نشریه پرستاری ایران

مقدمه 
یکی از مسائل عمده جمعیتی در کشورهای جهان مسئله سالمندی جمعیت و پیامدهای ناشی از آن است. آمارها بیانگر آغاز شدن روند سالمندی در کشور ایران است، به طوری که در فواصل بین سال‌های 1385 تا 1405 به میانه سنی جمعیت 10 سال افزوده خواهد شد [1]. تعداد سالمندان ایران از کمتر از 2/1 میلیون نفر در سال 1335 با بیش از 6 برابر شدن در سال 1395 به بالای 4/7 میلیون نفر رسیده است [2]. بنابراین بیشتر از هر زمان دیگری ضروری است که دولت‌ها و سیاست‌گذاران توجه ویژه‌ای در جهت حمایت و مراقبت در حوزه بهداشتی و اجتماعی به افراد سالمند داشته باشند [3]. 
از سویی، یکی از بزرگ‌ترین چالش‌هایی که در قرن بیست‌ویکم سیستم‌های بهداشتی در سراسر جهان با آن مواجه هستند، افزایش بار ناشی از بیماری‌های مزمن است [4]. بیماری‌های مزمن کلیوی مشکل بهداشتی مهمی است که با پیامد بهداشتی ضعیف و هزینه‌های بهداشتی بالا مشخص شده و میزان شیوع آن در سالمندان بیشتر است. طی دو دهه گذشته تعداد سالمندان مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی در بیشتر کشورها افزایش یافته است. همچنین در سال‌های گذشته بروز نارسایی کلیه وابسته به دیالیز به طور پیوسته در افراد سالمند افزایش یافته است [5]. درمان با همودیالیز سبب طول عمر فرد و افزایش امید به زندگی در بیمار می‌شود، اما معمولاً این روش درمانی بیمار را با عوارض زیادی رو‌به‌رو می‌کند. با وجود نقش حیاتی همودیالیز در حفظ حیات بیماران مبتلا به مرحله انتهایی کلیه End Stage Renal Disease (ESRD)، این روش قادر نیست تمامی مشکلات ناشی از اختلال در کارکرد کلیه را برای آن‌ها جبران کند. به طوری که موجب بروز عوارضی در این بیماران می‌شود [6]. 
اختلالات خواب یکی از عوارض مرحله انتهایی بیماری کلیوی است [7] که سبب اختلال در فعالیت زندگی روزانه آنان می‌شود. بیماران تحت همودیالیز از کیفیت خواب مناسبی برخوردار نیستند [8]. میزان شیوع اختلالات خواب در بیماران تحت همودیالیز در جهان بین 50 تا 80 درصد است و این میزان در ایران 70 تا 80 درصد گزارش شده است [9]. نتایج مطالعه الدر و همکاران بیان می‌کنند بیماران تحت همودیالیز که داروهای خواب‌آور استفاده می‌کنند کیفیت خواب مطلوبی نداشته‌اند که نشان می‌دهد بیماران با وجود مصرف داروهای خواب‌آور همچنان اختلال خواب دارند [10]. از سوی دیگر، مشکلات خواب جزء شایع‌ترین مشکلاتی است که در سالمندان تجربه می‌شود و یافته‌ها حاکی از شیوع بالای کیفیت نامناسب خواب در بین سالمندان است [13 ،12 ،11]. 
برای درمان اختلال خواب که از مشکلات شایع در افراد تحت دیالیز به شمار می‌رود ، راهبردهای گوناگون دارویی و غیر‌دارویی وجود دارد. از آنجایی که بیشتر متابولیت‌های دارویی باید از طریق کلیه دفع شوند، استفاده از این روش‌ها احتمال عوارض جانبی و مسمومیت با داروها را افزایش می‌دهد [14]. با توجه به تعدد داروهای مصرفی در این بیماران، ارائه روش‌های درمان غیردارویی برای این بیماران ضرورت می‌یابد. امروزه تأکید زیادی بر روش‌های غیردارویی شده است [15]. چیما و همکارانش گزارش کردند که تمرینات ورزشی در بیماران نارسایی مزمن کلیه سبب بهبود عملکرد در بسیاری از دستگاه‌های حیاتی بدن می‌شوند [16]. 
