: A concept analysis. Intensive Crit Care Nurs. 2012; 28(2):73-81. [DOI:10.1016/j.iccn.2011.12.006] [PMID]
7.Engel HJ, Needham DM, Morris PE, Gropper MA. ICU early mobilization: From recommendation to implementation at three medical centers. Crit Care Med. 2013; 41(9 Suppl 1):S69-80. [DOI:10.1097/CCM.0b013e3182a240d5] [PMID]
8.Davydow DS, Katon WJ, Zatzick DF. Psychiatric morbidity and functional impairments in survivors of burns, traumatic injuries, and ICU stays for other critical illnesses: A review of the literature. Int Rev Psychiatry. 2009; 21(6):531-8. [DOI:10.3109/09540260903343877] [PMID]
9.Dubb R, Nydahl P, Hermes C, Schwabbauer N, Toonstra A, Parker AM, et al. Barriers and strategies for early mobilization of patients in intensive care units. Ann Am Thorac Soc. 2016; 13(5):724-30. [DOI:10.1513/AnnalsATS.201509-586CME] [PMID]
10.Barber EA, Everard T, Holland AE, Tipping C, Bradley SJ, Hodgson CL. Barriers and facilitators to early mobilisation in Intensive Care: A qualitative study. Aust Crit Care. 2015; 28(4):177-82. [DOI:10.1016/j.aucc.2014.11.001] [PMID]
11.Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: Early patient mobilization in the ICU. Crit Care. 2013; 17(1):207. [DOI:10.1186/cc11820] [PMID]
12.TEAM Study Investigators; Hodgson C, Bellomo R, Berney S, Bailey M, Buhr H, et al. Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU: A bi-national, multi-centre, prospective cohort study. Crit Care. 2015; 19(1):81. [DOI:10.1186/s13054-015-0765-4] [PMID]
13.Perme C, Chandrashekar R. Early mobility and walking program for patients in intensive care units: Creating a standard of care. Am J Crit Care. 2009; 18(3):212-21. [DOI:10.4037/ajcc2009598] [PMID]
14.Nydahl P, Ruhl AP, Bartoszek G, Dubb R, Filipovic S, Flohr HJ, et al. Early mobilization of mechanically ventilated patients: A 1-day point-prevalence study in Germany. Crit Care Med. 2014; 42(5):1178-86. [DOI:10.1097/CCM.0000000000000149] [PMID]
15.Gordon M. Manual of nursing diagnosis. Massachussetts: Jones & Bartlett Publishers; 2014. [Link]
16.Hunter A, Johnson L, Coustasse A. Reduction of intensive care unit length of stay: The case of early mobilization. Health Care Manag (Frederick). 2014; 33(2):128-35. [DOI:10.1097/HCM.0000000000000006] [PMID]
17.Fontela PC, Forgiarini LA Jr, Friedman G. Clinical attitudes and perceived barriers to early mobilization of critically ill patients in adult intensive care units. Rev Bras Ter Intensiva. 2018; 30(2):187-94. [DOI:10.5935/0103-507X.20180037] [PMID]
18.Jolley SE, Regan-Baggs J, Dickson RP, Hough CL. Medical intensive care unit clinician attitudes and perceived barriers towards early mobilization of critically ill patients: A cross-sectional survey study. BMC Anesthesiol. 2014; 14(84):1-9. [DOI:10.1186/1471-2253-14-84] [PMID]
19.Shinde MB, Pawar S, Potdar NJ. Barriers for early mobilization of patients in critical care unit. 2020; 29(2):2925-7. [Link]
20.Hodgson CL, Capell E, Tipping CJ. Early mobilization of patients in intensive care: Organization, communication and safety factors that influence translation into clinical practice. In: Vincent JL, editor. Annual update in intensive care and emergency medicine. Cham: Springer; 2018. [DOI:10.1007/978-3-319-73670-9_46]
21.Zhu YP, Xia LX, Li GH. Management of early mobilization in intensive care units: A multicenter cross-sectional study. Front Nurs. 2018; 5(4):291-9. [DOI:10.1515/fon-2018-0043]
22.Klooster E, dos Reis Miranda D, Spronk P. Awareness of success factors and barriers to early mobilisation of ICU patients. Neth J Crit Care. 2017; 25(6):227–30. [Link]
2.Appleton RT, Kinsella J, Quasim T. The incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes: A systematic review. J Intensive Care Soc. 2015; 16(2):126-36.[DOI:10.1177/1751143714563016] [PMID]
3.Khatami F, Sedaghat Siyahkal M. [Assessing the length of stay and influential factors among general intensive care units in hospitals affiliated to Tehran University of Medical Sciences (Persian)]. J Hosp. 2016; 14(4):51-7. [Link]