یکی از ساده‌ترین و کم‌هزینه‌ترین روش‌ها در درمان مشکلات جسمانی و حفظ کارکردهای شناختی سالمندان انجام فعالیت بدنی است [17]. فعالیت‌های ورزشی در افراد سالم باعث بهبود کیفیت خواب می‌شود [7]. فراهم کردن انگیزه ورزش در این بیماران، به‌ویژه اگر برنامه ورزشی در روزهای غیردیالیز باشد با مشکلات زیادی همراه است. از این رو پژوهشگران به‌تازگی تلاش زیادی برای افزایش پذیرش انجام ورزش حین دیالیز انجام داده‌اند [18]. از سویی، ورزش منظم و متناسب با توانایی سالمندان می‌تواند عملکرد مطلوب آن‌ها را حفظ کند [19]. در ایران، تنها دو مطالعه مداخله‌ای در مورد تأثیر ورزش بر کیفیت خواب در بیماران تحت همودیالیز یافت شد [20 ،18]. ولی به طور اختصاصی در جمعیت سالمندان تحت همودیالیز پژوهشی انجام نگرفته است. بنابراین پژوهش حاضر با هدف تعیین تأثیر فعالیت‌های ورزشی هنگام دیالیز بر کیفیت خواب سالمندان تحت همودیالیز انجام گرفت.
روش بررسی
پژوهش مقدماتی حاضر از نوع تحقیق تجربی است. جامعه موردمطالعه سالمندان دارای پرمیکت Permicat تحت همودیالیز مراجعه‌کننده به مرکز خیریه غیاثی شهر تهران در سال 1398-1399 هستند. این مرکز 200 بیمار تحت پوشش دارد که از این بیماران 40 بیمار سالمند فعال بالای 60 سال هستند که 30 نفر از آنان دارای معیار ورود به پژوهش بودند که به صورت تصادفی ساده و به روش قرعه‌کشی (نوشتن نام آنان بر روی کاغذ) به دو گروه آزمایش و کنترل (هر گروه 15 نفر) تخصیص یافتند. معیارهای ورود به پژوهش شامل داشتن سن بیشتر از 60 سـال، توانایی پاسخ‌دهی به سؤالات پرسشگر از لحاظ توانایی صحبت کردن، توانایی جسمی شرکت در فعالیت ورزشی به تشخیص پزشک، دارا بودن سلامت شناختی (سنجش با استفاده از ابزار آزمون کوتاه شناختی، در صورتی که نمره آزمون از 7 بالاتر بود)، گذشتن 6 ماه از سابقه دیالیز، انجام حداقل دو مرتبه دیالیز در هفته، نداشتن سابقه جراحی طی 3 ماه گذشته، ثابت بودن فشار خون جهت شرکت در مطالعه (بر حسب شرایط هر سالمند)، و دارا بودن پرمیکت جهت دسترسی به عروق (آزاد بودن دست‌ها برای انجام ورزش) بود. معیارهای خروج شامل غیبت بیش از 2 جلسه از تمرینات ورزشی، عدم تمایل به ادامه شرکت در پژوهش و وضعیت جسمی نامناسب حین تمرینات ورزشی (تغییرات فشار خون، دیس پنه، کاهش سطح هوشیاری، سرگیجه) بود. 
جهت شروع پژوهش هدف پژوهش برای سالمندان منتخب تشریح شد که با تمایل آن‌ها جهت شرکت در پژوهش، رضایت‌نامه آگاهانه کتبی از آن‌ها دریافت شد. در ابتدا با استفاده از آزمون کوتاه شناختی سلامت شناختی سالمندان بررسی شد که تمامی آن‌ها دارای سلامت شناختی بودند. در گروه آزمایش یک نفر به علت بستری شدن و دو نفر هم به علت انتقال به مرکز دیالیز دیگر، از مطاله خارج شدند (تصویر شماره 1).




ابزارهای پژوهش شامل فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی، آزمون کوتاه شناختی و پرسش‌نامه کیفیت خواب بود.
آزمون کوتاه شناختی ‌AMT‌ (Abbreviated Mental Test): این آزمون را  هادکینسون در سال 1972 برای غربالگری اختلالات شناختی مثل دمانس و دلیریوم در سالمندان طراحی کرد. این ابزار شامل 10 سؤال کوتاه و ساده برای سنجش جهت‌یابی، تمرکز و توجه، حافظه کوتاه‌مدت و بلند‌مدت سالمندان است که هر سؤال آن 1 امتیاز دارد و جمع نمرات حاصل از آن 10 می‌شود. نقطه برش تفکیک وضعیت شناختی سالمندان امتیاز 7 از 10 است که جهت شناخت مشکلات شناختی به صورت وضعیت بهنجار از نابهنجار تفکیک می‌شود. این ابزار توسط فروغان و همکاران در ایران به فارسی ترجمه شده است که اعتبارسنجی و پایایی درونی نسخه فارسی آن با ضریب آلفای کرونباخ 76/0 قابل قبول بوده است [21].
پرسش‌نامه کیفیت خواب پیترزبورگ Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI): درسال 1989 توسط بایسه و همکاران طراحی شد و دارای 9 سؤال است که سؤال 5 خود شامل 10 سؤال فرعی است. بنابراین کل پرسش‌نامه دارای 18 سؤال است. این پرسش‌ها در 7 جزء طبقـه‌بنـدی مـی‌شـود: جزء اول کیفیت خواب ذهنی است کـه بـا یـک پرسش (سؤال شماره 9) مشخص می‌شود. جزء دوم تـأخیر در به خواب رفتن است که نمره آن بـا دو سـؤال، یعنـی میـانگین نمره سؤال 2 و نمره قسمت الف سؤال 5 مشخص می‌شود. جزء سوم مدت‌‍زمان خواب است که با یک پرسش (سؤال شماره 4) مشخص می‌شود. جزء چهارم کارایی و مـؤثر بـودن خواب بیمار است. نمره آن با تقسیم کل سـاعات خـواب بـر کـل ساعاتی که بیمار در بستر قـرار می‌گیـرد، ضـربدر 100 محاسـبه می‌شود. جزء پنجم اختلالات خواب است و با محاسبه میانگین نمرات جزئیات سؤال 5 به دست می‌آیـد. جـزء شـشم مصرف داروهای خـواب‌آور اسـت کـه بـا سؤال 6 مشخص می‌شـود. جـزء هفـتم عملکـرد نامناسب در طول روز است که با دو سؤال، یعنی میانگین نمـرات سؤالات 7 و 8 مشخص می‌شود. امتیاز هر سؤال بـین صفر تا 3 و امتیاز هر جزء نیـز حـداکثر 3 اسـت. مجمـوع میـانگین نمرات این 7 جزء، نمره کل ابزار را تشکیل می‌دهد کـه دامنـه آن از صفر تا 21 است. هرچه نمره به‌دست‌آمده بیشتر باشد، کیفیت خواب پایین‌تر است. نمره بیشتر از 6 بـر کیفیـت خـواب نـامطلوب دلالت می‌کند.  بایسه و همکاران انسجام درونی پرسش‌نامه را با استفاده از آلفای کرونباخ 83/0 به دست آوردند. روایـی و پایایی این پرسش‌نامه در ایران نیز توسط فرحی‌مقدم و همکاران تأیید شده است. به طوری که در پژوهش انجام‌یافته ضریب آلفای کرونباخ ایـن پرسش‌نامه 78/0 تا 82/0 به دست آمد [22].
جهت انجام مداخله در گروه، واحدهای مورد‌پژوهش پروتکل فعالیت ورزشی طراحی‌شده توسط متخصص فیزیولوژیست ورزش را با کمک محقق و تحت نظر کارشناس فیزیوتراپی مرکز به مدت 8 هفته و 3 بار در هفته [8] در طول دیالیز انجام دادند. در گروه کنترل روند طبیعی دیالیز انجام شد. تمرینات ورزشی با توجه به سالمند بودن نمونه‌ها در تخت و حین دیالیز انجام شد. در این مرکز سالن دیالیز آقایان و خانم‌ها مجزا از هم است. در هفته اول با توجه به اینکه تمرینات سبک بود و امکان گرم کردن و سرد کردن به مفهوم واقعی وجود نداشت، زمان فعالیت ورزشی در هفته اول 30 دقیقه، هفته دوم 35 دقیقه، هفته سوم 40 دقیقه، هفته چهارم 45 دقیقه و هفته پنجم تا هشتم 50 دقیقه در نظر گرفته شد. نیمی از زمان ورزش به فعالیت ورزشی هوازی با دوچرخه کوچک Minibike با دست و پا اختصاص یافت و بقیه زمان به طور مساوی به فعالیت‌های ورزشی مقاومتی دیگر اختصاص داده شد. 
در جلسه اول شیوه انجام پژوهش، قوانین شرکت در جلسات، تأثیر فعالیت ورزشی بر بدن و نحوه انجام ورزش (‌نوع ورزش‌ها) ارائه شد (جدول شماره 1). در ابتدای هر جلسه ورزشی در گروه آزمایش علائم حیاتی بررسی شد و با اجازه پزشک بخش، بیمار به صورت تکی در تمرینات ورزشی شرکت کرد. گرچه هم‌زمان چند نفر در تخت خود ورزش را انجام می‌دادند، ولی هر فرد به صورت فردی بر اساس شرایط خود و یا ساعت شروع همودیالیز ورزش را انجام می‌داد و ورزش به صورت گروهی انجام نمی‌گرفت. . فعالیت ورزشی 30 دقیقه پس از شروع دیالیز و ثابت شدن وضعیت بیمار شروع می‌شد. در گروه کنترل به‌جز مداخلات معمول مداخله‌ای انجام نگرفت، ولی به آن‌ها اطمینان داده شد، درصورت مؤثر بودن نتیجه پژوهش در گروه آزمایش، جلسات تمرینات ورزشی برای آن‌ها نیز برگزار خواهد شد که به علت شیوع کووید ـ 19 تنها به نمونه‌هایی که داوطلب بودند ارائه شد.