4.Hermans G, Van den Berghe G. Clinical review: Intensive care unit acquired weakness. Crit Care. 2015; 19(1):274. [DOI:10.1186/s13054-015-0993-7] [PMID]
5.Farhan H, Moreno-Duarte I, Latronico N, Zafonte R, Eikermann M. Acquired muscle weakness in the surgical intensive care unit: Nosology, epidemiology, diagnosis, and prevention. Anesthesiol. 2016; 124(1):207-34. [DOI:10.1097/ALN.0000000000000874] [PMID]
6.Amidei C. Mobilisation in critical care: A concept analysis. Intensive Crit Care Nurs. 2012; 28(2):73-81. [DOI:10.1016/j.iccn.2011.12.006] [PMID]
7.Engel HJ, Needham DM, Morris PE, Gropper MA. ICU early mobilization: From recommendation to implementation at three medical centers. Crit Care Med. 2013; 41(9 Suppl 1):S69-80. [DOI:10.1097/CCM.0b013e3182a240d5] [PMID]
8.Davydow DS, Katon WJ, Zatzick DF. Psychiatric morbidity and functional impairments in survivors of burns, traumatic injuries, and ICU stays for other critical illnesses: A review of the literature. Int Rev Psychiatry. 2009; 21(6):531-8. [DOI:10.3109/09540260903343877] [PMID]
9.Dubb R, Nydahl P, Hermes C, Schwabbauer N, Toonstra A, Parker AM, et al. Barriers and strategies for early mobilization of patients in intensive care units. Ann Am Thorac Soc. 2016; 13(5):724-30. [DOI:10.1513/AnnalsATS.201509-586CME] [PMID]
10.Barber EA, Everard T, Holland AE, Tipping C, Bradley SJ, Hodgson CL. Barriers and facilitators to early mobilisation in Intensive Care: A qualitative study. Aust Crit Care. 2015; 28(4):177-82. [DOI:10.1016/j.aucc.2014.11.001] [PMID]
11.Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: Early patient mobilization in the ICU. Crit Care. 2013; 17(1):207. [DOI:10.1186/cc11820] [PMID]
12.TEAM Study Investigators; Hodgson C, Bellomo R, Berney S, Bailey M, Buhr H, et al. Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU: A bi-national, multi-centre, prospective cohort study. Crit Care. 2015; 19(1):81. [DOI:10.1186/s13054-015-0765-4] [PMID]
13.Perme C, Chandrashekar R. Early mobility and walking program for patients in intensive care units: Creating a standard of care. Am J Crit Care. 2009; 18(3):212-21. [DOI:10.4037/ajcc2009598] [PMID]
14.Nydahl P, Ruhl AP, Bartoszek G, Dubb R, Filipovic S, Flohr HJ, et al. Early mobilization of mechanically ventilated patients: A 1-day point-prevalence study in Germany. Crit Care Med. 2014; 42(5):1178-86. [DOI:10.1097/CCM.0000000000000149] [PMID]
15.Gordon M. Manual of nursing diagnosis. Massachussetts: Jones & Bartlett Publishers; 2014. [Link]
16.Hunter A, Johnson L, Coustasse A. Reduction of intensive care unit length of stay: The case of early mobilization. Health Care Manag (Frederick). 2014; 33(2):128-35. [DOI:10.1097/HCM.0000000000000006] [PMID]
17.Fontela PC, Forgiarini LA Jr, Friedman G. Clinical attitudes and perceived barriers to early mobilization of critically ill patients in adult intensive care units. Rev Bras Ter Intensiva. 2018; 30(2):187-94. [DOI:10.5935/0103-507X.20180037] [PMID]
18.Jolley SE, Regan-Baggs J, Dickson RP, Hough CL. Medical intensive care unit clinician attitudes and perceived barriers towards early mobilization of critically ill patients: A cross-sectional survey study. BMC Anesthesiol. 2014; 14(84):1-9. [DOI:10.1186/1471-2253-14-84] [PMID]
19.Shinde MB, Pawar S, Potdar NJ. Barriers for early mobilization of patients in critical care unit. 2020; 29(2):2925-7. [Link]
20.Hodgson CL, Capell E, Tipping CJ. Early mobilization of patients in intensive care: Organization, communication and safety factors that influence translation into clinical practice. In: Vincent JL, editor. Annual update in intensive care and emergency medicine. Cham: Springer; 2018. [DOI:10.1007/978-3-319-73670-9_46]
21.Zhu YP, Xia LX, Li GH. Management of early mobilization in intensive care units: A multicenter cross-sectional study. Front Nurs. 2018; 5(4):291-9. [DOI:10.1515/fon-2018-0043]
22.Klooster E, dos Reis Miranda D, Spronk P. Awareness of success factors and barriers to early mobilisation of ICU patients. Neth J Crit Care. 2017; 25(6):227–30. [Link]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