تمامی ابزارهای پژوهش باپرسش از سالمند در دو زمان، قبل از شروع پژوهش و در هفته هشتم پژوهش،تکمیل شد. به علت هم‌زمانی شیوع همه‌گیری کووید ـ 19 با شروع مداخله، کنترل درجه حرارت و درصد اشباع اکسیژن خون بیماران به وسیله دستگاه پالس اکسی متری جزء پروتکل بیمارستان بود که بدین ترتیب بیماران مشکوک جهت انجام مراحل تست کووید ـ 19 ارجاع داده می‌شدند. البته هیچ‌یک از نمونه‌ها در مدت مداخله در هر دو گروه، به بیماری کووید ـ 19 مبتلا نشدند.
پژوهش حاضر مصوب کمیته اخلاق دانشگاه شاهد با کد اخلاق IR.SHAHED.REC.1398.109 است. جهــت رعایت اخلاق پژوهش، قبل از انجام پژوهش مجوزهای لازم دریافت شد و نمونه‌های پژوهش با تمایل خود وارد پژوهش شدند و رضایت نامه کتبی را آگاهانه امضا کردند و به آن‌ها اطمینان داده شد که اطلاعات پرسش‌نامه آن‌ها محرمانه باقی می‌ماند.
برای تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها از نسخه 16 نرم‌افزار SPSS استفاده شد. از آمار توصیفی جهت توصیف متغیرهای زمینه‌ای و کیفیت خواب و از چولگی و کشیدگی جهت تعیین نرمال بودن داده‌ها استفاده شد. سپس از آزمون‌های آمار استنباطی پارامتریک تی زوجی (مقایسه درون‌گروهی) و کوواریانس تک‌متغیره (مقایسه برون‌گروهی) استفاده شد. جهت تعیین اختلاف متغیرهای زمینه‌ای بین دو گروه آزمایش و کنترل از آزمون‌های کای‌اسکوئر و دقیق فیشراستفاده شد. P کمتر از 05/0 به عنوان سطح معنی‌داری در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
 بر اساس نتایج مطالعه، چولگی و کشیدگی برای متغیرهای سن و کیفیت خواب به ترتیب در بازه مجاز 3 و 3-، و 5 و 5- قرار داشت. بنابراین شرط لازم برای نرمال بودن توزیع داده‌ها وجود داشت و برای این متغیرها از آمارهای پارامتریک استفاده شد.یافته‌های پژوهش نشان داد میانگین سن نمونه‌های پژوهش در گروه آزمایش 80/2±25/65 و در گروه کنترل 5/5±93/68 بود که دو گروه از نظر سنی با هم اختلاف معناداری داشتند و همگن نبودند (023/0=P). همچنین، ارتباط معنی‌داری بین سن و کیفیت خواب وجود نداشت (520/0=P) بنابراین متغیر سن مخدوشگر محسوب نشد. بیشترسالمندان در هر دو گروه آزمایش و کنترل مرد بودند. تمامی سالمندان (100درصد) در هر دو گروه متأهل بودند و با همسران خود زندگی می‌کردند. در گروه آزمایش 50 درصد بی‌سواد و 50 درصد تحصیلات راهنمایی داشته و در گروه کنترل بیشتر شرکت‌کننده‌ها تحصیلات راهنمایی داشتند. از نظر وضعیت اشتغال در هر دو گروه آزمایش و کنترل بیشتر آن‌ها بازنشسته بوده و 3/83 درصد در گروه آزمایش دارای وضعیت اقتصادی ضعیف و 7/66 درصد در گروه کنترل در سطح متوسط بودند که سیستم حمایتی در هر دو گروه بازنشستگی بود. از نظر طول مدت دیالیز 6 نفر در هر دو گروه یک تا سه سال سابقه دیالیز داشتند که تعداد جلسات بیشتر آن‌ها نیز سه بار در هفته بود که از این نظر نیز گروه‌ها همگن بودند (جدول شماره 2). 




همان‌گونه که در جدول شماره 3 نشان داده شده با مقایسه کیفیت خواب بین قبل از مداخله و بعد از مداخله در گروه آزمایش، مشخص شد که بعد از انجام ورزش کیفیت خواب به صورت معنی‌داری بهبود یافته است (0001/P<0). ولی مقایسه میانگین کیفیت خواب بین قبل از انجام پژوهش و هفته هشتم (بعد از مداخله) در گروه کنترل به لحاظ آماری کاهش معنی‌دار شد که به معنای بدتر شدن کیفیت خواب در این گروه است (001/0=P). در گروه آزمایش حیطه‌های کیفیت ذهنی خواب (0001/0>P)، مدت‌زمان به خواب رفتن (0001/0>P) و اختلال به خواب رفتن (001/0=P) بهبود معنی‌داری داشتند. ولی بقیه حیطه‌های کیفیت خواب تغییر معنی‌داری نداشت. در گروه کنترل حیطه‌های تأخیر در به خواب رفتن، مدت‌زمان خواب، اختلال به خواب رفتن و مصرف داروی خواب‌آور، افزایش معنی‌داری داشت (0001/0>P).




همچنین میانگین نمره کیفیت خواب بین دو گروه آزمایش و کنترل قبل از انجام پژوهش به لحاظ آماری معنی‌دار بود (035/0=P) و گروه کنترل کیفیت خواب بهتری داشتند. با در نظر گرفتن کیفیت خواب قبل از مداخله به عنوان مخدوشگر، میانگین نمره کیفیت خواب بین دو گروه در بعد از مداخله با ضریب اثر 723/0 به لحاظ آماری معنی‌دار شد (0001/P<0) و کیفیت خواب در گروه آزمایش بهتر از گروه کنترل شد. قبل از انجام پژوهش اختلاف حیطه‌های کیفیت ذهنی خواب (0001/P<0)، تأخیر در به خواب رفتن (003/0=P) و اختلال خواب (04/0=P) بین دو گروه به لحاظ آماری معنی‌دار بود. بعد از انجام پژوهش، مقایسه میانگین نمره‌های بین دو گروه با در نظر گرفتن نمره‌های قبل از انجام مداخله به عنوان مخدوشگر، نشان داد که حیطه‌های مصرف داروی خواب‌آور (0001/P<0)، کیفیت خواب ذهنی (0001/P<0)، مدت‌زمان خواب رفتن (0001/P<0)، تأخیر در به خواب رفتن (008/0=P) و اختلال خواب (0001/P<0) در گروه آزمایش بهبود معنی‌داری داشت، ولی کارایی خواب (648/0=P) و اختلال عملکرد روزانه معنی‌دار نبود (228/0=P) (جدول شماره 3). 
بحث و نتیجه‌گیری
با مقایسه کیفیت خواب بین دو گروه آزمایش و کنترل، مشخص شد اجرای برنامه ورزشی تأثیر معناداری بر بهبود کیفیت خواب در سالمندان تحت همودیالیز دارد. نتایج حاصل از این پژوهش بیانگر نتایج معنادار در بهبود کلی کیفیت خواب سالمندان گروه آزمایش بعد از انجام مداخله ورزشی در مقایسه با گروه کنترل بود. در حالی که در گروه کنترل کاهش کیفیت خواب مشاهده شد. زر و همکاران با بررسی تأثیر مداخلات ورزشی بر سالمندان فعال در شیراز نشان دادند مداخلات ورزشی در بهبود کیفیت خواب سالمندان گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل تأثیر معنی‌دار داشته است [23] که با نتایج پژوهش حاضر هم‌خوانی دارد. مداخلات ورزشی علاوه بر بهبود در کیفیت خواب بر متغیرهای دیگری نظیر التهاب سیستمیک بدن تأثیر‌گذار است. به طوری که در پژوهشی که توسط صارمی و همکاران در شهر تهران در مورد بیماران تحت همودیالیز انجام گرفت، علاوه بر بهبود التهاب سیستمیک بدن، نتیجه معناداری نیز در بهبود کیفیت خواب تحت مداخله ورزشی مشاهده شد [18]. در انجام مداخلات ورزشی برای بررسی بهبود کیفیت خواب، نوعی دیگری از مداخلات مربوط به تمرینات تمرکز نظیر هاتایوگا در مورد بیماران تحت همودیالیز توسط باباحاجی و همکاران در شهر تهران انجام شد که نتایج نشان‌دهنده اختلاف معنادار در بهبود کیفیت خواب بیماران گروه آزمایش تحت مداخله در مقایسه با گروه کنترل بود [8]. 
مطالعاتی نیز در همین راستا در جهت بررسی تأثیر تمرینات ورزشی بر کیفیت خواب بیماران تحت همودیالیز خارج از کشور نیز انجام گرفته است. پژوهشی توسط چو و همکاران در کشور کره جنوبی در مورد بیماران تحت همودیالیز در سه گروه با متدهای ورزشی متفاوت انجام شد، بهبود معناداری در هر سه گروه را نشان داد [24]. همچنین لئوپولیدو و همکاران در کشور برزیل تأثیر تمرینات پیلاتیس را بر بیماران با مشکلات حرکتی بررسی کرده و نشان دادند افزایش معناداری در بهبود کیفیت خواب این بیماران ایجاد شده است [25]. یکی از مشکلات بیماران تحت همودیالیز کیفیت خواب پایین است و حال اگر این بیماران در دوره سالمندی قرار داشته باشند، مشکلات آن‌ها بیشتر خواهد شد، زیرا طبیعت سالمندی، خود سبب اختلال خواب می‌شود و در کنار سالمندی وجود بیماری مزمن کلیوی، مصرف داروهای متعدد و مؤثر بر کیفیت خواب و همچنین روند همودیالیز نیز بر کیفیت خواب مؤثر است. در این بین زمان انجام همودیالیز ممکن است با ساعت استراحت بیمار سالمند تداخل داشته باشد. همچنین، شرایط حین همودیالیز سبب ایجاد خواب کوتاه در حین همودیالیز می‌شود که اختلال خواب را در بیماران دوچندان می‌کند. بنابراین باید تمهیداتی در سبک زندگی بیمار سالمند و همچنین حین انجام همودیالیز درنظر گرفت تا سبب ارتقای کیفیت زندگی آن‌ها شده و به دنبال آن کیفیت خواب نیز ارتقا یابد. در این راستا مداخلات ورزشی حین انجام همودیالیز می‌تواند از ایجاد خواب کوتاه در سالمند جلوگیری کرده و از سویی، بدن وی را آماده خواب راحت در شب کند. بنابراین انجام مداخلات ورزشی حین همودیالیز و همچنین تشویق بیمارسالمند به انجام آن در خانه توصیه می‌شود. شروع مداخله با شروع همه‌گیری بیماری ویروسی کووید ـ 19 هم‌زمان بود. گرچه در ابتدای شروع مداخله به نظر می‌آمد که شرایط همه‌گیری می‌تواند در نتایج پژوهش تأثیرگذار باشد، ولی تأثیری در همکاری سالمندان بیمار و نتایج پژوهش نداشت. حتی سالمندان بیمار با هدف ارتقای سیستم ایمنی با انجام ورزش، همکاری بیشتری نیز داشتند.
از محدودیت‌های پژوهش می‌توان به دشواری پرسش از سالمندان جهت تکمیل ابزارهای پژوهش اشاره کرد که در برخی موارد برای کسب اطلاعات زمان زیادی صرف می‌شد. از سویی  یکی از شرایط ورود به پژوهش داشتن پرمیکت بود که سبب کاهش تعداد نمونه‌ها شد. کم‌بودن تعداد نمونه‌های پژوهش به علت کم بودن تعداد بیماران سالمند مرکز حاضر، از دیگر  محدودیت‌ها بود که پیشنهاد می‌شود پژوهش‌های بعدی با تعداد نمونه بیشتر انجام شود. محدودیت دیگر شروع پاندمی کووید ـ 19 بود که از اواسط پژوهش آغاز شد. چون شرایط ضدعفونی کردن بخش و استفاده از ماسک برای همه وجود داشت، مشکلی در اجرای مداخله ایجاد نکرد و فقط ضدعفونی وسایل ورزشی توسط پژوهشکر زمان‌بر بود.
با توجه به نتایج به‌دست‌آمده در این پژوهش، این‌گونه می‌توان  استدلال کرد که احتمالاً یکی از دلایل که می‌تواند باعث شود مداخله ورزشی بر بهبود کیفیت خواب اثر‌گذار باشد، برنامه‌ریزی انجام این مداخلات به صورت گروهی است که سبب ایجاد انگیزه در سالمندان برای انجام آن است. از دیگر دلایل می‌توان به طراحی دقیق پروتکل ورزشی اشاره کرد که در این پژوهش کاملاً با آستانه تحمل سالمندان مطابقت داشت. چرا که اگر مدت‌زمان تمرینات ورزشی طولانی‌مدت باشد و یا اینکه از آستانه تحمل آنان خارج باشد، مطمئنا در طول پژوهش با ریزش نمونه رو‌به‌رو خواهیم بود. سالمندان، به‌خصوص آنانی که دارای بیماری مزمن و فرسایشی هستند، حضورشان در اجتماع کمتر و کمتر شده و درنهایت به‌خاطر شرایط خاص بیماری به انزوا کشیده می‌شوند. متأسفانه با توجه به سرعت بسیاری که در سالمند شدن جامعه ما در مقایسه با دیگر کشورها وجود دارد و همچنین افزایش شیوع بیماری‌های مزمن در سالمندان، امکانات و تسهیلاتی که جواب‌گوی این قشر از جامعه باشد، کافی نیست و سبب منزوی شدن سالمندان می‌شود. بنابراین، در نظر گرفتن مداخلاتی مانند تمرینات ورزشی که آن‌ها را فعال کند، می‌تواند در ارتقای کیفیت خواب آن‌ها مؤثر باشد. پیشنهاد می‌شود تأثیر تمرینات ورزشی بر روی کیفیت زندگی سالمندان تحت همودیالیز نیز بررسی شود. 
یکی از نتایج مهم این مطالعه زمینه‌سازی برای حضور مستمر پرستاران مراقبت سالمندی در فضاهای اجتماعی سالمندان برای آموزش تکنیک‌ها و فعالیت‌های شادی‌آوری، همچون ورزش و نظارت مستمر بر انجام آن توسط سالمندان، حتی سالمندان مبتلا به بیماری‌های مزمن است. چنین فرهنگی برای ارائه مراقبت‌های پرستاری جامعه‌نگر مستلزم همکاری بین‌بخشی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی، دانشکده‌های پرستاری و مراکز ارائه خدمات درمانی، بهداشتی و یا رفاهی به سالمندان است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر مصوب کمیته اخلاق دانشگاه شاهد با کد IR.SHAHED.REC.1398.109 است. پیش از انجام پژوهش، مجوزهای لازم اخذ شد و توضیحات لازم در مورد اهداف و روند اجرای کار به آزمودنی‌ها ارائه شد و آزمودنی‌ها با تمایل خود وارد پژوهش شدند و رضایت‌نامه کتبی را آگاهانه امضا کردند. همچنین به آن‌ها اطمینان داده شد هر زمان تمایل داشتند می‌توانند از مطالعه خارج شوند و کلیه اطلاعات آن‌ها محرمانه باقی خواهد ماند.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد پرستاری سالمندی آقای منصور علی محمدی است و بخشی از هزینه‌های آن توسط دانشگاه شاهد تأمین شده است.
مشارکت نویسندگان
این مطالعه، برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد در رشته پرستاری مراقبت سالمندی منصور علی‌محمدی در دانشگاه شاهد است. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
پژوهشگران از معاونت پژوهشی دانشگاه شاهد، مسئولین بیمارستان شهید غیاثی و پرسنل بخش دیالیز و تمامی بیماران شرکت‌کننده در تحقیق تقدیر وتشکر می‌کنند. از سرکار خانم شیما حقانی نیز برای ارائه مشاوره آماری تشکر می‌شود.

 

1. Mohammadi E, Allahyari T, Darvishpoor Kakhaki A, Saraei H. [Determining psychometric properties of Iranian active aging measurement instrument (Persian)]. Salmand. 2018; 12(4):414-29. [DOI:10.21859/sija.12.4.414]
2. Bladi Mosavi S. Iran’s elderly statues [Internet]. 2020 [Updated 2020 April]. Available from: https://www.amar.org.ir/Portals/0/News/1396/salmandan.pdf.
3. Safarkhanlu H, Rezaei Ghahroudi Z. [Developments in the elderly population in Iran and the world (Persian)]. Statistics. 2017; 5(3):8-16. http://amar.srtc.ac.ir/article-1-298-fa.html
4. Asadi F, Moghaddasi H, Rabiei R, Malekzadeh S. [Study on the status of information system for dialysis patients in the Country (Persian)]. Hakim Health Sys Res. 2017; 20(2):93-8. https://iranjournals.nlai.ir/bitstream/handle/123456789/636516/62D948E4585F5290AD5AE5E12746BF93.pdf?sequence=-1&isAllowed=y
5. Ilali E, Peyrovi H, Sadaf R, Akbari Kamrani A, Sepahbodi F. [Challenges of undergoing dialysis with emphasis on aging syndrome in the elderly (Persian)]. Salmand. 2017; 11(4):566-71. [DOI:10.21859/sija-1104566]
6. Vatandoost S, Mohammadi H, Nouri B, Mohammadi A, Zamani P. [Relationship between dialysis adequacy and sleep quality in hemodialysis patients (Persian)].  Nurs Midwifery J. 2018; 16(1):30-7. http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-3419-en.html
7. Hadadian F, Jalalvandi F, Ghobadi A, Taimazy F, Panahifar S. [Effect of progressive muscle relaxation technique on quality sleep in hemodialysis patients In Kermanshah, 2011 (Persian)]. J Clin Res Paramed Sci. 2015; 4(2):120-7. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=497634
8. Babahaji M, Tayebi A, Ebadi A, Askari S, Ebrahimi S, Sharafi S. [Effect of Hathayoga exercise on sleep quality of hemodialysis patients(Persian)]. Iran J Nurs Res. 2014; 9(3):1-9. http://ijnr.ir/article-1-1403-fa.html
9. Soleimani M, Asgari M, Imani A, Tammadon M. [The effect of cool temperature dialysate on sleep quality in hemodialysis patients (Persian)]. J Adv Med Biomed Res. 2017; 25(111):128-38. http://zums.ac.ir/journal/article-1-4490-en.html
10. Elder SJ, Pisoni RL, Akizawa T, Fissell R, Andreucci VE, Fukuhara S, et al. Sleep quality predicts quality of life and mortality risk in haemodialysis patients: Results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2008; 23(3):998-1004. [DOI:10.1093/ndt/gfm630] [PMID]
11. Bahrami M, Dehdashti A, Karami M. [A survey on sleep quality in elderly people living in a nursing home in damghan city in 2017. J Rafsanjan Univ Med Sci. 2017; 16 (6) :581-90. http://journal.rums.ac.ir/browse.php?a_id=3779&sid=1&slc_lang=en
12. Do Valle CR, Valle E, Valle L, Fior CA. Quality of life and sleep disorders in elderly. Sleep Med. 2013; 14(Supplement 1): e291. [DOI:10.1016/j.sleep.2013.11.714]
13. Fontana CJ, Pittiglio LI. Sleep deprivation among critical care patients. Crit Care Nurs Q. 2010; 33(1):75-81. [DOI:10.1097/CNQ.0b013e3181c8e030] [PMID]
14. Basiri Moghaddam M, Mohamadpour A, Mottaghi MR, Jahani Maghani F. [Impact of isometric and isotonic movements during hemodialysis on dialysis adequacy (Persia)]. Horizon Med Sci. 2016; 22(1):35-41. [DOI:10.18869/acadpub.hms.22.1.35]
15. Mousavi M, Soleimani M, Akrami R, Tadayonfar M. [The effect of progressive muscle relaxation on the severity of restless leg syndrome in patients under treatment with hemodialysis (Persian)]. J Hayat. 2016; 22(3):279-90. http://hayat.tums.ac.ir/article-1-1562-en.html
16. Cheema BS, Smith BC, Singh MA. A rationale for intradialytic exercise training as standard clinical practice in ESRD. Am J Kidney Dis. 2005; 45(5):912-6. [DOI:10.1053/j.ajkd.2005.01.030] [PMID]
17. Mokhtari M, Nezakatalhosseini M, Esfarjani F. The effect of 12-week pilates exercise on depression and balance associated with falling in elderly. Procedia-Soc Behav Sci. 2013; 70:1714-23. [DOI:10.1016/j.sbspro.2013.01.246]
18. Shavandi N, Saremi A, Bahrami A, Shegerfi L. [The effect of resistance training during hemodialysis on sleep quality and systemic inflammation in hemodialysis patients (Persian)]. Metabol Exerc Biannual J. 2011; 1(2):117-27. https://jme.guilan.ac.ir/article_671.html?lang=en
19. Rahgozar S, Pakravan G, GHaedi K. [Cellular adhensions and signaling pathways in platelets (Persian)]. Sci J Iran Blood Transfus Organ. 2011; 8(1):60-73. http://bloodjournal.ir/article-1-458-fa.html
20. Yaghobi M. [Effect of isotonic and isometric exercise box on muscular cramping pain during hemodialysis (Persian)]. Sci J Kurdistan Univ Med Sci. 2007; 12(2):53-60. http://sjku.muk.ac.ir/article-1-29-en.html
21. Williamson A, Hoggart B. Pain: A review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005; 14(7):798-804. [DOI:10.1111/j.1365-2702.2005.01121.x] [PMID]
22. Mansouri A, Mokhayeri Y, Mohammadi Farrokhran E, Tavakkol Z, Fotouhi A. [Sleep quality of students living in dormitories in Tehran University of Medical Sciences (TUMS) in 2011 (Persian)]. Iran J Epidemiol. 2012; 8(2):71-82. http://irje.tums.ac.ir/article-1-12-en.html
23. Zar A, Ahmadi F, Ahmadi M, Alavai S. [Evaluate the effectiveness of physical activity on sleep quality in Shiraz’s elderly men (Persian)]. J Geriatr Nurs.2017; 3(3):37-45. http://jgn.medilam.ac.ir/article-1-207-en.html
24. Cho JH, Lee JY, Lee S, Park H, Choi SW, Kim JC. Effect of intradialytic exercise on daily physical activity and sleep quality in maintenance hemodialysis patients. Int Urol Nephrol. 2018; 50(4): 745-54. [DOI:10.1007/s11255-018-1796-y] [PMID]
25. Leopoldino AA, Avelar NC, Passos GB Jr, Santana NÁ Jr, Teixeira VP Jr, de Lima VP, et al. Effect of pilates on sleep quality and quality of life of sedentary population. J Bodyw Mov Ther. 2013; 17(1):5-10. [DOI:10.1016/j.jbmt.2012.10.001] [PMID]